Penfigoide gestacional, IgA lineal, epidermólisis adquirida, lupus ampolloso y dermatitis herpetiforme: diagnóstico fino y tratamiento
Sobre la sección «Pemphigoid gestationis; Linear IgA disease; Mixed immunobullous disease; Epidermolysis bullosa acquisita; Bullous systemic lupus erythematosus; Dermatitis herpetiformis» del capítulo 40, «Immunobullous Diseases» (F. Wojnarowska y V.A. Venning) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La tercera sección del capítulo de Wojnarowska y Venning reúne las enfermedades ampollosas subepidérmicas que no son el penfigoide ampolloso clásico ni el de mucosas: el penfigoide gestacional, la dermatosis IgA lineal del niño y del adulto con sus variantes (de unión dérmica, mixta IgA/IgG, inducida por fármacos), la epidermólisis ampollosa adquirida, el lupus eritematoso sistémico ampolloso y la dermatitis herpetiforme. Todas comparten una ampolla bajo la epidermis, y casi todas se resuelven en el laboratorio de inmunofluorescencia: tipo de inmunoglobulina, patrón lineal o granular, techo o suelo en la piel separada con sal y, hoy, patrón de serrado n o u. Esta lectura amplía cada entidad con clínica, histología, serología y manejo, y la actualiza a octubre de 2026: protocolo francés del penfigoide gestacional y su riesgo obstétrico, dupilumab fuera de ficha en el embarazo, revisión sistemática de 1.627 casos de IgA lineal, metaanálisis de la epidermólisis adquirida, lupus ampolloso como marcador de enfermedad renal y la dermatitis herpetiforme gestionada con serología y dieta sin gluten, con la dapsona sin presentación comercializada en España.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- Ante una ampolla subepidérmica que no encaja con un penfigoide típico, la pregunta decisiva es inmunológica: IgG y C3 lineales con unión al techo sugieren penfigoide gestacional; IgA lineal, dermatosis IgA lineal; IgG lineal en serrado u con unión al suelo, epidermólisis adquirida o lupus ampolloso; IgA granular en papilas dérmicas, dermatitis herpetiforme. Una biopsia perilesional para inmunofluorescencia directa vale más que cualquier impresión clínica.
- El penfigoide gestacional ya no se considera inocuo para el embarazo: se asocia a prematuridad, bajo peso y complicaciones obstétricas, sobre todo con inicio precoz y ampollas. Corticoide tópico potente y prednisolona a la dosis mínima eficaz siguen siendo la base, con seguimiento obstétrico y parto en un centro con neonatología; dupilumab aparece como ahorrador de corticoide, fuera de ficha.
- La dermatitis herpetiforme es enfermedad celíaca en la piel: se confirma con inmunofluorescencia directa de piel sana perilesional y serología antitransglutaminasa, y se trata con dieta sin gluten estricta de por vida, usando la dapsona solo como puente. En España la dapsona no está comercializada y se obtiene como medicamento extranjero o fórmula magistral, lo que conviene prever desde la primera visita.
Claves de la lectura
La inmunofluorescencia directa perilesional ordena todo el grupo
Las cinco entidades de la sección producen ampollas subepidérmicas con histología a menudo superponible: eosinófilos en el penfigoide gestacional y en parte de las IgA lineales, neutrófilos en papilas en la dermatitis herpetiforme, en el lupus ampolloso y en la epidermólisis adquirida inflamatoria. Por eso el diagnóstico depende de una biopsia de piel perilesional, sin ampolla, enviada en medio de Michel o en fresco para inmunofluorescencia directa. El tipo de inmunoglobulina (IgG, IgA), el patrón (lineal, granular) y la localización (membrana basal frente a papilas) separan las entidades en la mayoría de los casos. Lo que el libro resolvía con microscopía inmunoelectrónica, hoy se resuelve en buena parte con el análisis del patrón de serrado en la propia inmunofluorescencia directa, con la piel separada con sal y con ensayos ELISA o mosaicos de biochip para BP180, BP230, colágeno VII, transglutaminasas y endomisio.
El penfigoide gestacional es un penfigoide anti-BP180 desencadenado por la placenta
Los autoanticuerpos IgG1 se dirigen contra el dominio NC16A de BP180, la misma diana del penfigoide ampolloso, y la respuesta se inicia cuando el colágeno XVII se expresa en el amnios y el trofoblasto; la incompatibilidad HLA paterna explica que solo aparezca en presencia de tejido fetal, mola o coriocarcinoma. Clínicamente empieza alrededor del ombligo con pápulas y placas urticariales muy pruriginosas, lesiones en diana y, después, vesículas y ampollas que se extienden al abdomen, muslos, palmas y plantas, respetando casi siempre las mucosas. La inmunofluorescencia directa muestra C3 lineal en la membrana basal en todos los casos activos, con IgG en una parte, y el ELISA anti-BP180 NC16A es positivo en la gran mayoría y permite separarlo de la erupción polimorfa del embarazo, que es serológicamente negativa.
