Reacciones cutáneas a fármacos: cronología, gravedad y manejo de las toxicodermias que decide el tiempo desde la exposición
Sobre el capítulo 14, «Drug Reactions» (Shadi Khalil y Elise Burger) · High-Yield Applied Dermatology: Management and Clinico-Pathological Correlation, 1.ª ed., 2026
El capítulo 14 de High-Yield Applied Dermatology ordena las reacciones cutáneas a fármacos por una variable que casi siempre resuelve el diagnóstico: cuánto tiempo ha pasado desde que empezó el fármaco. En diez fichas recorre las toxicodermias graves (síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, DRESS y pustulosis exantemática aguda generalizada), las frecuentes y autolimitadas (exantema morbiliforme, exantema fijo, SDRIFE y reacción tipo enfermedad del suero) y dos cuadros que no son hipersensibilidad clásica: el eritema tóxico por quimioterapia y la enfermedad injerto contra huésped. Esta lectura reorganiza ese material en claves, fichas comparables, contrastes y escenarios de consulta, y lo contrasta con las guías y ensayos vigentes a octubre de 2026.
Obra de referencia: Khalil S, Burger E, High-Yield Applied Dermatology: Management and Clinico-Pathological Correlation, 1.ª ed. (Elsevier, 2026). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.
En 20 segundos
- La cronología manda: horas a dos días orienta a PEAG o SDRIFE; una a dos semanas a exantema morbiliforme, exantema fijo o SSJ/NET; dos a ocho semanas a DRESS. Una sensibilización previa acorta cualquiera de estos plazos a menos de 24 horas tras la reexposición.
- En las formas graves el tratamiento empieza por identificar y retirar el fármaco culpable, aunque con frecuencia ya se ha suspendido cuando aparece la piel. En SSJ/NET el libro calcula SCORTEN, pide serología VIH y propone ciclosporina, etanercept, IGIV con corticoides o inhibidores de JAK, sin talidomida; en DRESS, una pauta corticoidea descendente prolongada con vigilancia de tiroides, miocardio y páncreas endocrino.
- Dos cuadros se salen del esquema de hipersensibilidad: el eritema tóxico por quimioterapia es toxicidad directa sobre piel y glándulas ecrinas, por lo que puede mantenerse la quimioterapia si se tolera, y la enfermedad injerto contra huésped se estratifica por el día +100 y por el grado, con corticoides, fototerapia e inhibidores de JAK en la aguda y ruxolitinib, ibrutinib, belumosudil o fotoféresis en la crónica refractaria.
Claves de la lectura
El reloj farmacológico es la primera prueba diagnóstica
El capítulo abre con una idea que después atraviesa todas las fichas: cada toxicodermia tiene una latencia característica tras la primera exposición, y conocerla vale más que cualquier biopsia. La pustulosis exantemática aguda generalizada y el SDRIFE aparecen en horas o en menos de dos días; el exantema morbiliforme, el exantema fijo y el espectro Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, entre una y dos semanas; la reacción tipo enfermedad del suero, entre una y tres; y el DRESS, entre dos y ocho semanas, aunque con sulfamidas puede adelantarse a una o dos. La excepción que el libro subraya es la sensibilización previa: con un fármaco ya conocido por el sistema inmunitario, la recidiva puede desencadenarse en menos de 24 horas desde la reexposición, y ese dato debe buscarse activamente en la anamnesis.
SSJ/NET: despegamiento, mucosas y una lista corta de culpables
El libro describe el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica como una reacción descamativa potencialmente mortal, con afectación frecuente de boca, ojos y genitales, que surge una o dos semanas después del fármaco y que suele anunciarse con un pródromo pseudogripal y sensación de quemazón cutánea antes de que la piel se desprenda. Los desencadenantes que destaca son los anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital, que presentan reactividad cruzada entre sí, de modo que la alternativa es ácido valproico o levetiracetam), el alopurinol, los antibióticos con el cotrimoxazol a la cabeza y los antirretrovirales. Histológicamente se trata de una dermatitis de interfase con necrosis epidérmica de espesor completo, y el signo de Nikolsky es positivo.
