Enfermedades dérmicas inflamatorias: del tipo celular del infiltrado al diagnóstico

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 107-125 del libro.

Pensar por tipo celular

Las enfermedades dérmicas se centran en la dermis; si hay cambios epidérmicos, no dominan el cuadro. El libro propone clasificar las dermatosis inflamatorias dérmicas por el tipo celular predominante y usar la morfología como pista: se puede reconocer con seguridad una erupción granulomatosa y, aun así, no separar un granuloma anular de una sarcoidosis cutánea sin estudio histológico. La pregunta final ante una placa infiltrada es: ¿qué estirpe celular representa?

• Linfocítico: placas dérmicas eritematosas.
• Granulomatoso: placas rojo-parduzcas o anaranjadas, a veces en «jalea de manzana» (apple jelly) a la diascopia.
• Neutrofílico: placas eritematosas, edematosas o seudovesiculosas y úlceras; puede haber patergia.

Infiltrados linfocíticos: las «L»

La regla mnemotécnica son las Ls: Lupus, Leukemia/Lymphoma, polymorphous Light eruption, benign Lymphocytic infiltrate, pseudoLymphoma, Lyme, Lues; es decir, lupus, leucemia/linfoma, erupción polimorfa lumínica, infiltrado linfocítico benigno de Jessner, seudolinfoma, enfermedad de Lyme y sífilis.

• Erupción polimorfa lumínica (EPL): pápulas o placas (más que vesículas o lesiones tipo eritema multiforme; cada paciente tiene una sola morfología) a las horas de la exposición a UVA o UVB, que duran unos días. Frente a lupus, protoporfiria eritropoyética, eritema multiforme y urticaria solar: serología negativa, no dolorosa, sin interfase y no fugaz. Histología: palidez de la dermis papilar e infiltrado linfocitario perivascular superficial y profundo. ANA, Ro y La positivos en el 10-40 %. Formas afines: hidroa vacciniforme, prúrigo actínico y acné estival o «de Mallorca» (pápulas faciales monomorfas por UVA, sin comedones).
• Infiltrado linfocítico de Jessner: pápulas o placas a menudo anulares en cabeza, cuello y parte alta de la espalda, sin cambios secundarios; se solapa con el lupus túmido.
• Seudolinfoma: idiopático o por fármacos, picaduras o infecciones (Lyme). Frente al linfoma, respeta la arquitectura, es policlonal, de células mixtas y «pesado arriba» (top heavy); el linfoma destruye estructuras, es monoclonal y «pesado abajo».

Granulomas: sarcoidosis, granuloma anular y afines

Sarcoidosis. Afecta sobre todo al pulmón; un tercio de los pacientes tiene lesiones cutáneas. Histología: granulomas no caseificantes «desnudos». Estudio orientado a órganos: radiografía de tórax y pruebas funcionales respiratorias, exploración oftalmológica, hemograma, bioquímica, orina y valoración cardiaca (la afectación cardiaca, presente en el 20 %, puede causar bloqueo completo). La ECA no es diagnóstica. La presencia de material birrefringente no excluye sarcoidosis. Variantes que conviene reconocer:

• Síndrome de Löfgren: adenopatías hiliares, eritema nudoso y artritis (también uveítis y fiebre). Para no confundirlo con el síndrome de Löffler (eosinofilia pulmonar por Ascaris y Strongyloides), el libro propone «Grrr…sarcoid… Löfgrrrrren’s».
• Lupus pernio: zonas frías (nariz, orejas, mejillas); se asocia a sarcoidosis pulmonar crónica (~75 %) y de vía respiratoria alta y a lesiones quísticas en falanges distales; puede ser refractario.
• Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea): parótida, uveítis, fiebre y parálisis de pares craneales, habitualmente el facial.
• Otras: nódulos subcutáneos (Darier-Roussy), forma angiolupoide (simula rosácea), infiltración de cicatrices y tatuajes, e ictiosiforme (clásicamente en la región pretibial).

