Enfermedades por depósito y paniculitis: del patrón clínico-histológico al diagnóstico

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 126-150 del libro.

Depósitos dérmicos: la regla MACULE y la amiloidosis

El libro agrupa las enfermedades por depósito con la regla MACULE: mucina, amiloide, calcio, urato, lípidos y material exógeno o «extra» (implantes, pigmentos y material de tipo hialino). Los depósitos de calcio y de urato pueden ser duros como una piedra a la palpación.

El amiloide no es una sola proteína: lo define una estructura en lámina β plegada (7–10 nm), con proteínas y causas heterogéneas. Histológicamente el depósito es sutil, «de algodón de azúcar».

• Tinciones: rojo Congo (birrefringencia verde manzana), tioflavina T (la que mejor tiñe el amiloide derivado de queratina) y cristal violeta, entre otras.
• AA frente a AL: tras incubar con permanganato potásico, el AA pierde la afinidad por el rojo Congo y la birrefringencia; el AL no. Regla: AL = always loves Congo red («el AL siempre quiere al rojo Congo»).

Calcio, hueso y urato

La tinción de von Kossa demuestra el calcio. La clave de la calcinosis cutis es el mecanismo:

• Distrófica (una enfermedad previa daña el tejido y permite que calcifique): conectivopatías —la más típica, la dermatomiositis juvenil, con calcinosis en el 30–70 % de los pacientes, incluida la calcinosis universal; y el CREST, en manos, miembros superiores y zonas de traumatismo—; genodermatosis como el pseudoxantoma elástico; paniculitis lobulillares (necrosis grasa pancreática, lupus profundo); infecciones, pilomatricoma y traumatismos.
• Metastásica (calcio o fósforo elevados): insuficiencia renal crónica, síndrome leche-álcali, hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo, neoplasias, sarcoidosis y calcinosis tumoral familiar.
• Idiopática (nódulos escrotales, nódulo calcificado subepidérmico, calcinosis miliar del síndrome de Down) y yatrógena (calcio o fosfato intravenosos).

Calcifilaxis (arteriolopatía urémica calcificante). Casi siempre en insuficiencia renal crónica, aunque hay casos no urémicos. Típicamente con producto calcio × fósforo > 70 mg²/dl² (normal, entre 30 y 40), fosfatasa alcalina elevada e hiperparatiroidismo, aunque puede faltar todo ello. Produce calcificación vascular progresiva y necrosis isquémica muy dolorosa (diferencial de la púrpura retiforme); se ha asociado a depósito tisular de hierro, aluminio y, en algunos casos, gadolinio. El libro propone normalizar el calcio-fósforo (diálisis, quelantes del fósforo, paratiroidectomía) y tiosulfato sódico intravenoso o incluso intralesional (véase Actualización a 2026). La mortalidad se debe sobre todo a infección y sepsis.

Osteoma cutis: adquirido (miliar, p. ej. tras acné) o hereditario, como la osteodistrofia hereditaria de Albright (mutaciones de GNAS).

Gota: cristales de urato en aguja con birrefringencia negativa (los de pirofosfato cálcico de la pseudogota son romboidales y positivos); tofos muy duros, diferencial con calcinosis, nódulo reumatoide y xantoma.

Mucinosis

La mucina dérmica (sobre todo ácido hialurónico, además de condroitín sulfato y dermatán sulfato) se ve como material azulado entre los haces de colágeno o como espacios vacíos; se tiñe con azul alcián, hierro coloidal y azul de toluidina.

• Escleromixedema (liquen mixedematoso, término que la mayoría reserva para las formas localizadas): pápulas y nódulos pequeños, firmes y céreos, y surcos glabelares (entra en el diferencial de la facies leonina). La forma sistémica suele asociarse a gammapatía monoclonal IgG-λ, cuyo nivel no se correlaciona con la gravedad; menos del 10 % progresa a mieloma. Descartar siempre enfermedad tiroidea. Histología: fibromucinosis dérmica. El libro cita quimioterapia y trasplante autólogo de progenitores (véase Actualización a 2026).
• Escleredema de Buschke: tres tipos: posestreptocócico (predominio en mujeres, se resuelve en meses), asociado a gammapatía monoclonal (sobre todo IgG, persistente) y diabético (predominio en varones, persistente, puede tener afectación sistémica y no mejora al controlar la diabetes).
• Mixedema pretibial (Graves): nódulos y placas céreas e induradas en piel de naranja; tratar el hipertiroidismo no lo mejora.
• Otras: mucinosis eritematosa reticular (placas fotoagravadas en el centro del tórax o la espalda de mujeres, quizá relacionada con el lupus túmido); mucinosis folicular (primaria benigna en niños; secundaria en adultos, con posible micosis fungoide foliculotropa); mixomas múltiples en el complejo de Carney.

