Lecturas clínicas · DermRX · How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine (2006)
Síntesis propia en español de la obra (2006); no es una traducción del libro ni sustituye su lectura. Las cifras y ejemplos son los que cita la autora. Revisión docente pendiente.
Fuente: introducción («Rationality in an Uncertain Practice») y capítulo 1 («Medicine and the Limits of Knowledge»).
La tesis: medicina científica, pero no ciencia
Kathryn Montgomery, doctora en literatura inglesa que lleva décadas enseñando en facultades de medicina estadounidenses, se presenta como una «intrusa con licencia» en territorio clínico. Su libro, que define como un ensayo y no como un estudio sociológico, defiende una tesis sencilla de enunciar: la medicina usa intensamente la ciencia, pero no es una ciencia. Es una práctica —el cuidado de personas enfermas— cuya virtud intelectual característica es el juicio clínico, lo que Aristóteles llamó phronesis o razonamiento práctico: la capacidad de decidir qué conviene hacer cuando el conocimiento depende de las circunstancias, como ocurre al navegante, al juez o a quien razona moralmente.
La autora usa «ciencia» en el sentido estrecho y positivista que, según ella, manejan sus colegas clínicos: leyes invariables, replicables, de las que el caso particular se deduce sin resto. Reconoce que es un hombre de paja, pero uno con mucha influencia cultural. El problema no es que los médicos razonen mal, sino que describen mal cómo razonan. Esa ceguera ante el propio método la llama un «defecto de campo visual» o escotoma epistemológico: una ceguera de la que quien la padece no es consciente.
Por qué importa describirlo bien
Según Montgomery, confundir la medicina con una ciencia tiene costes: una formación dura y a menudo brutal, una práctica innecesariamente impersonal, pacientes insatisfechos y médicos desanimados. En EE. UU. añade la confusión entre mal resultado y negligencia, con la consiguiente epidemia de demandas. Anuncia el plan del libro en cuatro partes: la naturaleza de la práctica, la idea de causa, la formación del juicio y las consecuencias para médicos, pacientes y sociedad. Aclara además que no trata de enfermería y que su campo de observación es la medicina académica de hospitales terciarios.
El caso de la hija
El capítulo 1 rompe el registro académico. Mientras escribía el libro, su hija de 28 años notó un bulto en la mama; la biopsia escisional, que todos esperaban benigna, mostró un carcinoma. Montgomery reconstruye el año de tratamiento como un aprendizaje forzoso de la incertidumbre:
- Las cifras. Estadio I, ganglios negativos: según el texto, una supervivencia libre de enfermedad a cinco años del 75 %, que la quimioterapia elevaba al 82 %. La autora celebra la noticia y a la vez comprueba que un 82 % sigue siendo terriblemente incierto.
- Las decisiones. La hija, su marido y una oncóloga joven que fomentaba sus preguntas construyeron a mano una tabla con cuatro opciones de quimioterapia (CMF durante seis meses, AC durante tres y dos protocolos experimentales) y una quinta, sin quimioterapia, como referencia.
- Lo que cambia con el tiempo. Las microcalcificaciones pasaron de considerarse precancerosas a tratarse como factor de riesgo; la mastectomía radical de Halsted dio paso a la tumorectomía con radioterapia y la linfadenectomía se fue reduciendo hasta el ganglio centinela. A la medicina, observa, le cuesta renunciar a lo que podría prolongar la vida.
- Lo que la ciencia no explica. Los antieméticos aprobados no controlaron los vómitos; el cannabis, desaconsejado por la investigación, sí. Y la frase de un estudio —la mayor mortalidad de las jóvenes no se explica del todo por los factores pronósticos conocidos— se le queda grabada.
Dos clases de incertidumbre
La autora distingue con cuidado. Hay una incertidumbre provisional, la de lo que aún no se sabe: Lewis Thomas la asociaba a las «tecnologías a medias», caras, complejas y a la vez primitivas, y la investigación irá despejándola. Pero hay otra que ningún avance eliminará: cómo se aplican los números de un estudio a una mujer concreta. Ese 75 % y ese 82 % procedían de mujeres parecidas, tratadas igual por equipos expertos; nada decían de su hija.
A ello se suma la percepción subjetiva de la estadística. Montgomery recuerda a un médico con un tumor de pronóstico excelente (90 % de supervivencia) que se sentía condenado porque, acostumbrado a estar siempre en el 10 % superior, estaba seguro de ser el uno de cada diez que moriría. Y analiza su propia búsqueda de una causa —dieta, radioyodo previo por enfermedad de Graves, estrés— como expresión de algo más profundo: detrás de la búsqueda de certeza hay un deseo de control, a menudo disfrazado de necesidad de conocimiento.
Lo que la medicina puede hacer
La conclusión del capítulo es sobria. Lo que se sabrá será mejor que lo que se sabe hoy, pero nunca será conocimiento cierto para cada caso, ni se traducirá siempre en acción eficaz. Los radiólogos seguirán discrepando sobre cuándo un grupo de calcificaciones es «suficientemente sospechoso». Conocer, en una ciencia de individuos, es un movimiento en dos direcciones: qué se puede generalizar a partir de un caso y cómo se aplica lo general a este caso. La ironía de la medicina, concluye, es que no es una ciencia y aun así los médicos deben actuar, aunque su saber sea incompleto o no haya nada que hacer.
Para llevarse a la consulta
Estas notas son lectura de DermRX, no afirmaciones de la autora.
- Ante un paciente con un pronóstico favorable en cifras (por ejemplo, un melanoma en estadio precoz), conviene recordar que el porcentaje describe a un grupo; explicar esa diferencia evita tanto la falsa tranquilidad como la angustia de «ser el que cae del otro lado».
- Separar en voz alta la incertidumbre provisional (lo que la investigación aún no sabe) de la irreductible (cómo aplica esto a usted) ayuda al paciente a entender por qué dos dermatólogos competentes pueden proponer cosas distintas.
- En una sesión clínica sobre error diagnóstico, la idea de «escotoma epistemológico» es útil para presentar la metacognición: el problema no es solo razonar mal, sino no saber cómo razonamos.
- Cuando un paciente o un familiar insiste en buscar la causa de su enfermedad, puede estar pidiendo control más que información; reconocerlo orienta la respuesta mejor que una lista de factores de riesgo.
Fuente y alcance editorial
Montgomery K. How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine. Nueva York: Oxford University Press; 2006. ISBN 978-0-19-518712-0. Introducción («Rationality in an Uncertain Practice») y capítulo 1 («Medicine and the Limits of Knowledge»). Fuente: texto de la obra aportado para esta lectura. Síntesis en español elaborada para DermRX; no es una traducción ni sustituye la lectura del libro. Revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 14 de octubre de 2026.