El pronóstico fetal y obstétrico obliga a coordinar con obstetricia
El libro ya recogía que el inicio precoz y la formación de ampollas se asocian a prematuridad y bajo peso al nacer, probablemente por insuficiencia placentaria de mecanismo inmunitario. La cohorte estadounidense publicada en 2026, con 371 casos entre más de cuatro millones de partos, añade más diabetes y hipertensión gestacionales, rotura prematura de membranas, cesárea, hemorragia posparto y necesidad de transfusión. La consecuencia práctica es comunicar el diagnóstico al equipo obstétrico, pedir ecografía de crecimiento seriada y planificar el parto en un centro con neonatología. El recién nacido puede presentar un penfigoide neonatal transitorio por paso transplacentario de IgG, que se resuelve sin tratamiento en semanas. La recurrencia en embarazos posteriores es la norma, a menudo más precoz, pero no justifica desaconsejar nuevas gestaciones.
El tratamiento del penfigoide gestacional busca la dosis mínima de corticoide y prevé el brote posparto
En formas leves bastan un corticoide tópico potente o muy potente, como clobetasol en las lesiones activas, y un antihistamínico compatible con el embarazo, como loratadina o cetirizina. Cuando aparecen ampollas suele necesitarse prednisolona oral, 20-30 mg/día en la enfermedad moderada y hasta 0,5-1 mg/kg/día en la grave, con descenso rápido hasta la dosis de mantenimiento más baja. El brote posparto es tan frecuente que conviene subir temporalmente la dosis ante los primeros signos. La prednisolona es compatible con la lactancia; por encima de 40 mg/día se recomienda separar la toma unas cuatro horas. En casos refractarios se usan inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis, ciclosporina y, tras el parto, rituximab. Los anticonceptivos hormonales combinados pueden reactivar la enfermedad mientras está activa.
La dermatosis IgA lineal se define por la IgA, no por la clínica
Es una enfermedad subepidérmica de niños y adultos con depósito lineal de IgA, sobre todo IgA1, en la membrana basal. La diana principal es BP180 y su ectodominio liberado (LAD-1 de 120 kDa y LABD97), con respuestas también contra BP230, LAD285 y, raramente, colágeno VII. En el niño, la enfermedad ampollosa crónica de la infancia se presenta antes de los cinco años con ampollas tensas en cara, región perioral, periné y genitales, dispuestas en roseta o «collar de perlas» alrededor de lesiones previas; la afectación genital se ha confundido con abuso sexual. En el adulto, con pico después de los 60 años, predominan tronco y extremidades, las lesiones anulares son menos llamativas y la afectación mucosa es frecuente. La serología con IgA circulante es positiva en torno al 80 % de los niños y solo en un tercio de los adultos.
Una IgA lineal en un paciente ingresado obliga a revisar la vancomicina
La forma inducida por fármacos es la que más a menudo verá el dermatólogo de interconsulta. La vancomicina es el desencadenante más descrito, seguida de penicilinas, cefalosporinas y antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco, piroxicam y naproxeno. Puede imitar una necrólisis epidérmica tóxica, con despegamiento extenso y signo de Nikolsky, o adoptar un patrón morbiliforme. No depende de las concentraciones séricas del fármaco. La inmunofluorescencia directa con IgA lineal cambia el pronóstico: retirar el fármaco suele bastar, con resolución en dos a seis semanas, y la reexposición está contraindicada. La revisión sistemática de 2025 con 1.627 casos confirma que la vancomicina es el fármaco más implicado, aunque la mayoría de las dermatosis IgA lineales siguen siendo idiopáticas. En el adulto conviene recordar la asociación con colitis ulcerosa y con síndromes linfoproliferativos.
La epidermólisis ampollosa adquirida se confirma en el suelo de la ampolla
Los autoanticuerpos IgG contra el dominio NC1 del colágeno VII, componente de las fibrillas de anclaje, producen dos grandes fenotipos: el mecanoampolloso clásico, con ampollas por fricción en dorso de manos, pies, codos y rodillas que curan con cicatrices, quistes de milium e hiperpigmentación, y el inflamatorio, indistinguible del penfigoide ampolloso, que el metaanálisis de 2018 sitúa como el más frecuente. Existen también formas tipo penfigoide de mucosas, tipo IgA lineal y de Brunsting-Perry. La inmunofluorescencia directa muestra IgG lineal con patrón serrado en u, y la indirecta sobre piel separada con sal marca el suelo de la ampolla. El ELISA de colágeno VII es específico, pero su sensibilidad es limitada en los casos seronegativos en piel separada, de modo que el serrado u de la biopsia es hoy la prueba de referencia.
