Procedimientos y cosmética en dermatología: toxinas, rellenos, peelings, láser y fototerapia

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 4, pp. 479-488 del libro.

Neurotoxinas

La onabotulinumtoxina A se une a SNAP-25, proteína del complejo SNARE que permite la fusión de las vesículas de acetilcolina en la unión neuromuscular; otros serotipos actúan sobre otras proteínas SNARE, como la sinaptobrevina (VAMP).

• Cronología: empieza a actuar a las 24-72 h, alcanza el efecto máximo a las 2 semanas y dura 3-5 meses.
• Usos (contexto estadounidense del libro): aprobada para arrugas glabelares moderadas o graves y patas de gallo (el resto de arrugas, fuera de ficha técnica) y para la hiperhidrosis axilar primaria; inicialmente para estrabismo, blefaroespasmo y distonía cervical, y más recientemente para la migraña.
• Equivalencias: abobotulinumtoxina A ~2,5-3:1 respecto a la onabotulinumtoxina A; incobotulinumtoxina A, 1:1.

La ceja tiene cuatro depresores (prócer, orbicular de los ojos, depresor de la ceja y corrugador) y un elevador, el frontal. Complicaciones:

• Ptosis palpebral, por difusión al elevador del párpado superior: inyectar al menos 1 cm por encima del reborde orbitario superior y evitar la zona lateral por encima de la ceja.
• Caída del labio, por afectación de los cigomáticos mayor y menor: precaución al tratar la porción lateral e inferior del orbicular de los ojos.

Materiales de relleno

• Semipermanentes: colágeno bovino; ácido hialurónico (obtenido por fermentación bacteriana de estreptococos); ácido poli-L-láctico, de mayor duración, que actúa estimulando la neocolagénesis; y microesferas de hidroxiapatita cálcica, también de mayor duración.
• Permanentes: microesferas de polimetilmetacrilato suspendidas en colágeno bovino.

Riesgo general: nódulos y granulomas. Zonas de peligro vascular:

• Glabela: necrosis glabelar y embolización retrógrada a la arteria oftálmica con ceguera, más probable al inyectar en el surco lagrimal (véase Actualización a 2026).
• Surcos nasogenianos: oclusión de la arteria angular.

Peelings químicos

• Ácido glicólico (alfa-hidroxiácido) y ácido tricloroacético (TCA): pueden llegar a dermis según la concentración y la localización anatómica. El glicólico debe retirarse con agua o neutralizarse con bicarbonato sódico; el TCA produce escarcha (frosting), no se neutraliza y el aclarado solo busca la comodidad del paciente.
• Ácido salicílico, el único beta-hidroxiácido: penetra en la unidad pilosebácea, pero en la piel solo alcanza el estrato córneo; útil en el acné.
• Solución de Jessner: ácido salicílico, ácido láctico y resorcina en etanol.
• Fenol: peeling profundo cuya absorción sistémica puede causar arritmias (exige monitorización electrocardiográfica continua) y fracaso renal agudo; casi no se usa.

Láser: principios físicos

Los tres cromóforos cutáneos son agua, hemoglobina y melanina, y la fototermólisis selectiva consiste en elegir una longitud de onda que absorba el cromóforo diana y no los que se quieren respetar.

• Espectro: por debajo de 400 nm, ultravioleta; 400-700 nm, visible; por encima de 700 nm, infrarrojo. UVB 280-320 nm, UVA-2 320-340 nm, UVA-1 340-400 nm.
• Absorción: la oxihemoglobina absorbe mejor a 500-600 nm (picos a 540 y 580 nm); la melanina, a 300-1000 nm, aunque para dirigirse al pigmento sin afectar a la hemoglobina se usan 600-800 nm; el agua, por encima de 1000 nm.
• Profundidad: aumenta con la longitud de onda (salvo por encima de 1300 nm, donde el agua del estrato córneo la limita), con el tamaño del haz (menos dispersión) y con la duración del pulso.
• Tiempo de relajación térmica: lo que tarda el cromóforo en enfriarse al 50 % de la temperatura alcanzada; depende del cuadrado de su diámetro. El pulso debe ser igual o más corto; si es más largo, el calor difunde y daña el tejido sano.
• Fluencia (energía por unidad de superficie y pulso, J/cm²) = irradiancia (potencia por unidad de superficie, W/cm²) × tiempo.
• Para el pigmento se usan láseres Q-switched, con pulsos de nanosegundos (frente a milisegundos), que destruyen el melanosoma.
• Depilación: la diana es la melanina; el paciente ideal tiene piel clara y pelo oscuro, y en pieles oscuras es difícil depilar sin hipopigmentar. Un láser más penetrante (mayor longitud de onda) actúa más sobre el pigmento dérmico que sobre el epidérmico; por ejemplo, Nd:YAG en fototipo IV. Se recomienda pulso largo, para que el calor pase del folículo a las células madre del bulge.
• Rejuvenecimiento ablativo: longitudes de onda largas, absorbidas por el agua. El modo fraccionado crea microcolumnas de daño entre piel sana y cura antes.