Estudio de SSJ/NET: SCORTEN, VIH y vigilancia de la sepsis
El estudio inicial que propone el capítulo combina hemograma, bioquímica con función renal, orina y lactato, con atención a las alteraciones electrolíticas derivadas de las pérdidas transcutáneas. Añade una serología de VIH, porque los pacientes con sida multiplican por mil el riesgo, y recuerda que la sepsis es la gran amenaza, por lo que hay que vigilar activamente las infecciones secundarias. El pronóstico se estima con el SCORTEN, cuyos siete ítems recoge el libro: edad superior a 40 años, frecuencia cardíaca mayor de 120 latidos por minuto, neoplasia, superficie afectada mayor del 10 %, urea (BUN) superior a 28 mg/dl, bicarbonato inferior a 20 mEq/l y glucemia superior a 252 mg/dl. El manejo ideal es en una unidad de quemados, con oftalmología y urología o ginecología implicadas desde el inicio para evitar sinequias.
DRESS: diagnóstico clínico con RegiSCAR y secuelas que llegan meses después
El DRESS, o síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos, es la reacción febril grave que aparece dos a ocho semanas después de iniciar el tratamiento. El libro insiste en que la biopsia y la morfología del exantema son inespecíficas, de manera que el diagnóstico es clínico, mediante los criterios RegiSCAR, apoyado en una cronología compatible. En el laboratorio busca eosinofilia y linfocitos atípicos en el hemograma y alteración hepática en la bioquímica, y plantea serologías de VHH-6, VHH-7, VEB y CMV. Los culpables son los anticonvulsivantes aromáticos y la lamotrigina, las sulfamidas, el alopurinol, la minociclina, la dapsona y los antirretrovirales abacavir y nevirapina. Lo que más conviene retener es la vigilancia tardía: hipotiroidismo, miocarditis y diabetes mellitus tipo 1 pueden aparecer en los meses siguientes. El tratamiento es una pauta corticoidea descendente prolongada, con IGIV, ciclosporina, micofenolato o anti-IL-5 como alternativas.
PEAG y exantema fijo: dos reacciones de inicio rápido con firma propia
La pustulosis exantemática aguda generalizada se reconoce por fiebre y pústulas estériles sobre eritema, a menudo con edema de manos y cara, en los dos primeros días tras el fármaco. Los betalactámicos, la azitromicina, los antagonistas del calcio y los antipalúdicos son los desencadenantes que cita el capítulo, y menos del 10 % de los casos siguen a una infección vírica. El laboratorio muestra neutrofilia, a veces eosinofilia, con frecuencia hipocalcemia y debe vigilarse la función renal; el tratamiento son corticoides tópicos o sistémicos según la gravedad. El exantema fijo, en cambio, es una dermatitis de inicio rápido en una placa que recidiva siempre en el mismo sitio, con máculas ovaladas de centro violáceo que curan con hiperpigmentación; antibióticos, antiepilépticos, AINE y pseudoefedrina (esta última en la variante no pigmentada) son los culpables, y la mucositis oral o genital aislada puede ser una forma de presentación.
Exantema morbiliforme, SDRIFE y reacción tipo enfermedad del suero: benignas pero con nombre
El exantema morbiliforme es la toxicodermia más común: máculas rosadas en tronco que respetan palmas, plantas y mucosas, sin síntomas sistémicos, una o dos semanas después de betalactámicos, cotrimoxazol, alopurinol o anticonvulsivantes, y solo requiere corticoides tópicos para el prurito. El SDRIFE (exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos) es un eritema simétrico y brillante de pliegues que surge en horas o días tras betalactámicos, otros antibióticos, antifúngicos o contrastes, y se resuelve con cuidados de soporte y corticoides. La reacción tipo enfermedad del suero es una erupción urticariforme generalizada con artralgias y fiebre, sobre todo en niños, una a tres semanas después de cefaclor, amoxicilina, otros antibióticos, AINE o fenitoína; el libro remarca que no es una enfermedad del suero verdadera, porque no hay nefropatía, vasculitis ni inmunocomplejos.