El lupus eritematoso sistémico ampolloso no siempre es una curiosidad cutánea
Aparece en pacientes con lupus sistémico, sobre todo mujeres jóvenes de ascendencia africana o hispana, como una erupción aguda de vesículas y ampollas tensas en zonas fotoexpuestas y no fotoexpuestas, con mucosas a veces afectadas. Histológicamente recuerda a la dermatitis herpetiforme, con neutrófilos en las papilas, y la inmunofluorescencia directa muestra depósitos lineales o granulares de IgG, IgA, IgM y C3 en la membrana basal, a menudo con anticuerpos anticolágeno VII que unen el suelo de la piel separada. El libro sostenía que la erupción era independiente de la actividad sistémica; series recientes encuentran nefritis lúpica y alteraciones hematológicas en la mayoría de los casos. La dapsona produce respuestas espectaculares en días, pero toda erupción ampollosa en un lupus obliga a revisar la función renal, el sedimento y el complemento.
La dermatitis herpetiforme es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca
Se presenta entre los 20 y los 55 años, con más frecuencia en varones, como pápulas, vesículas agrupadas y excoriaciones intensamente pruriginosas en codos, rodillas, nalgas, hendidura interglútea, hombros y cuero cabelludo; casi nunca se encuentra una vesícula intacta. Todos los pacientes tienen enteropatía sensible al gluten, aunque la mayoría sin síntomas digestivos, y el autoantígeno cutáneo es la transglutaminasa epidérmica (TG3), depositada con IgA en las papilas. El diagnóstico se confirma con IgA granular en papilas dérmicas en una biopsia de piel sana perilesional y con serología: IgA antitransglutaminasa tisular con IgA total, antiendomisio y, cuando se dispone, anti-TG3. La guía europea de 2021 no exige biopsia duodenal si la inmunofluorescencia es concluyente. Hay asociación con tiroiditis autoinmune, anemia perniciosa, diabetes tipo 1 y linfoma no hodgkiniano.
La dapsona se maneja con reglas de seguridad fijas
Es el fármaco de respuesta más rápida en la dermatitis herpetiforme, la IgA lineal y el lupus ampolloso: el prurito cede en 24-48 horas. Antes de empezar se determina la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y, en personas de ascendencia asiática oriental, puede valorarse el HLA-B*13:01, fuertemente asociado al síndrome de hipersensibilidad. Se inicia con 25-50 mg/día en el adulto (0,5 mg/kg en el niño) y se sube lentamente hasta 100-200 mg/día; la hemólisis alcanza su máximo al mes y la metahemoglobinemia, a las dos semanas. Se vigilan hemograma con reticulocitos y bioquímica hepática semanalmente el primer mes, cada dos semanas hasta el tercero y después cada tres meses, porque la agranulocitosis y el síndrome de hipersensibilidad aparecen casi siempre en los tres primeros meses. En España la dapsona no está comercializada y se tramita como medicamento extranjero o fórmula magistral.
Ampollas subepidérmicas no penfigoides, entidad a entidad
Cada entidad y variante que trata la sección, con su clínica, su diagnóstico inmunológico y el manejo vigente en octubre de 2026, más los fármacos que vertebran el tratamiento.
Penfigoide gestacional y su diagnóstico diferencial
Penfigoide gestacional clásico
Anti-BP180 NC16A · 2.º-3.er trimestre- Clínica
- Prurito intenso y placas urticariales que empiezan en la región periumbilical y se extienden a abdomen, muslos, palmas y plantas, con lesiones en diana y anulares; después vesículas y ampollas tensas. Las mucosas se afectan raramente. Puede comenzar desde la cuarta semana de gestación hasta cinco semanas tras el parto.
- Diagnóstico
- Histología con edema papilar, espongiosis eosinofílica y ampolla subepidérmica rica en eosinófilos. Inmunofluorescencia directa con C3 lineal en todos los casos activos e IgG en una parte; indirecta con unión al techo de la piel separada. ELISA anti-BP180 NC16A positivo en la gran mayoría, útil también para seguir la actividad.
- Manejo
- Corticoide tópico potente y antihistamínico compatible con el embarazo en formas leves; prednisolona 20-30 mg/día si hay ampollas, hasta 0,5-1 mg/kg/día en las graves, con descenso rápido. Coordinación obstétrica con ecografía de crecimiento y parto en centro con neonatología.
- Pronóstico
- Suele mejorar al final del embarazo y rebrotar en el posparto inmediato; la duración media ronda los seis meses. Recurre en casi todos los embarazos posteriores, a menudo antes; solo alrededor de un 8 % se libra. Se asocia a enfermedad de Graves y otras autoinmunidades.
Penfigoide gestacional persistente posparto
Meses o años tras el parto- Clínica
- Actividad que se prolonga más allá de los seis meses del parto, con brotes menstruales y reactivación intensa con anticonceptivos hormonales combinados. Es más probable en mujeres mayores, multíparas, con enfermedad previa o con afectación mucosa; raramente evoluciona hacia un penfigoide ampolloso.