Lípidos, pigmentos, material hialino y porfirias

Xantomas (histiocitos espumosos):

• Eruptivos: superficies extensoras de brazos, manos y nalgas; hipertrigliceridemia o su subida brusca (hiperlipemias tipos 1, 4 y 5); fenómeno de Koebner.
• Tuberosos y tendinosos: tipos 2 y 3 (el tipo III es la «enfermedad de la beta ancha»); los tendinosos, en Aquiles o tendones extensores, casi siempre con dislipemia de base.
• Planos en normolipémicos: pensar en mieloma, Castleman o leucemia mieloide crónica (IgG monoclonal que se une a LDL). Los palmares (xanthoma striatum palmare) orientan al tipo III; los interdigitales, al tipo II.
• Xantoma diseminado: histiocitosis no langerhansiana normolipémica con diabetes insípida y xantomas cutáneos y mucosos.

Pigmentos: ocronosis exógena (hidroquinona, fenol, antipalúdicos) y alcaptonuria (orina que oscurece al reposar o alcalinizar, cartílago auricular azulado); argiria (gris azulada, depósito periecrino); amiodarona (gris pizarra fotodistribuida). La minociclina tiene tres tipos: 1, azul-negro en cicatrices o zonas inflamadas (hierro); 2, gris azulado en piel sana de piernas (melanina y hierro); 3, marrón difuso en zonas fotoexpuestas (melanina, sin hierro). En tatuajes, el rojo (mercurio/cinabrio) es el más sensibilizante por contacto y el amarillo (cadmio), el más fotosensibilizante; hay que pensar también en sarcoidosis.

Material hialino (regla LACE: lipoid proteinosis, amyloidosis, colloid milium, EPP): proteinosis lipoidea (ECM1, autosómica recesiva; voz o llanto ronco, pápulas «en collar de perlas» en el borde palpebral, calcificaciones intracraneales bilaterales «en hoz» o «en judía» en los lóbulos temporales en la radiografía), amiloidosis, coloide miliar (pápulas amarillas translúcidas en piel con fotodaño) y protoporfiria eritropoyética.

Porfirias, abordaje práctico: ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas → uro- y coproporfirinas en orina (porfiria cutánea tarda); si son negativas, revisar fármacos (pseudoporfiria por AINE —sobre todo naproxeno—, furosemida, antibióticos o insuficiencia renal crónica); las porfirinas fecales separan la porfiria cutánea tarda (negativas) de la variegata o la coproporfiria hereditaria (positivas). Quemazón inmediata con eritema al sol → protoporfirina eritrocitaria (protoporfiria eritropoyética: «no pee in EPP», no hay porfirinas en orina; riesgo de colestasis y fallo hepático). La variegata combina clínica cutánea y neuropsiquiátrica, con crisis desencadenadas por BEGS for alcohol: barbitúricos, estrógenos, griseofulvina, sulfamidas y alcohol.

Paniculitis septales

La paniculitis se palpa «adherida», difícil de abarcar con los dedos; rara vez es puramente septal o lobulillar y el diagnóstico es histológico. Imagen del libro: la septal es como cereales en un tazón, con los lobulillos poco alterados.

• Eritema nudoso: la paniculitis más frecuente con diferencia; cara anterior de las piernas, no se ulcera. Causas: idiopática, estreptococo (primera causa infecciosa), fármacos (anticonceptivos orales, antibióticos), tuberculosis, Yersinia, micosis profundas, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal y sarcoidosis (Löfgren). Histología: granulomas radiales de Miescher.
• Con vasculitis: poliarteritis nudosa (arterias; puede ulcerarse) y tromboflebitis superficial (venas): enfermedad de Mondor tras cirugía mamaria o axilar, tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau, carcinoma de páncreas) y linfangitis esclerosante no venérea del pene (benigna, tras actividad sexual intensa).

Paniculitis lobulillares y otras

Imagen del libro: la lobulillar es como aceite sobre un caldo, con lobulillos deformados.

• Otras lobulillares: por frío (en mejillas o mentón de niños, «del polo»), ecuestre, sarcoidosis (no confundir sus granulomas desnudos con los folículos linfoides del lupus profundo), calcifilaxis, oxalosis, fenómeno de Lucio y eritema nudoso leproso.
• Neonatos y niños (hendiduras aciculares en adipocitos, ausentes en la paniculitis por frío): esclerema neonatal (prematuros graves, inicio rápido, poca inflamación); necrosis grasa del recién nacido (a término, primeras 2–3 semanas, más inflamatoria; vigilar hipercalcemia durante 6 meses; traumatismo obstétrico, cocaína o antagonistas del calcio maternos); paniculitis postesteroidea tras retirada rápida de corticoides.
• Toda paniculitis lobulillar neutrofílica debe cultivarse (micosis profundas, tuberculosis, micobacterias atípicas).

