Leishmaniasis y otras protozoosis cutáneas: identificar la especie, elegir entre tratamiento local o sistémico y no pasar por alto Chagas ni tripanosomas

Siun hombre de 55 años de Fuenlabrada, sin viajes, con tres pápulas eritematosas no costrosas en el antebrazo y la mejilla desde hace cuatro meses, en tratamiento con adalimumab por espondiloartritis.

Haría dermatoscopia, que suele mostrar eritema difuso, lágrimas amarillas y vasos polimorfos, y biopsia en sacabocados del borde de una lesión, dividida entre histología y suero salino estéril para PCR de Leishmania con tipado. Si se confirma L. infantum, pediría hemograma, proteinograma, perfil hepático, ecografía abdominal y PCR en sangre para descartar afectación visceral. Por el anti-TNF y la multiplicidad, propondría anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día durante 5 a 7 días, fuera de ficha técnica en esta indicación, con control de creatinina y potasio, y acordaría con reumatología suspender adalimumab hasta la curación. Notificaría el caso y lo revisaría al mes, a los tres y a los doce meses, explorando también la mucosa nasal.

Siuna cooperante de 29 años vuelve de seis meses en Bolivia con una úlcera de 3 cm en la pierna, bordes elevados y dos nódulos en el trayecto linfático hacia la ingle.

Sospecharía L. braziliensis. Tomaría biopsia del borde para histología y PCR con tipado, y un frotis del raspado. Exploraría nariz y boca y pediría nasofibroscopia si hubiera cualquier síntoma nasal. Con la especie confirmada, la trataría por vía sistémica: miltefosina 50 mg cada 8 horas con comida durante 28 días si pesa 45 kg o más, previa prueba de embarazo y con anticoncepción eficaz hasta cuatro o cinco meses después, solicitando el fármaco como medicamento extranjero. Si no fuera posible, anfotericina B liposomal. Controlaría transaminasas y creatinina a las dos semanas, comprobaría la reepitelización a los tres meses y le pediría que consultara ante congestión o epistaxis durante años.

Siun niño de 6 años de Valencia con un nódulo de 1 cm en la mejilla, costroso, de dos meses de evolución, con PCR positiva para L. infantum.

Explicaría a la familia que la lesión acabaría curando sola en meses pero que en la cara conviene acelerar la curación para reducir la cicatriz. Ofrecería antimoniato de meglumina intralesional con anestesia tópica previa bajo oclusión durante una hora, infiltrando con aguja de 30 G desde el borde hasta blanquear la lesión, cada una o dos semanas, sin crioterapia en la mejilla de un niño para evitar hipopigmentación. Si no tolerara las infiltraciones, valoraría termoterapia o, como alternativa razonable, la observación. No pediría estudio visceral si el niño está bien y el hemograma es normal. Notificaría el caso y revisaría a los tres meses.

Siun turista de 48 años, tres días después de volver de un safari en Tanzania, presenta fiebre de 39 °C y una placa roja, caliente y dolorosa de 6 cm en el antebrazo, y la gota gruesa para paludismo es negativa.

Pensaría en un chancro tripanosómico por T. b. rhodesiense, además de en celulitis, rickettsiosis con escara o carbunco. Pediría extensión fina y gota gruesa de sangre revisadas expresamente en busca de tripanosomas, aspirado del borde o de la ampolla del chancro, hemograma, función renal y hepática, troponina y electrocardiograma por el riesgo de miocarditis. Ingresaría al paciente y avisaría a la unidad de medicina tropical sin esperar resultados. Con la confirmación, se estadiaría con punción lumbar y se trataría con fexinidazol oral, solicitado a la OMS, o con suramina si no hubiera disponibilidad inmediata. Pediría a los compañeros de viaje que consultaran si tuvieran fiebre.

Siuna mujer boliviana de 34 años, residente en Madrid y con deseo gestacional, va a empezar metotrexato por una psoriasis y tiene serología de Chagas positiva por dos técnicas.

Pediría electrocardiograma, ecocardiograma y valoración de síntomas digestivos, y la derivaría a medicina tropical para tratamiento con benznidazol 5 mg/kg/día en dos tomas durante 60 días, con prueba de embarazo previa y anticoncepción eficaz. Le advertiría de que en la segunda semana puede aparecer un exantema pruriginoso; si es leve, mantendría el fármaco con antihistamínico y corticoide tópico, y lo suspendería ante fiebre, adenopatías, eosinofilia, afectación mucosa o hepática. Retrasaría el metotrexato hasta terminar el benznidazol, usando entretanto fototerapia o tratamiento tópico. Pediría también serología de Strongyloides y estudiaría a sus hijos y hermanos.

Siun varón de 40 años con VIH y 80 CD4/µL presenta pápulas y nódulos firmes tipo dermatofibroma en tronco y extremidades, con fiebre intermitente y citopenias.

Biopsiaría un nódulo con histología, tinciones para hongos y micobacterias, y PCR de Leishmania, además de cultivo. Pediría aspirado de médula ósea con PCR, PCR en sangre, serologías, hemocultivos para micobacterias y estudio de tuberculosis. Si se confirma leishmaniasis visceral con diseminación cutánea, el tratamiento lo dirigiría enfermedades infecciosas: anfotericina B liposomal 4 mg/kg los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38, o la combinación con miltefosina, inicio o ajuste del tratamiento antirretroviral y profilaxis secundaria con anfotericina B liposomal cada dos a cuatro semanas hasta que los CD4 superen 200 a 350/µL de forma mantenida. Revisaría la piel mensualmente para detectar recaídas.

Siun hombre de 62 años con colostomía por un carcinoma de colon, nacido en México, desarrolla en una semana una úlcera periestomal muy dolorosa, de bordes socavados y exudado hemorrágico.

No diagnosticaría pioderma gangrenoso sin descartar infección. Tomaría material del borde de la úlcera, evitando la necrosis, para examen en fresco inmediato en busca de trofozoítos con hematíes, biopsia con PAS e inmunohistoquímica, PCR de Entamoeba histolytica, cultivo bacteriano y micobacteriano, y heces con PCR o antígeno. Pediría serología amebiana y ecografía hepática. Si se confirma amebiasis, metronidazol 750 mg cada 8 horas durante 10 días seguido de paromomicina 25 a 35 mg/kg/día en tres tomas durante 7 días, con curas locales y cirugía general avisada. Si todo es negativo, reconsideraría el pioderma con biopsia de control.

Siuna joven de 22 años con vulvitis pruriginosa, flujo espumoso amarillento y disuria, que no mejora con clotrimazol vaginal.

Haría exploración con especuloscopia y mediría el pH vaginal, enviaría exudado vaginal para amplificación de ácidos nucleicos de T. vaginalis, clamidia y gonococo, y pediría serologías de sífilis, VIH y hepatitis. Con resultado positivo para tricomonas, pautaría metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 días, sin alcohol hasta 24 horas después de la última dosis, y la dosis única de 2 g a su pareja masculina, con abstinencia sexual hasta que ambos completen el tratamiento y desaparezcan los síntomas. Le explicaría el riesgo de reinfección y repetiría la prueba a los tres meses. Trataría la vulvitis con emolientes y, si es intensa, un corticoide de potencia baja durante pocos días.