- Diagnóstico
- Se mantienen la inmunofluorescencia y el ELISA anti-BP180 positivos; los títulos ayudan a decidir el descenso del tratamiento. Conviene descartar enfermedad trofoblástica persistente si la evolución es atípica y revisar la función tiroidea.
- Manejo
- Corticoide tópico y sistémico a la dosis mínima; en la mujer que no lacta, tetraciclinas con nicotinamida como ahorradoras. En casos refractarios, inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina o rituximab, fuera de ficha. Evitar anticonceptivos combinados mientras haya actividad; las opciones solo con gestágeno o no hormonales son preferibles.
Penfigoide gestacional neonatal
Paso transplacentario de IgG- Clínica
- Pequeña proporción de recién nacidos de madres afectadas presenta lesiones urticariales, vesículas o ampollas leves en las primeras horas o días de vida; en la serie británica clásica rondaba el 3 % de los embarazos.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa positiva en la piel del neonato, con C3 en la membrana basal; no suele hacer falta biopsiar si el diagnóstico materno está confirmado. Diferencial con impétigo ampolloso, epidermólisis ampollosa hereditaria y herpes neonatal.
- Manejo
- Se resuelve sin tratamiento en pocas semanas, al aclararse los anticuerpos maternos. Basta con cuidados de la piel, prevenir la sobreinfección y explicar a la familia el carácter transitorio. Pediatría debe conocer el diagnóstico materno y la exposición a corticoides en el embarazo.
Penfigoide gestacional asociado a mola o coriocarcinoma
Tejido trofoblástico paterno- Clínica
- Erupción idéntica al penfigoide gestacional en una mujer con mola hidatiforme o coriocarcinoma, a veces como primer signo de una neoplasia trofoblástica metastásica; puede aparecer sin embarazo viable reconocido.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa con C3 lineal y ELISA anti-BP180 positivos; determinación de β-hCG cuantitativa y ecografía ginecológica ante un penfigoide gestacional sin gestación en curso o persistente tras un aborto.
- Manejo
- Tratamiento de la enfermedad trofoblástica por ginecología oncológica, que suele resolver la dermatosis; corticoide tópico y sistémico mientras tanto. El seguimiento de la β-hCG sirve también para vigilar la reaparición cutánea.
Erupción polimorfa del embarazo
Diferencial principal · tercer trimestre- Clínica
- Pápulas y placas urticariales que empiezan en las estrías abdominales, respetando el ombligo, al final del tercer trimestre o en el posparto inmediato, sobre todo en primíparas y gestaciones múltiples. Casi nunca forma ampollas verdaderas.
- Diagnóstico
- Histología inespecífica, inmunofluorescencia directa negativa y ELISA anti-BP180 negativo. Si hay duda clínica razonable con un penfigoide gestacional, la biopsia para inmunofluorescencia directa y la serología resuelven en pocos días.
- Manejo
- Corticoide tópico de potencia media-alta, emolientes y antihistamínico; en casos intensos, prednisolona en ciclo corto. No conlleva riesgo fetal ni suele recurrir, lo que cambia por completo el consejo a la paciente respecto al penfigoide gestacional.
Dermatosis IgA lineal y sus variantes
Enfermedad ampollosa crónica de la infancia
Edad media < 5 años- Clínica
- Inicio agudo con ampollas tensas, a veces hemorrágicas, sobre piel normal o placas urticariales, agrupadas en roseta o «collar de perlas» alrededor de lesiones antiguas. Predomina en cara, región perioral, párpados, periné y genitales, con extensión a tronco y extremidades. Mucosas frecuentemente afectadas: erosiones orales, ronquera, epistaxis y conjuntivitis.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa con IgA lineal, que puede hacerse en piel no lesional de la espalda, menos traumática que biopsiar una ampolla. IgA circulante en torno al 80 % de los niños, a títulos bajos; el líquido de ampolla sirve como alternativa al suero.
- Manejo
- Eritromicina como primera opción en niños, fuera de ficha; dapsona desde menos de 0,5 mg/kg/día, a menudo 25 mg en días alternos, hasta 1-2 mg/kg/día; colchicina como alternativa. La mayoría remite en tres a seis años; algunos casos persisten tras la pubertad.
Dermatosis IgA lineal del adulto
Pico > 60 años- Clínica
- Inicio generalmente brusco con prurito o escozor, placas urticariales, pápulas, vesículas y ampollas en tronco, extremidades, cara y cuero cabelludo; las lesiones anulares con ampollas en el borde son menos típicas que en el niño. Afectación oral, nasal, ocular y genital frecuente; quistes de milium excepcionales.
- Diagnóstico
- Histología no específica: ampolla subepidérmica con eosinófilos o con microabscesos neutrofílicos papilares. La inmunofluorescencia directa con IgA lineal es imprescindible; la indirecta es positiva en un tercio y une habitualmente el techo de la piel separada.