Quimioterapia y trasplante: cuando la erupción no es hipersensibilidad
El eritema tóxico por quimioterapia es un término paraguas para las erupciones por efecto tóxico directo de citarabina, taxanos, doxorrubicina o 5-fluorouracilo sobre la piel y las glándulas ecrinas: eritema acral descamativo, eritema auricular con citarabina, hidradenitis ecrina neutrofílica en zonas acrales e intertriginosas y síndrome mano-pie con capecitabina o 5-FU. Como no es una reacción de hipersensibilidad, puede continuarse la quimioterapia si el cuadro se tolera, con frío local, corticoides, emolientes y, como opción, vitamina D a dosis altas. La enfermedad injerto contra huésped se divide por el día +100: la aguda (macular, papular, eritrodérmica o ampollosa) exige vigilar bilirrubina y volumen de diarrea; la crónica (morfeiforme, liquenoide, esclerosa o poiquilodérmica) requiere oftalmología, digestivo, terapia ocupacional, pruebas funcionales respiratorias ante síntomas y cribado de cáncer cutáneo.
Las diez reacciones del capítulo, ficha a ficha
Agrupadas por gravedad y mecanismo; en cada una, la latencia típica, los fármacos que el libro señala, el estudio mínimo y el tratamiento que propone.
Toxicodermias graves
Síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica
1-2 semanas · despegamiento y mucosas · Nikolsky positivo- Clínica
- Pródromo pseudogripal con quemazón cutánea, después descamación y ampollas con afectación oral, ocular y genital. Histología: dermatitis de interfase con necrosis epidérmica de espesor completo.
- Fármacos
- Fenitoína, carbamazepina y fenobarbital con reactividad cruzada (pasar a valproico o levetiracetam), alopurinol, antibióticos sobre todo cotrimoxazol y antirretrovirales.
- Estudio
- Hemograma, bioquímica, orina y lactato; vigilar electrolitos por pérdidas cutáneas; serología VIH (riesgo multiplicado por mil en sida); vigilancia de sepsis; cálculo de SCORTEN.
- Manejo
- Retirada del fármaco; ciclosporina, etanercept, IGIV con corticoides o inhibidores de JAK, nunca talidomida; unidad de quemados; oftalmología y urología o ginecología para prevenir adherencias.
DRESS / síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos
2-8 semanas · fiebre, edema facial, adenopatías · RegiSCAR- Clínica
- Exantema con fiebre, edema facial y linfadenopatías; morfología y biopsia inespecíficas (linfocitos y eosinófilos perivasculares), por lo que el diagnóstico es clínico con criterios RegiSCAR y cronología compatible.
- Fármacos
- Anticonvulsivantes aromáticos y lamotrigina, sulfamidas (más rápidas, 1-2 semanas), alopurinol, minociclina, dapsona, abacavir y nevirapina.
- Estudio
- Hemograma con eosinofilia y linfocitos atípicos, bioquímica hepática, serologías de VHH-6/7, VEB y CMV; en los meses siguientes, vigilar hipotiroidismo, miocarditis y diabetes tipo 1.
- Manejo
- Pauta corticoidea descendente prolongada; como alternativas IGIV, ciclosporina, micofenolato y fármacos anti-IL-5.
Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)
< 2 días · pústulas estériles sobre eritema · neutrofilia- Clínica
- Fiebre y erupción pustulosa generalizada con edema de manos y cara; histología con pústula neutrofílica intraepidérmica y neutrófilos y eosinófilos dérmicos.
- Fármacos
- Betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas), azitromicina, antagonistas del calcio y antipalúdicos; menos del 10 % son posvíricas.
- Estudio
- Hemograma (neutrofilia, eosinofilia), calcio (hipocalcemia frecuente) y bioquímica para descartar insuficiencia renal.
- Manejo
- Corticoides tópicos o sistémicos según la gravedad tras retirar el fármaco.
Reacciones frecuentes y autolimitadas
Exantema morbiliforme
1-2 semanas · tronco · respeta palmas, plantas y mucosas- Clínica
- Máculas rosadas morbiliformes en tronco sin síntomas sistémicos; histología inespecífica con linfocitos y eosinófilos perivasculares.
