Poxvirus en la piel: cómo pedir el estudio virológico, reconocer mpox y zoonosis y decidir cuándo tratar el molusco contagioso

Siun niño de 5 años con dermatitis atópica tiene unos 40 moluscos en el tronco y las fosas, con eccema pruriginoso alrededor y varios moluscos enrojecidos y costrosos.

Primero explicaría que las pápulas inflamadas indican el inicio de la curación y no una infección bacteriana, por lo que no pautaría antibiótico salvo pus franco o celulitis. Trataría la dermatitis con emolientes y un corticoide de potencia media dos veces al día durante cinco a siete días en las zonas eccematosas, porque el rascado es el principal motor de la diseminación. Daría a la familia una estimación realista de duración, de algo más de un año, sin excluir al niño de la piscina. Si la familia desea tratamiento activo, ofrecería curetaje de las lesiones aisladas con lidocaína-prilocaína bajo oclusión, ajustando la cantidad a su peso, o hidróxido de potasio en domicilio para las lesiones no faciales. Revisaría en dos o tres meses.

Siun hombre de 34 años en profilaxis preexposición del VIH consulta por cinco pápulas umbilicadas perianales y en el pene, con dolor rectal intenso, tenesmo y fiebre de dos días.

Trataría el caso como una mpox probable. Tomaría frotis de dos lesiones y uno rectal para PCR de mpox, herpes simple y Treponema pallidum, junto con PCR de gonococo y clamidia en orina, recto y faringe, y serologías de VIH y sífilis. Pautaría analgesia escalonada, laxantes, baños de asiento y lidocaína tópica, y valoraría el ingreso si el dolor no se controla o hay retención urinaria. No indicaría tecovirimat. Le explicaría que es contagioso hasta la reepitelización completa, que debe evitar el contacto sexual y compartir ropa de cama, y notificaría el caso. Ofrecería MVA-BN a sus contactos estrechos dentro de los cuatro días y revisaría las complicaciones al cabo de una semana.

Siuna pastora de 45 años presenta en el dorso del índice una lesión de 2 cm en diana con centro costroso y halo blanquecino, tres semanas después de alimentar corderos con biberón.

Diagnosticaría un orf por la anamnesis y la morfología, sin biopsia. Le explicaría que se curará sola en tres a seis semanas sin cicatriz y que no contagia a otras personas. Pautaría cura con antiséptico y apósito, y antibiótico solo si aparece sobreinfección. Le advertiría de que, entre una y dos semanas después, pueden aparecer lesiones en diana en manos y pies o ampollas, y que debe consultar si ocurre, porque el eritema multiforme se trata con corticoide tópico o un ciclo corto oral y las ampollas requieren biopsia con inmunofluorescencia. Si la lesión creciera de forma atípica o no curase en dos meses, haría una biopsia con PCR y revisaría su estado inmunitario.

Siuna niña de 9 años con dermatitis atópica tiene en el antebrazo una úlcera de 2 cm con escara negra, muy dolorosa, linfangitis y fiebre, y su gato tiene costras en la cara.

Sospecharía un cowpox y tomaría muestra de la costra y del borde para PCR de ortopoxvirus, además de cultivo bacteriano y estudio de Bartonella. Evitaría la cirugía y los corticoides sobre la lesión. Por su dermatitis atópica, vigilaría con especial atención la aparición de lesiones a distancia sobre el eccema, que podrían anunciar una forma generalizada grave. Si aparecieran, ingresaría a la niña, consultaría con enfermedades infecciosas pediátricas y valoraría tecovirimat ajustado por peso, autorizado en la UE para cowpox. Recomendaría llevar al gato al veterinario, extremar la higiene de manos y que un adulto sin eccema se encargue del animal. La úlcera curará en seis a ocho semanas con cicatriz.

Siun hombre de 41 años consulta por decenas de moluscos faciales, algunos de más de un centímetro, aparecidos en tres meses, con pérdida de peso.

En un adulto, el molusco facial extenso y gigante es un marcador de inmunodepresión celular. Pediría serología de VIH con carga viral y CD4 si resulta positiva, hemograma y repasaría su medicación. Haría una biopsia de una lesión grande con cultivo para hongos, para descartar criptococosis, histoplasmosis o talaromicosis, que simulan molusco y obligan a buscar afectación sistémica. Si se confirma VIH avanzado, lo derivaría a enfermedades infecciosas para iniciar el tratamiento antirretroviral, y le advertiría de que las lesiones pueden empeorar transitoriamente durante la reconstitución inmune. Mientras tanto, haría curetaje o crioterapia de las lesiones más molestas y reservaría el cidofovir tópico al 1-3 % en fórmula magistral, fuera de ficha técnica, para las refractarias.

Siuna embarazada de 11 semanas consulta por un exantema maculopapular de dos días con artralgias, después de que su hijo de 4 años tuviera las mejillas muy rojas la semana anterior.

Pensaría en un parvovirus B19, aunque estudiaría también rubéola y sarampión. Pediría IgM e IgG de parvovirus B19, rubéola y sarampión y PCR de B19 en sangre, y recuperaría el suero del cribado prenatal para comparar. No esperaría a que remitiera el exantema para pedir las pruebas. Si se confirma infección reciente por B19, la derivaría a medicina fetal para ecografías seriadas cada una a dos semanas durante 8 a 12 semanas, con medición del pico sistólico de la arteria cerebral media para detectar anemia fetal, que puede tratarse con transfusión intrauterina. Le explicaría que la mayoría de los fetos no se afectan y que el riesgo de pérdida es bajo.

Siun hombre de 52 años, receptor de un trasplante renal, presenta en el pulgar un nódulo exofítico de 4 cm que ha recidivado tras una exéresis, y trabaja en un matadero de corderos.

Sospecharía un orf gigante del inmunodeprimido, pero no lo daría por hecho sin biopsia, porque los carcinomas espinocelulares son muy frecuentes en el trasplantado. Haría una biopsia profunda con histología y PCR de parapoxvirus. Confirmado el orf, comentaría con nefrología la posibilidad de reducir la inmunosupresión y valorar la conversión a un inhibidor de mTOR. Indicaría imiquimod al 5 % en días alternos o cidofovir al 1 % en fórmula magistral, ambos fuera de ficha técnica, con exéresis tangencial de la masa si es voluminosa. Recomendaría guantes en el trabajo y revisiones mensuales hasta la resolución, por el riesgo de recidiva mientras persista la inmunosupresión.