- Manejo
- Corticoide tópico en formas leves; dapsona 25-50 mg/día subiendo hasta 100-150 mg/día; sulfapiridina o sulfametoxipiridazina como alternativas donde existan. En refractarios, corticoide sistémico, micofenolato, inmunoglobulinas intravenosas o rituximab, fuera de ficha. Evitar el sobretratamiento: tiende a remitir.
- Asociaciones
- Colitis ulcerosa y otras enfermedades inflamatorias intestinales en una minoría; mayor incidencia de procesos linfoproliferativos, incluso tras la remisión cutánea. No hay asociación global con enfermedad celíaca ni con tumores sólidos, por lo que basta una anamnesis y exploración dirigidas.
Dermatosis IgA lineal inducida por fármacos
Vancomicina, betalactámicos, AINE- Clínica
- Erupción ampollosa días o semanas tras iniciar el fármaco, que puede imitar una necrólisis epidérmica tóxica con despegamiento extenso o un exantema morbiliforme; la afectación mucosa suele ser menor que en la idiopática. Es típica del paciente hospitalizado con vancomicina intravenosa.
- Diagnóstico
- Biopsia de lesión reciente para histología y perilesional para inmunofluorescencia directa con IgA lineal; la IgA circulante suele ser negativa. Revisar con farmacia la cronología de todos los fármacos de las ocho semanas previas; las concentraciones de vancomicina no predicen la reacción.
- Manejo
- Retirar el sospechoso y sustituirlo por un antibiótico de otra familia, como daptomicina o linezolid, según microbiología. Corticoide tópico y medidas de soporte; dapsona o corticoide sistémico solo si no mejora. Registrar la alergia y notificar como sospecha de reacción adversa.
IgA lineal de unión dérmica
> 15 % de los casos- Clínica
- Clínica indistinguible de la dermatosis IgA lineal habitual, más frecuente en adultos. No suele producir un fenotipo mecanoampolloso cicatricial aunque los anticuerpos reconozcan colágeno VII.
- Diagnóstico
- La IgA circulante se une al suelo de la piel separada con sal; los antígenos pueden ser colágeno VII, laminina 332 o p200. Diferenciarla de la epidermólisis adquirida IgA y del penfigoide anti-p200 mediado por IgA exige técnicas de referencia.
- Manejo
- Se trata como una dermatosis IgA lineal, con buena respuesta a dapsona o sulfonamidas. Si aparecen cicatrices, milium o afectación ocular, reclasificar hacia epidermólisis adquirida IgA o penfigoide de mucosas y tratar en consecuencia.
Penfigoide de mucosas con IgA lineal
Fenotipo cicatricial- Clínica
- Pacientes, incluidos niños, con afectación predominante de mucosas y cicatrización conjuntival, esofágica, laríngea o genital, incluida la vaginitis descamativa con IgA lineal. Los niños que progresaron a ceguera en series antiguas pertenecen a este grupo.
- Diagnóstico
- IgA lineal en la membrana basal con fenotipo cicatricial: según el consenso internacional, se clasifican como penfigoide de mucosas y no como dermatosis IgA lineal. La biopsia de mucosa oral es positiva con más frecuencia que la conjuntival.
- Manejo
- Estratificar el riesgo como en el penfigoide de mucosas: oftalmología desde el inicio, valoración otorrinolaringológica y digestiva según síntomas. En enfermedad de alto riesgo, dapsona con corticoide sistémico y escalada precoz a ciclofosfamida, rituximab o inmunoglobulinas.
Enfermedad inmunoampollosa mixta IgA/IgG
Respuesta dual- Clínica
- Niños y adultos con un cuadro compatible con dermatosis IgA lineal o con penfigoide ampolloso en los que coexisten anticuerpos IgA e IgG contra la membrana basal, habitualmente frente a BP180. Su lugar nosológico sigue sin definirse.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa con IgA e IgG lineales de intensidad comparable; la serología puede detectar ambas clases frente a BP180 NC16A o BP230. Hoy se informa como «penfigoide con respuesta IgA e IgG» si predomina la clínica de penfigoide.
- Manejo
- En la práctica se maneja como dermatosis IgA lineal, con buena respuesta a dapsona, sulfonamidas o antibióticos con efecto antiinflamatorio. Si el fenotipo es de penfigoide ampolloso en el anciano, se aplican las pautas de este, con doxiciclina o corticoide tópico.
Epidermólisis ampollosa adquirida
Forma mecanoampollosa clásica
Anti-colágeno VII NC1- Clínica
- Fragilidad cutánea con ampollas serosas o hemorrágicas en zonas de roce, sobre todo dorso de manos, pies, codos y rodillas, que curan con cicatrices atróficas, quistes de milium e hiperpigmentación. Puede haber distrofia ungueal, alopecia cicatricial y sindactilia en casos graves.
- Diagnóstico
- Ampolla subepidérmica con infiltrado escaso. Inmunofluorescencia directa con IgG lineal, a menudo C3, IgA o IgM, y patrón serrado en u; la indirecta sobre piel separada marca el suelo. ELISA de colágeno VII específico y útil para seguir la actividad.