Complicaciones: la córnea absorbe como el agua (riesgo con Er:YAG y CO₂) y la retina como la melanina. Los tatuajes beis, rojos, blancos o marrón claro pueden oscurecerse paradójicamente al instante (gris-negro) por reducción del óxido férrico a ferroso. Con el láser de colorante pulsado, los pulsos cortos producen púrpura, que se reduce alargando el pulso.

Fototerapia

• UVB de banda estrecha (311 nm): sin fotosensibilizante. Reduce la síntesis de ADN, induce p53 y libera citocinas; en el linfoma cutáneo de células T quizá altere la función de las células de Langerhans. Indicaciones: psoriasis, linfoma cutáneo de células T, vitíligo y también dermatitis atópica, enfermedad injerto contra huésped, pitiriasis liquenoide y prurito. La dosis eritematosa mínima (DEM) es la menor que produce un eritema apenas perceptible; como este alcanza su máximo a las 24 h, la dosis puede aumentarse en cada sesión. La UVB es inferior a PUVA; la de banda estrecha casi la iguala.
• UVA-1 (340-400 nm): para enfermedades esclerosantes (morfea, fascitis eosinofílica, enfermedad injerto contra huésped crónica, liquen escleroso), con mayor penetración y, según se cree, menos carcinogénesis que PUVA. Quizá aumente la colagenasa y reduzca la síntesis de colágeno.
• PUVA (320-400 nm): los psoralenos son furocumarinas lineales vegetales; se usa sobre todo 8-metoxipsoraleno (8-MOP) vía oral o tópica; el 5-MOP es menos eficaz, con menos efectos adversos. El psoraleno se intercala en el ADN; un fotón UVA forma monoaductos 3,4 o 4′,5′ con las pirimidinas, y el 4′,5′ puede absorber un segundo fotón y crear un enlace cruzado entre cadenas. Efectos adversos: náuseas y vómitos (8-MOP), eritema con máximo a las 72-96 h, pigmentación, prurito, cataratas (protección ocular obligatoria) y fotocarcinogénesis a largo plazo.

Terapia fotodinámica y escleroterapia

La terapia fotodinámica requiere fotosensibilizante, luz activadora, célula diana y oxígeno tisular; actúa sobre todo mediante oxígeno singlete (¹O₂). La luz debe superar los 400 nm (para evitar la fotocarcinogénesis por UV) y no pasar de 800 nm; la protoporfirina IX tiene picos de absorción azul (417 nm) y rojo (630 nm).

• Fotosensibilizantes: ácido 5-aminolevulínico (ALA) y su éster metílico (aminolevulinato de metilo, MAL).
• Mecanismo: una protoporfiria eritropoyética iatrogénica y transitoria. El ALA, profármaco, se convierte en protoporfirina IX, sobre todo en células de recambio rápido, y la ruta se detiene ahí por falta de la enzima siguiente. El libro indica esperar una hora antes de iluminar (los protocolos europeos actuales con luz roja usan unas 3 h de oclusión; véase Actualización a 2026); la conversión puede comprobarse con luz de Wood.
• Indicaciones: queratosis actínicas y carcinoma basocelular superficial; también acné, fotoenvejecimiento y micosis fungoide u otros linfomas cutáneos de células T (indicaciones autorizadas: véase Actualización a 2026).