- Fármacos
- Betalactámicos, cotrimoxazol, alopurinol y anticonvulsivantes.
- Manejo
- Autolimitado; corticoides tópicos para el prurito.
Exantema fijo medicamentoso
1-2 semanas · recidiva en el mismo sitio · hiperpigmentación residual- Clínica
- Dermatitis de inicio rápido en una placa fija: máculas ovaladas rosadas con centro violáceo que curan dejando pigmento; la mucositis oral o genital puede ser la única manifestación.
- Fármacos
- Antibióticos, antiepilépticos, AINE y pseudoefedrina (variante no pigmentada).
- Histología
- Dermatitis de interfase con eosinófilos dérmicos y melanófagos.
- Manejo
- Retirada del culpable y corticoides orales o tópicos.
SDRIFE (exantema intertriginoso y flexural simétrico)
horas-días · pliegues · simétrico- Clínica
- Eritema brillante y simétrico de regiones intertriginosas y flexurales, autolimitado; histología mixta inespecífica con eosinófilos intersticiales.
- Fármacos
- Betalactámicos y otros antibióticos, antifúngicos y medios de contraste.
- Manejo
- Cuidados de soporte y corticoides tópicos o sistémicos.
Reacción tipo enfermedad del suero
1-3 semanas · niños · urticaria, artralgias y fiebre- Clínica
- Placas edematosas urticariformes generalizadas con artralgias y fiebre, sobre todo en pediatría; infiltrado perivascular e intersticial de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos.
- Fármacos
- Cefaclor, amoxicilina y otros betalactámicos, otros antibióticos, AINE y fenitoína.
- Diferencia
- No es enfermedad del suero: no hay nefropatía, vasculitis ni inmunocomplejos.
- Manejo
- Retirar el fármaco; corticoides tópicos u orales; antihistamínicos y AINE para las artralgias.
Quimioterapia y trasplante
Eritema tóxico por quimioterapia
toxicidad directa · acral e intertriginoso · no es alergia- Clínica
- Término paraguas: eritema y descamación palmar, eritema auricular por citarabina, hidradenitis ecrina neutrofílica acral o intertriginosa y síndrome mano-pie por capecitabina o 5-FU.
- Fármacos
- Citarabina, taxanos, doxorrubicina y 5-fluorouracilo.
- Histología
- Atipia citológica, dismaduración de queratinocitos e infiltrado perivascular escaso; cada quimioterápico tiende a un patrón histológico distinto.
- Manejo
- Frío local, corticoides tópicos o sistémicos y emolientes; considerar vitamina D a dosis altas; puede continuarse la quimioterapia si la erupción es tolerable.
EICH aguda
< 100 días postrasplante · macular, papular, eritrodérmica o ampollosa- Clínica
- Exantema tras trasplante hematopoyético; histología con exocitosis linfocitaria y necrosis de queratinocitos con linfocitos satélite.
- Estudio
- Hemograma y bilirrubina para el hígado; cuantificar el volumen de diarrea para el tubo digestivo.
- Manejo
- Soporte con sueroterapia si la diarrea es grave; grado I corticoides tópicos; grado II o superior corticoides sistémicos, UVB de banda estrecha o inhibidores de JAK; abatacept como profilaxis.
EICH crónica
> 100 días · morfeiforme, liquenoide, esclerosa o poiquilodérmica- Clínica
- Pápulas liquenoides violáceas que confluyen en placas, o formas similares a morfea, liquen escleroso o poiquilodermia; se asocia a menor riesgo de recaída de la neoplasia.
- Estudio
- Oftalmología, digestivo y terapia ocupacional para mucosas, estenosis esofágicas y contracturas; pruebas funcionales respiratorias si hay síntomas (bronquiolitis obliterante); cribado de cáncer cutáneo.
- Manejo
- Primera línea corticoides tópicos o sistémicos con ciclosporina o tacrolimus, o metotrexato; si es refractaria, ruxolitinib oral, ibrutinib, belumosudil o fotoféresis.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
SSJ/NET frente a exantema fijo
- Latencia
- Ambos aparecen una o dos semanas tras la primera exposición, pero el exantema fijo recidiva en horas y siempre en la misma localización.