- Manejo
- Protección frente al traumatismo, cuidado de heridas y prevención de infecciones. Colchicina 1-2 mg/día y dapsona como base en formas leves; en moderadas, corticoide sistémico con micofenolato o azatioprina; en refractarias, inmunoglobulinas intravenosas o rituximab, fuera de ficha. Respuesta lenta y curso prolongado.
Forma inflamatoria tipo penfigoide
La más frecuente hoy- Clínica
- Erupción generalizada de placas urticariales y ampollas tensas pruriginosas en tronco y pliegues, indistinguible del penfigoide ampolloso, que puede evolucionar después hacia un patrón mecanoampolloso con cicatrices y milium.
- Diagnóstico
- Infiltrado rico en neutrófilos. La clave es inmunológica: serrado u en lugar del serrado n del penfigoide y unión al suelo de la piel separada, que también producen el penfigoide anti-p200 y el anti-laminina 332, de los que el ELISA de colágeno VII la separa.
- Manejo
- Suele responder mejor que la forma mecanoampollosa: corticoide sistémico con dapsona o colchicina y un ahorrador como micofenolato. Puede remitir. Es motivo para revisar el diagnóstico de cualquier «penfigoide» refractario con unión al suelo.
Epidermólisis adquirida con fenotipo de mucosas
Ojo, laringe, esófago- Clínica
- Predominio mucoso con erosiones y ampollas orales, conjuntivitis cicatricial, estenosis laríngea con disfonía o estridor y estenosis esofágica con disfagia; se han descrito ceguera y obstrucción de vía aérea.
- Diagnóstico
- IgG anticolágeno VII con clínica de penfigoide de mucosas; el consenso internacional la incluye dentro del penfigoide de mucosas. Exploración oftalmológica, nasofibrolaringoscopia y estudio digestivo según síntomas.
- Manejo
- Se trata como penfigoide de mucosas de alto riesgo: corticoide sistémico con ciclofosfamida, rituximab o inmunoglobulinas intravenosas, con equipo multidisciplinar. Las dilataciones esofágicas y la cirugía de la vía aérea se planifican en remisión.
Epidermólisis adquirida IgA
Anti-colágeno VII IgA- Clínica
- Dos fenotipos con la misma inmunopatología: pacientes indistinguibles de una dermatosis IgA lineal, de buen pronóstico, y otros con fenotipo de penfigoide de mucosas y afectación ocular grave, incluida la ceguera en niños.
- Diagnóstico
- IgA lineal con unión al suelo de la piel separada y reconocimiento de colágeno VII por inmunotransferencia o ELISA adaptado a IgA, que no está disponible de forma rutinaria y suele requerir un laboratorio de referencia.
- Manejo
- La forma tipo IgA lineal responde a dapsona; la forma mucosa exige el abordaje del penfigoide de mucosas con oftalmología y escalada precoz de inmunosupresión.
Epidermólisis adquirida infantil
Diferencial con la hereditaria- Clínica
- Rara pero bien documentada; al inicio suele imitar un penfigoide o una dermatosis IgA lineal, con afectación mucosa frecuente, y después puede adquirir el patrón mecanoampolloso. Los anticuerpos pueden dirigirse también a dominios NC2 y triple hélice.
- Diagnóstico
- Ausencia de antecedentes familiares, inicio tardío e inmunofluorescencia directa positiva la distinguen de la epidermólisis ampollosa distrófica dominante leve. Serrado u y unión al suelo como en el adulto.
- Manejo
- Pronóstico mejor que en el adulto; dapsona con corticoide sistémico es probablemente la mejor primera línea. En refractarios, colchicina, micofenolato, inmunoglobulinas o rituximab, siempre fuera de ficha y con pediatría.
Epidermólisis adquirida asociada
EII, mieloma, fármacos- Clínica
- Asociación reconocida con enfermedad de Crohn y, en menor medida, colitis ulcerosa, explicada por la expresión de colágeno VII en el colon; casos con mieloma múltiple, amiloidosis, linfoma, carcinomas y algún caso inducido por fármacos.
- Diagnóstico
- Ante una epidermólisis adquirida confirmada: anamnesis digestiva, calprotectina fecal si hay síntomas, proteinograma con inmunofijación y cadenas ligeras libres en el adulto mayor, y revisión de fármacos recientes.
- Manejo
- Tratar la enfermedad asociada mejora a menudo la cutánea; en la enfermedad inflamatoria intestinal, coordinar con digestivo la inmunosupresión para que sirva a ambas. Retirar el fármaco sospechoso en las formas inducidas.
Lupus eritematoso sistémico ampolloso
Lupus ampolloso clásico
Neutrófilos · anticolágeno VII- Clínica
- Erupción aguda y extensa de vesículas y ampollas tensas sobre piel normal o eritematosa, en zonas fotoexpuestas y no fotoexpuestas, en un lupus sistémico conocido o recién diagnosticado. Mucosas afectadas en una minoría; deja hiperpigmentación sin cicatriz.
