Enfermedades ampollosas: clivaje, antígenos, inmunofluorescencia y novedades hasta 2026

Lecturas clínicas · DermRX · Handbook of Dermatology: A Practical Manual, 2.ª ed. (2020) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del manual (edición de 2020, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 1, pp. 36-45 del manual.

Empezar por el nivel de clivaje

El manual ordena las enfermedades ampollosas por la altura del despegamiento y, en las subepidérmicas, por la célula dominante del infiltrado.

Nivel	Entidades principales	Dato útil
Intracórneo o subcórneo	Impétigo, piel escaldada estafilocócica, pénfigo foliáceo y eritematoso, dermatosis pustulosa subcórnea, pénfigo IgA	En la piel escaldada las toxinas exfoliativas escinden la desmogleína 1 (Dsg 1) y no suelen verse microorganismos en la biopsia
Intraepidérmico	Pustulosis palmoplantar, ampollas víricas, por fricción y del coma	La de fricción es acral, justo bajo la granulosa
Suprabasal	Pénfigo vulgar y vegetante, Hailey-Hailey, Darier, Grover, pénfigo paraneoplásico	Acantólisis; con disqueratosis en Darier, Grover y paraneoplásico
Subepidérmico con poco infiltrado	Epidermólisis ampollosa (EA) hereditaria y adquirida, porfiria cutánea tarda, quemaduras, necrólisis epidérmica tóxica	La EA hereditaria puede mostrar eosinófilos
Subepidérmico con linfocitos	Eritema multiforme, pénfigo paraneoplásico, liquen escleroso, liquen plano penfigoide, exantema fijo	El paraneoplásico figura también aquí
Subepidérmico con eosinófilos	Penfigoide ampolloso y gestacional, picaduras de artrópodo	Picaduras ampollosas, sobre todo en la leucemia linfocítica crónica
Subepidérmico con neutrófilos	Dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal, penfigoide cicatricial, lupus ampolloso, Sweet	El lupus ampolloso comparte antígeno (colágeno VII) con la EA adquirida

Pénfigos: antígeno, histología e inmunofluorescencia

Foliáceo. Dsg 1 (160 kD). Erosiones costrosas de distribución seborreica, Nikolsky positivo, sin mucosas. Hendidura en la granulosa o subcórnea. Inmunofluorescencia directa (IFD): IgG y C3 intercelulares, a menudo superficiales.
Eritematoso (Senear-Usher). Foliáceo con rasgos de lupus, a menudo malar; la IFD añade a veces una banda lúpica.
Vulgar. Dsg 3 (130 kD) en todos los casos y Dsg 1 en torno al 50 %. Ampollas flácidas, mucosas, Nikolsky y Asboe-Hansen positivos. Acantólisis suprabasal «en lápidas» con afectación anexial, a diferencia de Hailey-Hailey. IFD: IgG intercelular en toda la epidermis. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es positiva en el 80-90 % (esófago de mono, más sensible que el de cobaya) y sirve para el seguimiento.
Vegetante. Dsg 3 y Dsg 1; más eosinófilos que neutrófilos; IFD como la del vulgar. El tipo Neumann, más frecuente y grave, empieza erosivo y vesiculoso; el Hallopeau, pustuloso y más benigno. La piodermitis-pioestomatitis vegetante (enfermedad inflamatoria intestinal) tiene IFD negativa.
IgA. Variante tipo dermatosis pustulosa subcórnea (desmocolina 1) y variante neutrofílica intraepidérmica (Dsg 1 o 3). Pústulas anulares o serpiginosas en tronco, axilas e ingles, sin acantólisis; IgA intercelular sin IgG. El 20 % asocia gammapatía monoclonal IgA.
Paraneoplásico. Anticuerpos frente a plaquinas (plectina, desmoplaquinas, BPAg1, envoplaquina, periplaquina) y Dsg 1 y 3. Lesiones tipo eritema multiforme o liquenoides y mucositis tipo Stevens-Johnson; acantólisis suprabasal con disqueratosis. IFD: IgG y C3 intercelulares y en la zona de la membrana basal (ZMB); IFI positiva sobre vejiga de rata. Asociado a linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, Castleman, sarcoma y timoma; puede ser mortal por bronquiolitis obliterante.