Granuloma anular. Dos tercios de los pacientes tienen menos de 30 años; predomina en manos, pies y piernas. Histología: granuloma en empalizada alrededor de mucina y colágeno degenerado. La forma diseminada tiene una asociación discutida con hiperlipemia y diabetes. El granuloma anular elastolítico de células gigantes (granuloma actínico) carece de alteración del colágeno y de mucina, y su pertenencia al grupo es controvertida.

Inflamación granulomatosa intersticial. Se solapan la dermatitis granulomatosa intersticial (por IECA, antagonistas del calcio u otros fármacos tras años de uso, con resolución lenta al retirarlos; o asociada a artritis reumatoide y lupus), el granuloma anular intersticial y la dermatitis granulomatosa y neutrofílica en empalizada (lupus o artritis reumatoide).

Necrobiosis lipoídica. Placas atróficas, sobre todo en la región pretibial, de borde violáceo o pardo-rojizo y centro amarillento con telangiectasias, que pueden ulcerarse. Histología en «pastel de capas»: granulomas en empalizada horizontales alrededor de colágeno degenerado, con biopsia «cuadrada». La presenta el 0,3 % de los diabéticos; ~60 % de los pacientes son diabéticos y ~15 % están hiperglucémicos al diagnóstico.

Otros granulomas que no hay que olvidar

• Lepra: polo lepromatoso (inmunidad celular baja, lesiones numerosas y simétricas, daño neural tardío, respuesta Th2) frente a polo tuberculoide (inmunidad celular alta, menos de 5 lesiones anestésicas, Th1), con formas borderline intermedias.
• Tuberculosis cutánea: exógena (verrucosa, orificial), por contigüidad (escrofuloderma), hematógena (lupus vulgar) y tubercúlides.
• Granuloma de cuerpo extraño: la causa más frecuente es el quiste roto; también suturas, silicona, sílice o tatuajes.
• Síndrome de Melkersson-Rosenthal: lengua fisurada, edema labial (inferior más que superior) y parálisis facial, con granulomas no caseificantes.
• Enfermedad de Crohn metastásica: placas eritematosas en genitales o nalgas; en niños, la presentación clásica es el edema o eritema de labios mayores o escrotal, que puede simular maltrato infantil.
• Síndrome de Blau: autosómico dominante, con artritis granulomatosa y uveítis.

Histiocitosis

El libro las presenta como infiltrados de histiocitos más inflamatorios que neoplásicos, sin clonalidad demostrada (véase Actualización a 2026), aunque potencialmente graves.

Histiocitosis de células de Langerhans (HCL). En piel puede parecer una dermatitis seborreica hemorrágica o múltiples xantogranulomas. Histiocitos de núcleo reniforme en dermis papilar, gránulos de Birbeck («raquetas de tenis») en microscopía electrónica; S100+ (sensible, poco específico), CD1a+ y langerina (CD207)+. Es más preciso hablar de focalidad y sistemas que de epónimos:

Histiocitosis no Langerhans. Trastornos macrofágicos sin gránulos de Birbeck: CD68+, factor XIIIa+, CD1a− y S100− salvo en la enfermedad de Rosai-Dorfman.

• Xantogranuloma juvenil: la histiocitosis más frecuente, en cabeza y cuello; células de Touton (inespecíficas y ausentes en lesiones precoces). Asociación con neurofibromatosis tipo 1 y leucemia mielomonocítica juvenil. Si son múltiples, exploración oftalmológica (hipema, glaucoma).
• Reticulohistiocitosis multicéntrica: pápulas periungueales «en cuenta de coral», artritis mutilante y neoplasia asociada en el 28 %; histiocitos con citoplasma «en vidrio esmerilado».
• Xantoma diseminado: cientos de xantomas en normolipémicos.
• Rosai-Dorfman: adenopatías cervicales masivas indoloras, habitualmente benignas y autolimitadas; emperipolesis, S100+, CD1a−.
• Xantogranuloma necrobiótico: pápulas o placas amarillas periorbitarias; paraproteinemia en más del 80 % (sobre todo IgG kappa).
• Erdheim-Chester: infiltración sistémica grave; en piel, raras lesiones tipo xantoma o xantelasma.