- Diagnóstico
- Ampolla subepidérmica con microabscesos neutrofílicos papilares; inmunofluorescencia directa con IgG, IgA, IgM y C3 lineales o granulares en la membrana basal, a veces con IgG intranuclear moteada. Unión al suelo en la piel separada cuando hay anticuerpos circulantes. ANA, anti-ADN, complemento, función renal y sedimento.
- Manejo
- Dapsona 25-50 mg/día con aumento hasta 100 mg/día, con respuesta en días; hidroxicloroquina como base del lupus, sin superar 5 mg/kg/día de peso real. Si hay nefritis o actividad sistémica, el tratamiento lo marca reumatología o nefrología: corticoide, micofenolato, rituximab.
- Pronóstico
- La mayoría de las erupciones son transitorias y no dejan secuelas. Las series recientes encuentran afectación renal y hematológica en la mayoría de los pacientes, por lo que la aparición de ampollas debe interpretarse como posible señal de actividad sistémica.
Lupus ampolloso de fenotipo mecanoampolloso
Rara · peor pronóstico- Clínica
- Pequeña proporción de pacientes con lupus que desarrolla ampollas en zonas de roce con cicatrices y milium, superponible a una epidermólisis adquirida; tiende a ser crónica y más resistente al tratamiento.
- Diagnóstico
- Anticuerpos anticolágeno VII, serrado u y unión al suelo, como en la epidermólisis adquirida; el contexto de lupus sistémico según los criterios de clasificación EULAR/ACR 2019 define la entidad.
- Manejo
- Dapsona y protección mecánica; si no responde, inmunosupresión sistémica con micofenolato o rituximab coordinada con reumatología. Seguimiento prolongado de las secuelas cicatriciales.
Ampollas en el lupus que no son lupus ampolloso
Diferencial obligado- Clínica
- Lupus cutáneo agudo con despegamiento vacuolar intenso, lesiones tipo necrólisis epidérmica tóxica en el lupus agudo, fotosensibilidad ampollosa, toxicodermias, herpes zóster ampolloso e infecciones en el paciente inmunodeprimido.
- Diagnóstico
- La histología muestra dermatitis de interfase con necrosis de queratinocitos en lugar de neutrófilos papilares, y la inmunofluorescencia directa no tiene el patrón inmunoampolloso. Ante ampollas agrupadas dolorosas, PCR de virus herpes.
- Manejo
- Tratar la causa: control de la actividad lúpica, retirada del fármaco o antiviral; no aplicar dapsona de forma empírica sin confirmar el diagnóstico. Todas las enfermedades subepidérmicas con anticuerpos en un lupus se consideran lupus ampolloso.
Dermatitis herpetiforme y enfermedad celíaca
Dermatitis herpetiforme del adulto
IgA granular papilar · TG3- Clínica
- Prurito intenso y precoz con pápulas, habones y vesículas agrupadas, casi siempre excoriadas, de distribución simétrica en codos, rodillas, nalgas, hendidura interglútea, hombros, pliegues axilares y cuero cabelludo; en la enfermedad parcialmente controlada, cuero cabelludo y mentón. Lesiones orales frecuentes pero asintomáticas.
- Diagnóstico
- Biopsia de piel sana perilesional, a 1 cm de una lesión activa, para inmunofluorescencia directa con IgA granular en las papilas dérmicas; la histología de lesión precoz muestra microabscesos neutrofílicos papilares. Serología con IgA antitransglutaminasa tisular e IgA total, antiendomisio y anti-TG3 si está disponible, siempre con dieta con gluten.
- Manejo
- Dieta sin gluten estricta de por vida, con avena certificada sin contaminación, y dapsona como puente; corticoide tópico potente para el prurito. Evitar yoduros y antisépticos yodados. Derivar a digestivo y a dietista; las asociaciones de pacientes celíacos ayudan a la adherencia.
Dermatitis herpetiforme infantil y formas atípicas
Púrpura palmoplantar, eccema- Clínica
- Frecuente en la infancia en Italia y Hungría; en niños pueden predominar las lesiones purpúricas o petequiales palmoplantares. En adultos hay formas eccematosas y liquenificadas, prurigo o solo pápulas sin vesículas, que retrasan el diagnóstico durante años.
- Diagnóstico
- La inmunofluorescencia directa sigue siendo la prueba clave; si es negativa con alta sospecha, repetir con cortes seriados o una segunda biopsia. La serología celíaca puede ser negativa si el paciente ya restringe el gluten por su cuenta.
- Manejo
- Igual que en el adulto, con dapsona ajustada al peso y dieta sin gluten supervisada por un dietista pediátrico. En niños, la dieta suele controlar la enfermedad con menos fármacos.
