Retinoides, antimicrobianos, tópicos e interacciones: lo esencial del vademécum dermatológico

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 4, pp. 463-478 del libro.

Retinoides: receptores y riesgos que hay que saber

Los retinoides actúan sobre dos familias de receptores nucleares, RAR y RXR, factores de transcripción activados por ligando que forman dímeros RAR/RXR y RXR/RXR; el RAR-γ es el receptor epidérmico predominante. La clave para el examen es el perfil de receptor de cada fármaco:

Efectos adversos de la isotretinoína: teratogenia, dislipemia (sobre todo hipertrigliceridemia), alteración hepática (sobre todo hipertransaminasemia), exceso de tejido de granulación, hiperostosis esquelética idiopática difusa y cierre prematuro de las epífisis (mejor cuando el paciente ha alcanzado la talla adulta). El libro considera dudosa y, en todo caso, menor la asociación con depresión o suicidio, y probablemente inexistente con la enfermedad inflamatoria intestinal. Ojo al pseudotumor cerebri sinérgico con tetraciclinas. La acitretina, además, suma hepatotoxicidad con el metotrexato; por el etretinato se reserva para mujeres sin posibilidad de embarazo. El libro usa las categorías de embarazo de la FDA (X para todos los retinoides sistémicos y el tazaroteno) (véase Actualización a 2026).

Antifúngicos

• Azoles: inhiben la 14-α-desmetilasa, necesaria para sintetizar ergosterol. El ketoconazol es el inhibidor más potente del CYP3A4 (posible hepatitis fulminante, ginecomastia, impotencia); el fluconazol es un inhibidor débil del 3A4 y también del 2C9.
• Terbinafina (alilamina): inhibe la escualeno epoxidasa. Disgeusia y alteraciones visuales reversibles, erupción tipo lupus cutáneo subagudo; precaución en enfermedad renal o hepática.
• Polienos (anfotericina B, nistatina): se unen a los esteroles de membrana y aumentan su permeabilidad; no sirven frente a dermatofitos. La nefrotoxicidad de la anfotericina es menor en las formulaciones lipídicas.
• Griseofulvina: se une a la tubulina (como podofilino, colchicina y vincristina) e induce el CYP3A4.
• Ciclopirox: quela cationes polivalentes e inhibe enzimas fúngicas dependientes de metales.
• Voriconazol: alteraciones visuales, fototoxicidad y aumento del riesgo de carcinoma epidermoide.

Antibacterianos y antivirales

El libro los ordena por diana. Para el ribosoma propone Buy AT 30, CELL at 50: subunidad 30S, aminoglucósidos y tetraciclinas (A, T); subunidad 50S, cloranfenicol, eritromicina (macrólidos), clindamicina y linezolid (C, E, L, L). Funciona en español porque los nombres apenas cambian.

• Tetraciclinas: primera línea en acné, rickettsiosis, enfermedad de Lyme, clamidia/linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, Vibrio vulnificus y M. marinum; segunda línea en sífilis. No antes de los 8 años (tinción dental). Fotosensibilizantes, sobre todo la doxiciclina (fotoonicólisis); la doxiciclina es segura en insuficiencia renal. La minociclina da más efectos adversos: pigmentación tipo 1 (azul-negra en zonas de acné o inflamación), tipo 2 (azul-grisácea en piel sana, cara anterior de piernas) y tipo 3 (marrón difusa en zonas fotoexpuestas), además de casos de poliarteritis nudosa, DRESS, lupus inducido y vasculitis ANCA positiva.
• Macrólidos: inhiben el CYP3A4, salvo la azitromicina. Eritromicina, primera línea en Bartonella y usada en PLEVA y pitiriasis rosada; azitromicina, primera línea en chancroide y opción en la papilomatosis confluente y reticulada.
• Otros: vancomicina (síndrome del hombre rojo, dermatosis IgA lineal); linezolid (trombocitopenia); trimetoprima-sulfametoxazol, bloqueo sinérgico de la síntesis de folato (las sulfamidas pueden empeorar las rickettsiosis).
• Antivirales: aciclovir, valaciclovir y famciclovir son análogos de guanosina que requieren fosforilación por la timidina cinasa viral (su déficit o mutación da resistencia); con valaciclovir hay riesgo de PTT/SHU en inmunodeprimidos. El foscarnet no necesita esa fosforilación y puede causar úlceras peneanas. El cidofovir se usa además en VPH y VHS tumoral.
• Antiparasitarios y otros: ivermectina (actúa sobre canales de cloro dependientes de glutamato de invertebrados; reacción de Mazzotti); isoniazida (lupus inducido, cuadro pelagroide, déficit de B₆); rifampicina (líquidos corporales anaranjados, el inductor más potente del CYP3A4, reduce la eficacia de los anticonceptivos orales). Lepra: clofazimina + dapsona + rifampicina.

