Tumores cutáneos malignos: del carcinoma basocelular al Merkel, qué estudio pedir, qué margen dar y cuándo pasar a sistémico

Si un paciente de 28 años acude con su segundo carcinoma basocelular y tiene un hermano con quistes mandibulares

Pensaría en síndrome de Gorlin y preguntaría por meduloblastoma, costillas bífidas y hoyuelos palmares, sin olvidar las otras genodermatosis que el libro lista (xeroderma, Bazex-Dupré-Christol, Rombo, Brooke-Spiegler). Trataría cada tumor según su subtipo —tópicos o curetaje para el superficial, escisión con 4 mm o Mohs para el nodular— y reservaría vismodegib o sonidegib para la enfermedad localmente avanzada, advirtiendo de la alopecia, las mialgias y la disgeusia que obligan a descansos. Las guías europeas de 2023 respaldan la misma escalera y añaden fotoprotección estricta y seguimiento de por vida.

Si un trasplantado renal presenta un epidermoide de 2,5 cm en la sien, mal diferenciado y con invasión perineural de 0,2 mm

Lo clasificaría como BWH T2b (tres factores) y muy alto riesgo NCCN, pediría TC de cabeza y cuello para descartar afectación ganglionar o a distancia y lo llevaría a comité. La cirugía de elección sería Mohs o escisión con márgenes amplios, con radioterapia adyuvante si hay invasión perineural o márgenes positivos. Revisaría con nefrología la inmunosupresión y hablaría de quimioprevención con retinoides o nicotinamida, recordando que el ensayo en trasplantados no demostró beneficio. Si recidiva o no es operable, cemiplimab es la primera línea.

Si una mujer de 34 años embarazada de 20 semanas tiene un melanoma de 1,4 mm con ulceración

Seguiría la regla del libro de no retrasar nada: escisión con 1-2 cm de margen y ganglio centinela (que se puede hacer en el embarazo), e imagen de estadificación con dosis adaptadas si procede. Explicaría que el estadio IIB se beneficia de adyuvancia anti-PD-1 y que la inmunoterapia es posible tras discutir la teratogenicidad, en coordinación con obstetricia y oncología. Solicitaría el estudio de BRAF en el tumor para planificar la terapia dirigida si fuera necesaria.

Si un varón de 78 años consulta por un nódulo violáceo de crecimiento rápido en la mejilla que la biopsia informa como carcinoma de Merkel

Pediría a todos los pacientes lo mismo: PET o TC de tórax, abdomen y pelvis, exploración ganglionar completa y biopsia de ganglio centinela aunque no palpe nada, además de la serología del poliomavirus para el seguimiento. Programaría escisión con 1-2 cm o Mohs, radioterapia sobre el lecho por tratarse de cabeza y cuello y sobre la cadena si el centinela es positivo. Si resultara localmente avanzado o metastásico, el comité valoraría inmunoterapia (avelumab o retifanlimab, ambos autorizados en Europa).

Si un paciente VIH positivo sin tratamiento tiene varias pápulas violáceas en piernas y paladar

Confirmaría Kaposi con biopsia e inmunotinción frente a HHV-8/LANA, revisaría carga viral y CD4 y descartaría afectación digestiva y pulmonar, que son las extracutáneas que cambian el pronóstico. El tratamiento antirretroviral es la base; para lesiones múltiples o viscerales añadiría doxorubicina liposomal o paclitaxel, y para lesiones aisladas, crioterapia, radioterapia o alitretinoína tópica. En el trasplantado, en cambio, el gesto clave es pasar a sirolimus.

Si una mujer de 68 años lleva dos años con una placa eccematosa inguinal que no responde a corticoides

Biopsiaría pensando en Paget extramamario y pediría CK7 y CK20 para separar el primario del secundario. Antes de operar completaría el cribado que el libro exige: CEA, CA19-9 y CA15-3, ecografía o TC abdominopélvica, cistoscopia, colonoscopia y citología cervicovaginal. Si es primario, escisión o Mohs con márgenes generosos, y si es extenso o no es candidata a cirugía, imiquimod, 5-fluorouracilo, radioterapia o láser ablativo, sabiendo que el centinela sin adenopatías sigue siendo discutido.