Dermatosis neutrofílicas

Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda). Pápulas y placas edematosas «jugosas», seudovesiculosas pero firmes, en cabeza, cuello y miembros superiores. Criterios mayores: comienzo brusco y histología compatible (infiltrado neutrofílico dérmico difuso con palidez papilar). Menores: infección o neoplasia asociada, fiebre o síntomas generales, leucocitosis y respuesta a la prednisona. Se asocia sobre todo a leucemia mieloide aguda y enfermedad inflamatoria intestinal; los fármacos (tretinoína, G-CSF, GM-CSF, minociclina, cotrimoxazol, furosemida) suponen menos del 5 %. La dermatosis neutrofílica del dorso de las manos sería una forma localizada.

Pioderma gangrenoso. Úlcera que no cura, con borde socavado violáceo o gris metálico, que cicatriza de forma cribiforme; puede aparecer alrededor de estomas. Tipos: ulceroso (el más frecuente), ampolloso, pustuloso y vegetante. Tríada de asociaciones: enfermedad inflamatoria intestinal, conectivopatías (sobre todo artritis reumatoide) y neoplasias hematológicas; el ampolloso se relaciona con mielodisplasia, el pustuloso con enfermedad inflamatoria intestinal activa y el vegetante apenas tiene asociaciones. Variantes sindrómicas: pioestomatitis vegetante (úlceras «en rastro de caracol», más en colitis ulcerosa) y los síndromes PAPA (artritis piógena, pioderma, acné) y PAPASH (añade hidradenitis supurativa). Véase Actualización a 2026 para los criterios diagnósticos actuales.

• Enfermedad de Behçet: aftas orales recurrentes como criterio mayor; aftas genitales, lesiones oculares (uveítis posterior, hipopión), cutáneas (tipo eritema nudoso o foliculares) y patergia como menores. HLA-B51.
• Eritema elevatum diutinum: pápulas y nódulos violáceos o amarillentos en superficies extensoras; asociado a estreptococo, VIH y gammapatía IgA; fibrosis «en capas de cebolla».
• Granuloma facial: infiltrado mixto con zona de Grenz; ni tiene granulomas ni es exclusivo de la cara. El libro propone dapsona.
• Otras: hidradenitis ecrina neutrofílica (quimioterapia, sobre todo citarabina) e hidradenitis palmoplantar idiopática infantil tras ejercicio intenso.