- Morfología
- Despegamiento epidérmico extenso con Nikolsky positivo frente a una o pocas placas ovaladas con centro violáceo que curan con hiperpigmentación.
- Mucosas
- Afectación oral, ocular y genital habitual en SSJ/NET; en el exantema fijo la mucositis oral o genital puede ser la única lesión, pero sin afectación ocular.
- Histología
- Interfase con necrosis epidérmica de espesor completo frente a interfase con eosinófilos dérmicos y melanófagos.
- Manejo
- Unidad de quemados, SCORTEN e inmunomodulación frente a retirada del fármaco y corticoides tópicos u orales.
DRESS frente a exantema morbiliforme
- Latencia
- Dos a ocho semanas (una o dos con sulfamidas) frente a una o dos semanas.
- Sistémico
- Fiebre, edema facial, adenopatías y afectación hepática frente a ausencia de síntomas sistémicos.
- Laboratorio
- Eosinofilia, linfocitos atípicos y transaminasas elevadas frente a analítica normal.
- Histología
- Inespecífica en ambos: linfocitos y eosinófilos perivasculares; la biopsia no separa los dos cuadros.
- Manejo
- Corticoides sistémicos en pauta descendente prolongada y vigilancia de tiroides, miocardio y glucemia frente a corticoides tópicos para el prurito.
PEAG frente a DRESS
- Latencia
- Menos de dos días frente a dos a ocho semanas.
- Lesión elemental
- Pústulas estériles pequeñas sobre eritema con edema de manos y cara frente a exantema inespecífico con edema facial y adenopatías.
- Hemograma
- Neutrofilia (a veces eosinofilia) e hipocalcemia frente a eosinofilia con linfocitos atípicos.
- Órganos
- Vigilar función renal frente a hígado en fase aguda y tiroides, corazón y páncreas en los meses siguientes.
- Fármacos
- Betalactámicos, azitromicina, antagonistas del calcio y antipalúdicos frente a anticonvulsivantes, alopurinol, sulfamidas, minociclina, dapsona y antirretrovirales.
Reacción tipo enfermedad del suero frente a enfermedad del suero
- Mecanismo
- Sin inmunocomplejos circulantes frente a enfermedad por inmunocomplejos.
- Riñón y vasos
- No hay nefropatía ni vasculitis frente a afectación renal y vasculitis posibles.
- Contexto
- Niños tratados con cefaclor, amoxicilina, otros antibióticos, AINE o fenitoína, una a tres semanas después.
- Clínica
- Placas urticariformes edematosas con artralgias y fiebre; histología con linfocitos, neutrófilos y eosinófilos perivasculares e intersticiales.
- Manejo
- Retirar el fármaco; corticoides tópicos u orales, antihistamínicos y AINE para las articulaciones.
EICH aguda frente a EICH crónica
- Tiempo
- Antes de los 100 días del trasplante frente a después.
- Piel
- Exantema macular, papular, eritrodermia o ampollas frente a formas morfeiformes, liquenoides, de tipo liquen escleroso o poiquilodermia.
- Extracutáneo
- Hígado (bilirrubina) y diarrea frente a ojos, mucosas, esófago, articulaciones y pulmón (bronquiolitis obliterante).
- Tratamiento
- Corticoides tópicos en grado I; sistémicos, UVB de banda estrecha o inhibidores de JAK a partir del grado II frente a corticoides con inhibidores de calcineurina o metotrexato y, si refractaria, ruxolitinib, ibrutinib, belumosudil o fotoféresis.
