Farmacología dermatológica: efectos adversos, interacciones, monitorización y situaciones especiales antes de prescribir

Si un paciente con psoriasis en tratamiento con metotrexato acude a urgencias con una infección urinaria y le proponen cotrimoxazol

Pediría que cambiaran el antibiótico: el libro señala que cotrimoxazol con metotrexato produce pancitopenia, nefrotoxicidad y mucositis, y lo mismo advierte para doxiciclina y AINE. Elegiría una alternativa sin interacción, revisaría la función renal y adelantaría el hemograma de control si la infección se acompaña de deshidratación o de un AINE; ante citopenia o mucositis, suspendería el metotrexato y administraría leucovorina.

Si una paciente de 70 años en tratamiento con hidroclorotiazida desarrolla placas anulares fotodistribuidas en escote y brazos

Pensaría en un lupus cutáneo subagudo inducido, donde la hidroclorotiazida encabeza la lista del libro junto a terbinafina, griseofulvina, AINE y antagonistas del calcio; pediría ANA y anti-Ro, biopsiaría si hay duda y pediría a su médico que sustituyera el diurético. Aprovecharía para explorar la piel fotoexpuesta en busca de carcinomas epidermoides, porque el libro y los estudios daneses vinculan la hidroclorotiazida acumulada a un riesgo elevado de este tumor, y la EMA incluyó esta advertencia en la ficha técnica en 2018.

Si un paciente con melanoma metastásico en tratamiento con un anti-PD-1 presenta a las cinco semanas un exantema morbiliforme en el 20 % de la superficie corporal sin afectación mucosa

Lo clasificaría como reacción leve-moderada según el umbral del 30 % del libro: continuaría la inmunoterapia, trataría con corticoides tópicos potentes y, si el prurito limita, una pauta corta de prednisona, y vigilaría de cerca porque la cronología del capítulo anticipa reacciones liquenoides a partir de la séptima semana y penfigoide pasados los tres meses. Si superara el 30 % o afectara al autocuidado, pediría suspender el fármaco y escalaría a corticoides sistémicos, con reintroducción cuando bajara del 10 %, en línea con la guía ESMO de 2022.

Si una mujer con hidradenitis grave en tratamiento con adalimumab queda embarazada y quiere mantener el control de la enfermedad

Le explicaría que los biológicos se usan con cautela y de forma cada vez más individualizada, como dice el libro, y que entre los anti-TNF el certolizumab es el de menor paso placentario, por lo que valoraría el cambio en el segundo trimestre si hay que mantener un anti-TNF hasta el final. Coordinaría con obstetricia, evitaría vacunas vivas en el lactante durante los seis primeros meses si recibió un anticuerpo con paso placentario en la segunda mitad del embarazo, y recordaría que las alternativas seguras son limitadas: clindamicina tópica, peróxido de benzoilo, cefalosporinas y azitromicina.

Si un varón de 55 años con dermatitis atópica grave va a empezar un inhibidor de JAK y no sabe si está vacunado del herpes zóster

Antes de la primera dosis pediría cribado de tuberculosis, hepatitis, hemograma, bioquímica y lípidos, y le indicaría la vacuna recombinante del zóster, que el libro recomienda a todos los inmunodeprimidos, idealmente antes de iniciar; al no ser viva, no exige esperar. Revisaría su riesgo cardiovascular, tabaquismo y antecedentes de trombosis y neoplasia, porque las restricciones europeas de 2023 limitan los JAK en mayores de 65 años y en pacientes de riesgo cuando existe alternativa. Repetiría lípidos a las 8-12 semanas y hemograma y bioquímica cada 3 meses.

Si un paciente con pénfigo vulgar va a recibir rituximab y pregunta cuándo ponerse la vacuna de la gripe y la del neumococo

Le diría que se las ponga al menos un mes antes de la primera infusión o, si ya ha empezado, que espere más de cinco meses desde la última dosis para que la respuesta de anticuerpos sea adecuada, como fija el libro. Añadiría la vacuna recombinante del zóster y comprobaría hepatitis B antes del rituximab; durante la infusión premedicaría con antihistamínico y corticoide y la pasaría despacio para prevenir el síndrome de liberación de citocinas.