Otros sistémicos

• Antihistamínicos: evitar hidroxicina en alérgicos a la etilendiamina (reactividad cruzada); la doxepina es antihistamínico potente y tricíclico. Entre los anti-H2, la cimetidina inhibe el CYP3A4 y se ha usado en verrugas (véase Actualización a 2026 sobre la ranitidina).
• Espironolactona: antiandrogénica; mamas dolorosas, alteraciones menstruales, polaquiuria; la monitorización del potasio probablemente es innecesaria en acné y no se ha asociado a cáncer de mama. Puede feminizar al feto varón.
• Anticonceptivos orales: contraindicados en embarazo, fumadoras mayores de 35 años, hipertensión, migraña (mayores de 35) y antecedente tromboembólico; la rifampicina reduce su eficacia.
• Apremilast (inhibidor de la PDE4): náuseas, pérdida de peso, precaución si hay antecedente de depresión.
• D-penicilamina: altera el entrecruzamiento de la elastina; puede causar pseudoxantoma elástico, elastosis perforante serpiginosa, cutis laxa adquirida y erupción tipo pénfigo foliáceo.
• Propranolol en hemangiomas infantiles: hipoglucemia, hipotensión, broncoespasmo, crecimiento de rebote y trastornos del sueño.
• Interferón α: tricomegalia y empeoramiento de la psoriasis. El tofacitinib figuraba aún como fármaco en ensayo (véase Actualización a 2026).

Tópicos

Una unidad punta de dedo equivale a 0,5 g; las pomadas son más potentes que las cremas del mismo principio y concentración. El libro usa la escala estadounidense de 7 clases (clase 1, superpotente: clobetasol; clase 7: hidrocortisona 1 %). Efectos de los corticoides: atrofia, telangiectasias, estrías, dermatitis perioral, cataratas y glaucoma en uso periocular.

• Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus): se unen a la proteína de unión a FK506 e impiden la desfosforilación de NFAT; advertencia de linfoma sin evidencia con la vía tópica; contraindicados en el síndrome de Netherton por mayor absorción.
• Imiquimod: agonista de TLR7, induce interferón α (condilomas, queratosis actínicas). Hidroquinona y ácido azelaico: inhiben la tirosinasa; la hidroquinona puede causar ocronosis exógena.
• Condilomas: podofilino (detiene la mitosis en metafase) y sinecatequinas (té verde). Eflornitina: inhibe la ornitina descarboxilasa (hirsutismo).
• Sulfadiacina argéntica: puede retrasar la cicatrización y se ha asociado a argiria y neutropenia.
• Rosácea: brimonidina (efecto rebote importante) e ivermectina tópica. Latanoprost: hiperpigmentación palpebral e iridiana. Queratosis actínicas: 5-fluorouracilo y mebutato de ingenol (véase Actualización a 2026).