- Pronóstico
- Riesgo de sepsis y fallo orgánico frente a menor riesgo de recaída de la neoplasia pero más cáncer cutáneo.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Si un paciente de 55 años con epilepsia que empezó carbamazepina hace diez días acude con fiebre, quemazón cutánea, erosiones orales y ampollas flácidas con Nikolsky positivo
Pensaría en SSJ/NET y retiraría de inmediato la carbamazepina, informando a neurología de que fenitoína y fenobarbital están contraindicados por reactividad cruzada y que la alternativa es valproico o levetiracetam. Pediría hemograma, bioquímica con urea, bicarbonato y glucemia, orina, lactato y serología VIH, calcularía el SCORTEN y gestionaría el traslado a una unidad de quemados o de críticos con oftalmología y urología desde el primer día. Como tratamiento sistémico elegiría ciclosporina o etanercept en función de la disponibilidad y las comorbilidades, evitando la talidomida; la evidencia comparativa sigue siendo limitada, como recuerdan la revisión Cochrane y el estudio paneuropeo.
Si una mujer de 40 años en tratamiento con alopurinol desde hace seis semanas presenta fiebre, edema facial, adenopatías, exantema generalizado y transaminasas elevadas
La cronología y la combinación de fiebre, edema facial, adenopatías y hepatitis apuntan a DRESS. Suspendería el alopurinol, aplicaría los criterios RegiSCAR y solicitaría hemograma con fórmula (eosinofilia, linfocitos atípicos), bioquímica hepática y renal y serologías de VHH-6/7, VEB y CMV. Iniciaría corticoides sistémicos en pauta descendente lenta, que el consenso Delphi de 2024 mantiene como primera línea, y programaría controles durante meses de función tiroidea, glucemia y síntomas cardíacos por el riesgo de hipotiroidismo, diabetes tipo 1 y miocarditis tardíos. No biopsiaría para confirmar, porque la histología es inespecífica.
Si un paciente que inició amoxicilina-clavulánico hace 36 horas por una faringitis desarrolla fiebre y cientos de pústulas puntiformes sobre un eritema que empezó en pliegues
Es la presentación típica de la pustulosis exantemática aguda generalizada: inicio en menos de dos días tras un betalactámico. Retiraría el antibiótico, pediría hemograma (esperando neutrofilia), calcio y bioquímica renal, y trataría con corticoides tópicos o sistémicos según la extensión y el estado general. Explicaría al paciente que la resolución es rápida tras la retirada y, pasada la fase aguda, lo remitiría a alergología para un estudio con pruebas epicutáneas, como propone el consenso europeo de 2024, y dejaría constancia de la alergia en su historia.
Si un varón de 30 años consulta por una placa ovalada violácea en el glande que ya le apareció dos veces en el mismo sitio y que coincide con tomas de ibuprofeno
La recidiva en la misma localización tras un AINE es un exantema fijo medicamentoso, y la afectación genital aislada es una variante reconocida en el capítulo. Confirmaría la relación temporal con cada episodio, descartaría otras lesiones en piel y mucosa oral y revisaría todos los fármacos de uso esporádico, incluidos los de venta libre y la pseudoefedrina. Indicaría evitar el ibuprofeno y los AINE relacionados, prescribiría un corticoide tópico y, si el brote fuera extenso, uno oral. Advertiría de que cada reexposición puede ser más intensa y de que existe una forma ampollosa generalizada que puede confundirse con SSJ/NET.
Si una paciente de 50 años con cáncer de mama que recibió docetaxel hace una semana presenta eritema doloroso y descamación de palmas y plantas con lesiones en pliegues
Orientaría el cuadro como eritema tóxico por quimioterapia, un efecto tóxico directo de los taxanos y no una alergia. Trataría con frío local, emolientes y corticoides tópicos o sistémicos según la intensidad, consideraría una pauta de vitamina D a dosis altas según la serie de Nguyen y colaboradores, y comunicaría a oncología que puede mantenerse el esquema si la erupción es tolerable, ajustando dosis solo si limita la función. Si la biopsia fuera necesaria para descartar otra toxicodermia, esperaría atipia citológica, dismaduración y vacuolización basal, con metaplasia escamosa ecrina frecuente y hidradenitis neutrofílica menos común.