Ampollas subepidérmicas autoinmunes

Enfermedad	Antígenos	Histología	Inmunofluorescencia
Penfigoide ampolloso	BPAg1 (230 kD) y BPAg2 (180 kD; colágeno XVII, dominio NC16A)	Eosinófilos en dermis superficial	IgG y C3 lineales en la ZMB; en piel separada con sal (salt-split), lado epidérmico
Dermatitis herpetiforme	Transglutaminasa tisular (IgA antiendomisio); antigliadina	Neutrófilos en las papilas dérmicas	IgA granular, con o sin C3, en la punta de las papilas (piel perilesional y sana)
Dermatosis IgA lineal	97 kD (ladinina) y 120 kD (LAD-1), productos de degradación de BPAg2	Neutrófilos en las papilas, con o sin eosinófilos	IgA lineal en la ZMB, a veces IgG, sin C3
Penfigoide cicatricial	BPAg1, BPAg2, laminina 5 (epiligrina), laminina 6, integrina β4	Como el penfigoide ampolloso, con cicatrización en dermis superior	C3 e IgG en la ZMB en el 80 %; IFI positiva en el 20 %
EA adquirida	Colágeno VII (290/145 kD)	Poco inflamatoria; más neutrófilos que eosinófilos	IgG y C3 lineales; en salt-split, lado dérmico

Penfigoide ampolloso: ampollas grandes y tensas en tronco y extremidades; los anticuerpos frente a BPAg2 implican peor pronóstico.
Penfigoide gestacional: mismos antígenos, con C3 lineal con o sin IgG. Placas urticariformes pruriginosas que empiezan junto al ombligo y rebrotan con el parto o los anticonceptivos orales; más riesgo de prematuridad y el 10 % de los neonatos tiene lesiones.
Dermatitis herpetiforme: lesiones agrupadas y pruriginosas en superficies extensoras; HLA-B8, DR3 y DQ2.
Dermatosis IgA lineal: vesículas «en corona de joyas», mucosas afectadas en el 50 %; autolimitada en niños.
Penfigoide cicatricial: predominio mucoso, con cicatrices y gingivitis erosiva (véase Actualización a 2026).
EA adquirida: ampollas con el traumatismo, cicatrices atróficas, quistes de milio y distrofia ungueal.

Fármacos que hay que preguntar

Pénfigo (suele ser de patrón foliáceo): penicilamina, penicilina, rifampicina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) e interleucina 2.
Penfigoide ampolloso: furosemida, penicilina, IECA, sulfasalazina y ácido nalidíxico (véase Actualización a 2026).
Dermatosis IgA lineal: vancomicina, litio, amiodarona, IECA, penicilina, furosemida, fenitoína, diclofenaco, oxaprozina, glibenclamida, interleucina 2, interferón γ y PUVA.
Penfigoide cicatricial: penicilamina y clonidina.

Epidermólisis ampollosa hereditaria

El manual usa epónimos, que se conservan aquí para localizar cada cuadro (véase Actualización a 2026).

Tipo	Plano de clivaje	Defecto	Mapeo antigénico
Simple	Capa basal, con agregación de tonofilamentos	Queratinas 5 o 14, plectina; casi siempre autosómica dominante	Colágeno IV, laminina y BPAg en el suelo
Juntural	Lámina lúcida	Laminina 5, integrina α6β4, BPAg2; autosómica recesiva salvo una variante	Colágeno IV y laminina en el suelo; BPAg en el techo
Distrófica	Bajo la lámina densa (dermis papilar)	Colágeno VII, fibrillas de anclaje defectuosas	Colágeno IV, laminina y BPAg en el techo

Simple. No suele dejar cicatriz. La localizada palmoplantar (Weber-Cockayne), con hiperhidrosis, es la más frecuente. La Dowling-Meara cursa con ampollas herpetiformes y hemorrágicas, afectación oral y ungueal y queratodermia palmoplantar confluente, y mejora hacia los 10 años.
Juntural. Lesiones orales, uñas ausentes o distróficas y dientes displásicos, en general sin cicatrices. Herlitz: muy grave, puede ser mortal (a menudo en la lactancia o la infancia), con estridor y tejido de granulación exuberante. No Herlitz: moderadamente grave, peor en la región pretibial, con riesgo de carcinoma epidermoide y grandes nevus melanocíticos adquiridos.
Distrófica. Cicatrices y quistes de milio. La dominante aparece al nacer en superficies extensoras, con distrofia ungueal y afectación mucosa y esofágica, y mejora con el tiempo. La recesiva grave (Hallopeau-Siemens) suma deformidad en mitón, estenosis esofágica, anemia, miocardiopatía y amiloidosis AA; el carcinoma epidermoide es la primera causa de muerte.

Tratamiento según el manual

El manual enumera opciones sin dosis:

Pénfigos. Foliáceo: corticoides tópicos si es leve y, si es generalizado, como el vulgar. Vulgar: prednisona, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo y ciclosporina (véase Actualización a 2026). Paraneoplásico: tratar la neoplasia.
Penfigoides. Ampolloso: corticoides tópicos, prednisona, metotrexato, micofenolato de mofetilo, azatioprina, nicotinamida, tetraciclina, sulfapiridina y dapsona (véase Actualización a 2026). Gestacional: corticoides tópicos u orales. Cicatricial: corticoides, dapsona, ciclofosfamida y cirugía.
Dermatitis herpetiforme: dieta sin gluten, dapsona, sulfapiridina, tetraciclina, nicotinamida y colchicina.
Dermatosis IgA lineal: dapsona, corticoides, tetraciclina, nicotinamida, inmunoglobulinas intravenosas y colchicina.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del manual.