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Nomenclatura del amiloide. El libro clasifica por formas clínicas. La Sociedad Internacional de Amiloidosis (ISA) mantiene en 2024 los principios de nomenclatura por proteína fibrilar y reconoce 42 proteínas amiloides humanas, 19 asociadas a depósito sistémico y 4 que pueden ser localizadas o sistémicas; en AA y ATTR el depósito suele ser de proteína nativa, y se describe amiloide yatrógeno en el punto de inyección de un péptido, raramente con depósito sistémico.^[1]
• Amiloidosis AL sistémica. El libro no trata su tratamiento. En el ensayo ANDROMEDA, añadir daratumumab subcutáneo a bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona elevó la respuesta hematológica completa (53,3 % frente a 18,1 %) en AL de nuevo diagnóstico.^[2] En la UE, Darzalex está autorizado (Comisión Europea, a propuesta de la EMA) en esa combinación para adultos con amiloidosis AL sistémica de nuevo diagnóstico.^[3]
• Calcifilaxis. El libro cita el tiosulfato sódico como tratamiento. El ensayo de fase 3 CALCIPHYX, que permitía tiosulfato sódico como tratamiento de base según la práctica de cada centro,^[4] no mostró diferencias frente a placebo con hexasodio fitato (SNF472) en curación de heridas ni dolor a las 12 semanas, aunque hubo menos hospitalizaciones y muertes relacionadas en el grupo activo.^[5]
• Escleromixedema. Frente a la quimioterapia y el trasplante autólogo del libro, una revisión sistemática sitúa las inmunoglobulinas intravenosas como el tratamiento de primera línea más empleado, con talidomida y corticoides sistémicos en segunda línea y el trasplante reservado a casos graves o refractarios; la mayoría precisa mantenimiento.^[6] Una revisión de 2024 señala que no hay tratamientos aprobados ni basados en pruebas y, por consenso de expertos, sitúa las inmunoglobulinas intravenosas a dosis altas como tratamiento de elección, seguidas de corticoides sistémicos y después lenalidomida o talidomida.^[7]
• Linfoma T paniculítico subcutáneo. El libro lo presenta como agresivo y asociado al VEB. Series recientes lo describen como linfoma T citotóxico de comportamiento indolente, con frecuente asociación a autoinmunidad y confusión histológica con el lupus profundo,^[8] y un metanálisis vincula las mutaciones germinales de HAVCR2 y el sexo masculino con mayor riesgo de síndrome hemofagocítico.^[9]
• Protoporfiria eritropoyética. El libro no recoge tratamiento. Afamelanotida (Scenesse) está autorizada en la UE desde el 22 de diciembre de 2014 (Comisión Europea, a propuesta de la EMA; en circunstancias excepcionales) para prevenir la fototoxicidad en adultos con protoporfiria eritropoyética.^[10]

Fuentes de la actualización

1. Buxbaum JN, Eisenberg DS, Fändrich M, et al. Amyloid nomenclature 2024: update, novel proteins, and recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) Nomenclature Committee. Amyloid. 2024;31(4):249-256. doi:10.1080/13506129.2024.2405948
2. Kastritis E, et al. Daratumumab-based treatment for immunoglobulin light-chain amyloidosis. N Engl J Med. 2021;385(1):46-58. doi:10.1056/NEJMoa2028631
3. Agencia Europea de Medicamentos. Darzalex (daratumumab): EPAR. ema.europa.eu
4. Sinha S, Gould LJ, Nigwekar SU, et al. The CALCIPHYX study: a randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 3 clinical trial of SNF472 for the treatment of calciphylaxis. Clin Kidney J. 2021;15(1):136-144. doi:10.1093/ckj/sfab117
5. Sinha S, Nigwekar SU, Brandenburg V, et al. Hexasodium fytate for the treatment of calciphylaxis: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled trial with an open-label extension. EClinicalMedicine. 2024;75:102784. doi:10.1016/j.eclinm.2024.102784
6. Haber R, Bachour J, El Gemayel M. Scleromyxedema treatment: a systematic review and update. Int J Dermatol. 2020;59(10):1191-1201. doi:10.1111/ijd.14888
7. Sunderkötter C, Bruns T, Pfeiffer C. Skleromyxödem. Dermatologie (Heidelb). 2024;75(3):225-231. doi:10.1007/s00105-024-05303-0
8. Machan S, Rodríguez M, Manso R, et al. Different mutational profiles of subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma and lupus panniculitis: an additional case series. Actas Dermosifiliogr. 2025;116(3):210-217. doi:10.1016/j.ad.2024.06.006
9. Moonla C, Polprasert C, Komvilaisak P, et al. Germline HAVCR2 mutations and their relation to the clinical spectrum of subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma and hemophagocytic lymphohistiocytosis: results from a multicenter study and meta-analysis. Haematologica. 2023;108(10):2743-2752. doi:10.3324/haematol.2022.282419
10. Agencia Europea de Medicamentos. Scenesse (afamelanotida): EPAR. ema.europa.eu

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 126-150. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.