Si un receptor de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos hace ocho meses presenta pápulas violáceas liquenoides en antebrazos, xerostomía y sequedad ocular
Se trata de una enfermedad injerto contra huésped crónica con afectación cutánea liquenoide y de mucosas. Coordinaría con hematología el tratamiento de primera línea con corticoides tópicos o sistémicos asociados a un inhibidor de la calcineurina o metotrexato y, si fuera refractaria a corticoides, ruxolitinib oral, que la EMA autorizó tras el ensayo REACH3, o fotoféresis extracorpórea; belumosudil y axatilimab son opciones en vías de incorporación en Europa. Pediría valoración oftalmológica, digestiva y de terapia ocupacional, pruebas funcionales respiratorias ante cualquier síntoma y programaría cribado periódico de cáncer cutáneo con fotoprotección estricta.
Perlas de examen y de consulta
◆Reexposición: menos de 24 horas
Las latencias del capítulo valen para la primera exposición. En un paciente ya sensibilizado la reacción puede estallar en menos de un día, de modo que un fármaco tomado ayer por segunda vez es sospechoso aunque la latencia clásica diga lo contrario.
◆Anticonvulsivantes aromáticos: cambiar de familia
Fenitoína, carbamazepina y fenobarbital se cruzan entre sí en SSJ/NET y DRESS. El libro propone pasar a ácido valproico o levetiracetam; en DRESS añade la lamotrigina a la lista de culpables.
◆Nada de talidomida en SSJ/NET
Entre las opciones sistémicas (ciclosporina, etanercept, IGIV con corticoides, inhibidores de JAK), el capítulo deja una prohibición explícita: no administrar talidomida.
◆DRESS no termina al alta
Hipotiroidismo, miocarditis y diabetes mellitus tipo 1 pueden aparecer en los meses siguientes; la pauta corticoidea es larga y el seguimiento analítico también.
◆PEAG: calcio y riñón
Además de la neutrofilia, el libro recuerda la hipocalcemia frecuente y la necesidad de vigilar la función renal; la azitromicina, los antagonistas del calcio y los antipalúdicos acompañan a los betalactámicos como desencadenantes.
◆EICH crónica protege de la recaída
La enfermedad injerto contra huésped crónica se asocia a menor riesgo de recaída de la neoplasia de base, pero aumenta el de cáncer cutáneo: el cribado dermatológico forma parte del seguimiento.
Actualización DermRX
Qué conviene matizar o ampliar respecto a la obra (2026) con las guías, consensos y ensayos vigentes a octubre de 2026.
TerapéuticaSSJ/NET: la evidencia comparativa sigue siendo débil y los inhibidores de JAK se abren paso
El libro enumera ciclosporina, etanercept, IGIV con corticoides e inhibidores de JAK sin jerarquizarlos. La revisión Cochrane de 2022 concluye que etanercept podría reducir la mortalidad frente a corticoides, con certeza baja, y que para el resto de opciones no hay evidencia sólida; el estudio paneuropeo de Kridin no encontró diferencias claras entre tratamientos una vez ajustado el SCORTEN. El único ensayo aleatorizado disponible (Wang, 2018) favoreció a etanercept sobre corticoides en tiempo de reepitelización. En 2024, un trabajo de proteómica espacial publicado en Nature identificó la señalización JAK/STAT como diana y describió respuestas rápidas con inhibidores de JAK en una serie pequeña de pacientes, lo que respalda la mención del libro aunque todavía sin ensayo controlado.
Fuentes: Jacobsen A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022 PMID: 35274741; Wang CW, et al. J Clin Invest. 2018 PMID: 29400697; Nordmann TM, et al. Nature. 2024 PMID: 39415009.GuíasSSJ/NET: organización asistencial y auditoría nacional
Más allá del fármaco, el pronóstico depende de dónde y cómo se trata al paciente. La auditoría nacional de la British Association of Dermatologists (2024) revisó la práctica real en adultos y detectó variabilidad en el cálculo del SCORTEN, en la implicación precoz de oftalmología y en el uso de inmunomoduladores, y recomienda vías asistenciales explícitas con unidad de quemados o críticos y seguimiento de secuelas. Encaja con lo que el capítulo pide (SCORTEN, unidad de quemados, oftalmología y urología o ginecología desde el inicio) y añade la necesidad de registrar el fármaco culpable y de informar por escrito al paciente y a su médico de familia.