La escleroterapia trata telangiectasias y venas reticulares con tres familias de agentes: detergentes (tetradecilsulfato sódico), que alteran la membrana; osmóticos (solución hipertónica), que lesionan las células al desplazar agua; e irritantes químicos (glicerina), que destruyen la pared celular. El mayor riesgo de trombosis arterial corresponde a la inyección en la fosa poplítea.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Toxinas botulínicas. El libro solo recoge ona-, abo- e incobotulinumtoxina A. Desde entonces se han aprobado dos toxinas sin proteínas del complejo, daxibotulinumtoxina A y relabotulinumtoxina A, y presentaciones líquidas listas para usar (abobotulinumtoxina A como Alluzience y relabotulinumtoxina A)^[1]. La letibotulinumtoxina A mostró eficacia frente a placebo en arrugas glabelares en un metaanálisis de 3 ensayos (1272 pacientes)^[2]. Consulte en CIMA cuáles están autorizadas en España y para qué.
• Oclusión vascular por rellenos. El libro describe las zonas de riesgo, pero no el tratamiento. En la oclusión oftálmica por relleno, la hialuronidasa es la única intervención asociada de forma constante a mejores resultados, aunque la vía (extraorbitaria, peribulbar o retrobulbar) sigue en debate; hasta un 24 % de los casos tienen complicaciones neurológicas^[3]. En la oclusión por el relleno de policaprolactona Ellansé, que no es sustrato de la hialuronidasa, un consenso Delphi da prioridad al lavado con gran volumen de suero salino y deja la hialuronidasa como apoyo^[4].
• Láser de picosegundos. El libro solo menciona los Q-switched de nanosegundos. Según una revisión sistemática, el picosegundo es superior para los pigmentos azul, verde y amarillo, y ambos son eficaces en tatuajes negros^[5]; además se ha extendido a lesiones pigmentadas benignas, melasma, fotoenvejecimiento y cicatrices^[6].
• Terapia fotodinámica con luz de día. No figuraba en el libro. La guía del European Dermatology Forum de 2019 la considera muy extendida para las queratosis actínicas y prácticamente indolora, y emplea la luz roja tras unas 3 h de oclusión en el resto de indicaciones y en las queratosis actínicas cuando la luz de día no es factible^[7]. En España, la ficha de Metvix (MAL) incluye queratosis actínica fina o no hiperqueratósica y no pigmentada de cara y cuero cabelludo, carcinoma basocelular superficial o nodular cuando otros tratamientos son inadecuados y enfermedad de Bowen cuando la cirugía es menos apropiada, con luz de día para queratosis leves o moderadas^[8]. Ameluz (ALA), autorizado por la EMA, incluye en adultos queratosis actínica leve o moderada de cara y cuero cabelludo (activable con luz de día o luz roja), cancerización de campo y carcinoma basocelular superficial o nodular no subsidiario de cirugía^[9].
• Escleroterapia en España. El libro cita el tetradecilsulfato sódico. En CIMA figura comercializado Etoxisclerol (lauromacrogol 400, polidocanol) en concentraciones de 5, 10, 20 y 30 mg/ml^[10].

Fuentes de la actualización

1. Bigalke H, Frevert J, Dressler D. Therapeutic botulinum toxin preparations: an update. J Neural Transm (Vienna). 2026;133(6):965-969. doi:10.1007/s00702-026-03121-3
2. Masood M, et al. Efficacy and Safety of LetibotulinumtoxinA for the Treatment of Moderate-to-Severe Glabellar Lines: A Systematic Review and Meta-Analysis of RCTs. Aesthetic Plast Surg. 2026;50(9):3427-3437. doi:10.1007/s00266-025-05550-z
3. Madero-Pérez J, et al. Guide for Managing Vascular Occlusion Due to Fillers with Extended Neuro-Ophthalmic Involvement: A Review of Diagnosis, Classification and Treatment. Aesthetic Plast Surg. 2026;50(11):4387-4404. doi:10.1007/s00266-026-05792-5
4. de Melo F, et al. Staged Management of Vascular Occlusion With Ellansé (Polycaprolactone): A Modified Delphi Expert Consensus. Aesthet Surg J Open Forum. 2026;8:ojag167. doi:10.1093/asjof/ojag167
5. Gurnani P, et al. Comparing the efficacy and safety of laser treatments in tattoo removal: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2022;87(1):103-109. doi:10.1016/j.jaad.2020.07.117
6. Wu DC, Goldman MP, Wat H, Chan HHL. A Systematic Review of Picosecond Laser in Dermatology: Evidence and Recommendations. Lasers Surg Med. 2021;53(1):9-49. doi:10.1002/lsm.23244
7. Morton CA, et al. European Dermatology Forum guidelines on topical photodynamic therapy 2019 Part 1: treatment delivery and established indications. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(12):2225-2238. doi:10.1111/jdv.16017
8. AEMPS. Ficha técnica de Metvix 160 mg/g crema (n.º de registro 64968). CIMA. cima.aemps.es
9. Agencia Europea de Medicamentos. Ameluz (ácido 5-aminolevulínico): EPAR. ema.europa.eu
10. AEMPS. CIMA: Etoxisclerol solución inyectable (lauromacrogol 400). cima.aemps.es

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 479-488. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.