Rituximab en pénfigo. El manual solo cita prednisona e inmunosupresores clásicos. La ficha técnica de rituximab (MabThera) en España incluye a adultos con pénfigo vulgar de moderado a grave^[1], y la guía S2k de la EADV de 2020 lo recoge como aprobado en primera línea para el pénfigo vulgar moderado y grave en Europa y EE. UU.^[2].
Penfigoide ampolloso, guía EADV 2022. Frente a la lista sin jerarquía del manual, la guía sitúa los corticoides tópicos de alta potencia como base siempre que sea posible y la prednisona oral a 0,5 mg/kg/día como alternativa; reserva metotrexato, azatioprina o micofenolato para contraindicación o resistencia a corticoides y califica de controvertido el uso de doxiciclina y dapsona^[3].
Dupilumab: diferencia EE. UU./UE. En EE. UU. se aprobó en junio de 2025 para adultos con penfigoide ampolloso^[4]. En la UE la solicitud se retiró el 24 de junio de 2026: la EMA opinaba que los beneficios no superaban los riesgos, porque el estudio principal (106 adultos) no alcanzó su objetivo primario^[5]. La indicación no llegó a autorizarse en la UE.
Gliptinas. La lista de fármacos inductores de penfigoide del manual no incluye los inhibidores de la DPP-4; un metaanálisis de ensayos aleatorizados encontró más riesgo de penfigoide con ellos (OR 4,44; IC 95 %: 1,31-15,00)^[6].
Penfigoide de mucosas. Es el nombre que usa la guía S3 europea de 2021 para lo que el manual llama penfigoide cicatricial; cita como antígenos BP180 (BPAG2, colágeno XVII), BP230, laminina 332 (antes laminina 5 o epiligrina) y colágeno VII^[7].
Clasificación de la EA (consenso de 2020). Cuatro tipos clásicos: simple, juntural, distrófica y EA de Kindler, que el manual sitúa fuera de la EA. Los subtipos pasan a llamarse localizada, intermedia o grave y los epónimos (Weber-Cockayne, Dowling-Meara, Herlitz, Hallopeau-Siemens) quedan como «antes conocida como»^[8].
Tratamientos específicos de la EA, ausentes del manual. El gel de extracto de corteza de abedul (Filsuvez) está autorizado desde 2022 para heridas de espesor parcial en EA distrófica y juntural a partir de los 6 meses^[9] y consta como comercializado en España^[10]. Beremagén geperpavec (Vyjuvek), gel tópico de terapia génica para heridas de EA distrófica con mutaciones en COL7A1 desde el nacimiento, tiene autorización europea desde el 23 de abril de 2025^[11]; en CIMA figuraba registrado pero no comercializado en octubre de 2026^[10]. De prademagén zamikeracel (Zevaskyn), láminas celulares autólogas con terapia génica para heridas de la forma distrófica recesiva, solo consta la autorización de la FDA^[12].

Fuentes de la actualización

AEMPS. MabThera (rituximab), concentrado para solución para perfusión: ficha técnica (secciones 4.1 y 4.2). CIMA; consultada en octubre de 2026. cima.aemps.es
Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-1913. doi:10.1111/jdv.16752
Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, et al. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-1704. doi:10.1111/jdv.18220
Sanofi. Press release: Dupixent approved in the US as the only targeted medicine to treat patients with bullous pemphigoid. 20 de junio de 2025. sanofi.com
European Medicines Agency. Dupixent: withdrawal of application for variation to marketing authorisation (penfigoide ampolloso). 2026. ema.europa.eu
Silverii GA, Dicembrini I, Nreu B, Montereggi C, Mannucci E, Monami M. Bullous pemphigoid and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine. 2020;69(3):504-507. doi:10.1007/s12020-020-02272-x
Rashid H, Lamberts A, Borradori L, et al. European guidelines (S3) on diagnosis and management of mucous membrane pemphigoid, initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology. Part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(9):1750-1764. doi:10.1111/jdv.17397
Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-627. doi:10.1111/bjd.18921
AEMPS. Filsuvez gel: ficha técnica. CIMA; consultada en octubre de 2026. cima.aemps.es
AEMPS. CIMA, registros de Filsuvez gel (n.º 1221652004) y Vyjuvek (n.º 1251918001): estado de comercialización; consulta del 7 de octubre de 2026. Filsuvez; Vyjuvek
European Medicines Agency. Vyjuvek (beremagene geperpavec): EPAR. ema.europa.eu
US Food and Drug Administration. ZEVASKYN (prademagene zamikeracel). 2025. fda.gov

Fuente y alcance editorial

Mann MW, Popkin DL. Handbook of Dermatology: A Practical Manual. 2.ª ed. Hoboken (NJ): Wiley Blackwell; 2020. ISBN 978-1-118-40854-4. Páginas 36-45. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al manual. El cuerpo resume el manual; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.