Fuentes: Tasker F, et al. Clin Exp Dermatol. 2024 PMID: 38245826; Kridin K, et al. JAMA Dermatol. 2021 PMID: 34431984.GuíasDRESS: consenso Delphi internacional de 2024
El capítulo resume el tratamiento como una pauta corticoidea descendente prolongada con IGIV, ciclosporina, micofenolato o anti-IL-5 como alternativas. El consenso internacional publicado en JAMA Dermatology en 2024 formaliza ese esquema: diagnóstico con criterios RegiSCAR, retirada de todos los fármacos sospechosos, corticoides sistémicos como primera línea en los casos con afectación orgánica, descenso lento durante semanas o meses, ciclosporina como alternativa en casos seleccionados y cribado de reactivación de herpesvirus. Coincide también en la vigilancia tardía de tiroides y en la necesidad de evitar reexposiciones y de estudiar al paciente en alergología una vez resuelto el cuadro.
Fuentes: Brüggen MC, et al. JAMA Dermatol. 2024 PMID: 37966824.GuíasPEAG: consenso europeo del grupo ToxiTEN (ERN-Skin)
El libro trata la PEAG con corticoides tópicos o sistémicos según la gravedad. El consenso europeo de 2024 reconoce que los corticoides se usan de forma generalizada pese a la escasez de datos que demuestren su eficacia, define el estudio mínimo (hemograma, función renal y hepática, calcio) y el ámbito de manejo, y establece que, pasada la fase aguda, el paciente debe completar un estudio alergológico con pruebas epicutáneas para confirmar el fármaco y orientar alternativas seguras. Recomienda un abordaje multidisciplinar con dermatología, alergología y farmacovigilancia.
Fuentes: Tetart F, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 PMID: 39023187.DiagnósticoExantema fijo ampolloso generalizado y espectro histológico del eritema tóxico por quimioterapia
Dos matices que amplían fichas breves del capítulo. En el exantema fijo, la revisión de Patel y colaboradores subraya la forma ampollosa generalizada, que puede imitar a SSJ/NET pero se distingue por un inicio en horas, menor afectación mucosa y sistémica y antecedentes de lesiones en el mismo sitio, y desaconseja la provocación oral en favor de las pruebas epicutáneas. En el eritema tóxico por quimioterapia, la serie de 56 casos de Cole y colaboradores confirma la dismaduración y la vacuolización basal como hallazgos casi constantes y muestra que la metaplasia escamosa ecrina es frecuente mientras que la hidradenitis ecrina neutrofílica es minoritaria. La pauta de vitamina D a dosis altas que cita el libro procede de la serie de Nguyen, un estudio pequeño y no controlado.
Fuentes: Patel S, et al. Am J Clin Dermatol. 2020 PMID: 32002848; Cole DW, et al. Am J Dermatopathol. 2024 PMID: 38133527; Nguyen CV, et al. JAMA Dermatol. 2023 PMID: 36542397.EspañaEICH: qué fármacos del capítulo están disponibles en Europa
El libro cita inhibidores de JAK en la EICH aguda y ruxolitinib, ibrutinib, belumosudil y fotoféresis en la crónica refractaria, además de abatacept como profilaxis. Ruxolitinib cuenta con autorización de la EMA para la EICH aguda y crónica refractaria a corticoides a partir de los 12 años sobre la base de los ensayos REACH2 y REACH3. Belumosudil, inhibidor de ROCK2 con respuesta global del 74-77 % en el estudio ROCKstar, recibió en febrero de 2026 una recomendación de autorización condicional del CHMP para la EICH crónica tras dos líneas previas. Axatilimab, anti-CSF-1R, demostró eficacia en el ensayo AGAVE-201 y está autorizado por la FDA pero no todavía en la Unión Europea. Abatacept redujo la EICH aguda grave en el ensayo ABA2 y está aprobado por la FDA como profilaxis, sin indicación europea en ficha técnica a fecha de esta lectura.
Fuentes: Zeiser R, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 34260836; Cutler C, et al. Blood. 2021 PMID: 34265047; Wolff D, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 39292927.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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