Metabolismo e interacciones

Fase 1, «oxigenasas» (CYP, monooxigenasas con flavina, epóxido hidrolasas); fase 2, «transferasas» (sulfo-, glucuronil-, glutatión-S-, N-acetil- y metiltransferasas, incluida la TPMT). Perlas: el déficit de epóxido hidrolasa podría asociarse a DRESS; los acetiladores lentos, a lupus inducido (isoniazida, hidralacina, procainamida); el déficit de G6PD condiciona hemólisis con antipalúdicos, dapsona, sulfamidas, ácido acetilsalicílico, habas e infecciones; la TPMT debe determinarse antes de la azatioprina.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Retinoides y embarazo. El libro solo da los plazos de espera. En 2018 la EMA impuso a acitretina, alitretinoína e isotretinoína orales un programa de prevención de embarazos (pruebas antes, durante y después, anticoncepción eficaz y formulario de conocimiento del riesgo), contraindicó los retinoides tópicos en embarazo y en mujeres que planean gestar, y añadió a los orales una advertencia sobre posibles trastornos psiquiátricos^[1].
• Categorías de embarazo. Las letras A, B, C, D y X que usa el libro fueron suprimidas por la regla PLLR de la FDA, en vigor desde el 30 de junio de 2015, que las sustituye por apartados descriptivos de embarazo, lactancia y potencial reproductivo^[2]. En España, la referencia es la ficha técnica.
• Ranitidina. El libro la cita entre los anti-H2. La UE suspendió todos los medicamentos con ranitidina por la impureza NDMA (decisión de la Comisión Europea de noviembre de 2020)^[3].
• Fluoroquinolonas. Tras la revisión de la EMA de 2018 se restringió su uso por efectos adversos incapacitantes y duraderos (tendinitis y rotura tendinosa, neuropatía): no deben emplearse en infecciones no graves o autolimitadas, y en las infecciones bacterianas leves o moderadas solo si no pueden usarse los antibióticos habitualmente recomendados^[4].
• Mebutato de ingenol. Su autorización en la UE se retiró en febrero de 2020 y la EMA concluyó en abril de 2020 que sus riesgos superan sus beneficios: en un estudio de 3 años hubo cáncer cutáneo en la zona tratada en el 6,3 % frente al 2 % con imiquimod^[5][6].
• Nuevos tópicos. Inexistentes en el libro: ruxolitinib en crema, autorizado por la EMA en 2023 para vitíligo no segmentario con afectación facial (y, según el EPAR actual, dermatitis atópica moderada del adulto)^[7]; delgocitinib en crema, autorizado por la EMA en 2024 para eccema crónico de manos moderado-grave del adulto cuando los corticoides tópicos no son adecuados o suficientes^[8]; tapinarof al 1 %, agonista del receptor de hidrocarburos de arilo, aprobado por la FDA en 2022 para la psoriasis en placas del adulto (solo consta la FDA en la fuente consultada)^[9].
• Inhibidores de JAK orales. Donde el libro presentaba el tofacitinib en ensayos, hoy hay JAK orales autorizados en dermatología; por ejemplo, upadacitinib, con EPAR que incluye la dermatitis atópica moderada-grave a partir de los 12 años en candidatos a tratamiento sistémico^[10]. Consúltese la ficha técnica.

Fuentes de la actualización

1. European Medicines Agency. Retinoid-containing medicinal products (Article 31 referral). EMA; 2018. ema.europa.eu
2. U.S. Food and Drug Administration. Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule. FDA; 2014 (en vigor 2015). fda.gov
3. European Medicines Agency. Ranitidine-containing medicinal products (Article 31 referral). EMA; 2020. ema.europa.eu
4. European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products (Article 31 referral). EMA; 2018-2019. ema.europa.eu
5. European Medicines Agency. Picato (ingenol mebutate): EPAR, autorización retirada. EMA; 2020. ema.europa.eu
6. European Medicines Agency. Risks of Picato for actinic keratosis outweigh benefits. EMA; 2020. ema.europa.eu
7. European Medicines Agency. Opzelura (ruxolitinib): EPAR. EMA; 2023. ema.europa.eu
8. European Medicines Agency. Anzupgo (delgocitinib): EPAR. EMA; 2024. ema.europa.eu
9. U.S. Food and Drug Administration. VTAMA (tapinarof) cream 1%: prescribing information. FDA; 2022. accessdata.fda.gov
10. European Medicines Agency. Rinvoq (upadacitinib): EPAR. EMA; 2019. ema.europa.eu

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 463-478. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.