Eosinófilos, mastocitos y células plasmáticas

• Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells): simula celulitis; «figuras en llama» inespecíficas.
• Fascitis eosinofílica (Shulman): induración leñosa rápida de extremidades con eosinofilia y «signo del surco», a menudo tras ejercicio intenso.
• Síndrome eosinofilia-mialgia: por L-triptófano; emparentado con el síndrome del aceite tóxico de 1981 en España.
• Mastocitosis: signo de Darier; respeta cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. Estudio inicial con hemograma y triptasa, que puede elevarse en la forma sistémica. Tratamiento clásico: antihistamínicos, cromoglicato, adrenalina en crisis y evitar desencadenantes (PROMS: polimixina B, contrastes radiológicos, opiáceos, relajantes musculares y salicilatos/AINE); el imatinib puede no servir con la mutación D816V (véase Actualización a 2026). El mastocitoma infantil suele involucionar; en el adulto, la urticaria pigmentosa (véase Actualización a 2026) suele progresar a enfermedad sistémica. La leucemia de mastocitos tiene una supervivencia media inferior a 6 meses.
• Balanitis de Zoon: placas rojas húmedas en glande no circuncidado, a veces «en espejo» con el prepucio; biopsia para excluir liquen plano erosivo y carcinoma epidermoide. Abundantes células plasmáticas. La circuncisión es curativa.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Histiocitosis. El libro las considera sin clonalidad. La clasificación revisada de la Histiocyte Society (2016) las ordena en cinco grupos según histología, fenotipo y alteraciones moleculares^[1], y la HCL se considera hoy una neoplasia mieloide: BRAF V600E en el 57 % de las lesiones y mutaciones de la vía MAPK en más del 85 %^[2].
• Erdheim-Chester. La FDA aprobó en 2017 el vemurafenib para adultos con enfermedad de Erdheim-Chester y mutación BRAF V600; la fuente la define como neoplasia clonal de progenitores mieloides^[3]. Solo consta la aprobación de la FDA.
• Mastocitosis cutánea. El consenso europeo-americano de 2016 subdivide las lesiones maculopapulares (antigua urticaria pigmentosa) en una variante monomorfa, típica del adulto, y otra polimorfa, típica del niño y que puede resolverse hacia la pubertad; además, propone retirar la telangiectasia macular eruptiva perstans de la clasificación y suprimir el adjetivo «solitario» del mastocitoma^[4].
• Mastocitosis sistémica. Frente al imatinib que cita el libro, la EMA autorizó en 2017 la midostaurina para la mastocitosis sistémica agresiva, la asociada a neoplasia hematológica y la leucemia de mastocitos^[5], y el avapritinib, con autorización condicional en la UE desde 2020, tiene hoy entre sus indicaciones la mastocitosis sistémica avanzada (tras al menos un tratamiento sistémico) y la indolente con síntomas moderados o graves mal controlados con tratamiento sintomático^[6].
• Síndrome VEXAS. Descrito en 2020: mutaciones somáticas de UBA1 (cromosoma X) en varones que desarrollan en la edad adulta tardía un cuadro inflamatorio con fiebre, citopenias, vacuolas en precursores mieloides, inflamación neutrofílica cutánea, condritis y vasculitis; la mayoría cumplía criterios de un síndrome inflamatorio (síndrome de Sweet, policondritis recidivante, poliarteritis nudosa o arteritis de células gigantes) o de una hemopatía (síndrome mielodisplásico o mieloma múltiple)^[7].
• Pioderma gangrenoso. Deja de ser solo de exclusión: el consenso Delphi de 2018 propone un criterio mayor (biopsia del borde con infiltrado neutrofílico) y 8 menores, con 4 menores para una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 90 %^[8]; la puntuación PARACELSUS (10 o más puntos) ayuda a separarlo de la úlcera venosa^[9].
• Behçet. El apremilast está autorizado por la EMA para las úlceras orales de la enfermedad de Behçet en adultos candidatos a tratamiento sistémico^[10].
• Sarcoidosis cutánea. En un ensayo abierto de 10 pacientes, el tofacitinib mejoró la piel en todos (respuesta completa en 6) y también la afectación interna^[11]. Es evidencia preliminar y uso fuera de ficha técnica.

Fuentes de la actualización

1. Emile JF, Abla O, Fraitag S, et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood. 2016;127(22):2672-81. doi:10.1182/blood-2016-01-690636
2. Allen CE, Merad M, McClain KL. Langerhans-cell histiocytosis. N Engl J Med. 2018;379(9):856-868. doi:10.1056/NEJMra1607548
3. Oneal PA, Kwitkowski V, Luo L, et al. FDA approval summary: vemurafenib for the treatment of patients with Erdheim-Chester disease with the BRAF V600 mutation. Oncologist. 2018;23(12):1520-1524. doi:10.1634/theoncologist.2018-0295
4. Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; AAAAI; EAACI. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(1):35-45. doi:10.1016/j.jaci.2015.08.034
5. Agencia Europea de Medicamentos. Rydapt (midostaurina): EPAR. ema.europa.eu
6. Agencia Europea de Medicamentos. Ayvakyt (avapritinib): EPAR. ema.europa.eu
7. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-2638. doi:10.1056/NEJMoa2026834
8. Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al. Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: a Delphi consensus of international experts. JAMA Dermatol. 2018;154(4):461-466. doi:10.1001/jamadermatol.2017.5980
9. Jockenhöfer F, Wollina U, Salva KA, et al. The PARACELSUS score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol. 2019;180(3):615-620. doi:10.1111/bjd.16401
10. Agencia Europea de Medicamentos. Otezla (apremilast): EPAR. ema.europa.eu
11. Damsky W, Wang A, Kim DJ, et al. Inhibition of type 1 immunity with tofacitinib is associated with marked improvement in longstanding sarcoidosis. Nat Commun. 2022;13(1):3140. doi:10.1038/s41467-022-30615-x

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 107-125. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.