Enteropatía sensible al gluten asociada
Atrofia vellositaria ~75 %- Clínica
- Todos los pacientes tienen enteropatía, pero la mayoría sin síntomas o con molestias atribuidas a colon irritable: dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, cansancio y pérdida de peso. Anemia ferropénica o por déficit de folato, hipoesplenismo con cuerpos de Howell-Jolly y osteopenia.
- Diagnóstico
- Hemograma, ferritina, folato, vitamina B12, perfil hepático, calcio, vitamina D y densitometría según edad. La guía europea de 2021 no exige biopsia duodenal si la inmunofluorescencia cutánea es diagnóstica; se reserva para síntomas digestivos de alarma o sospecha de complicación.
- Manejo
- Dieta sin gluten, suplementos de hierro, folato o vitamina D según déficit, y seguimiento conjunto con digestivo. Valorar vacunación antineumocócica si hay hipoesplenismo. La normalización de la serología indica adherencia.
Autoinmunidad asociada
Tiroides hasta en un 30 %- Clínica
- Asociación con tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo o hipertiroidismo, anemia perniciosa, diabetes tipo 1, vitíligo, alopecia areata y otras enfermedades autoinmunes; antecedentes familiares de dermatitis herpetiforme o enfermedad celíaca en torno al 10 %.
- Diagnóstico
- TSH y anticuerpos antitiroideos al diagnóstico y periódicamente, glucemia, y vitamina B12 si hay anemia macrocítica o síntomas neurológicos. Ofrecer cribado serológico de enfermedad celíaca a familiares de primer grado.
- Manejo
- Tratamiento específico de cada enfermedad asociada; la dieta sin gluten no corrige la autoinmunidad tiroidea ya establecida, pero mejora la absorción de levotiroxina y el estado nutricional.
Linfoma y pronóstico vital
Linfoma no hodgkiniano- Clínica
- Riesgo aumentado de linfoma, sobre todo de células T asociado a enteropatía y linfomas B no hodgkinianos, que aparece años después del diagnóstico. Síntomas de alarma: diarrea refractaria con dieta, pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal o adenopatías.
- Diagnóstico
- Ante síntomas de alarma, endoscopia con biopsias, tomografía y valoración hematológica. Las series nórdicas no mostraron exceso de mortalidad, pero una cohorte estadounidense de 2026 encuentra más mortalidad, eventos cardiovasculares y linfoma no hodgkiniano que en controles.
- Manejo
- La dieta sin gluten mantenida cinco a diez años se asocia a protección frente al linfoma, un argumento más para recomendarla aunque la dapsona controle la piel. Control de factores de riesgo cardiovascular en el seguimiento.
Fármacos y medidas que vertebran el tratamiento
Dapsona
25-50 → 100-200 mg/día- Indicación
- Primera línea farmacológica en dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal y lupus ampolloso; coadyuvante en epidermólisis adquirida. Inicio 25-50 mg/día en el adulto y menos de 0,5 mg/kg en el niño, con aumento lento; algunos casos de dermatitis herpetiforme precisan hasta 400 mg/día.
- Antes de empezar
- Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemograma con reticulocitos, bioquímica hepática y renal; HLA-B*13:01 si hay ascendencia china, del sudeste asiático o india. Explicar los síntomas de alarma: fiebre, exantema, dolor de garganta, ictericia, disnea o cianosis.
- Monitorización
- Hemograma y bioquímica semanal el primer mes, quincenal hasta el tercero y luego cada tres meses; metahemoglobina si hay disnea o cianosis. Un descenso de hemoglobina con VCM bajo indica ferropenia por hemólisis intravascular. Neuropatía motora con dosis altas prolongadas.
- España
- Registrada pero no comercializada: se solicita como medicamento extranjero a través de la farmacia hospitalaria o se prescribe como fórmula magistral. En el embarazo puede causar hemólisis neonatal; en la lactancia, valorar con pediatría por el riesgo en lactantes con déficit de G6PD.
Sulfonamidas: sulfapiridina, sulfametoxipiridazina y sulfasalazina
0,5-3 g/día- Indicación
- Alternativas a la dapsona en dermatitis herpetiforme y dermatosis IgA lineal cuando no se tolera o hay déficit de G6PD; pueden combinarse con dosis bajas de dapsona. La sulfapiridina se usa a 1-3 g/día y la sulfametoxipiridazina a 0,5-1,5 g/día.
- Seguridad
- Náuseas, cansancio, hemólisis, hepatitis, agranulocitosis e hipersensibilidad, más frecuentes por encima de 1 g/día. Requieren la misma vigilancia hematológica que la dapsona y buena hidratación para evitar cristaluria.
- España
- Sulfapiridina y sulfametoxipiridazina no están comercializadas; la sulfasalazina, que se metaboliza a sulfapiridina, se ha empleado como alternativa disponible, fuera de ficha, empezando con 500 mg/día y subiendo a 1-2 g/día según tolerancia.
Dieta sin gluten
Estricta y de por vida- Indicación
- Tratamiento de elección a largo plazo en la dermatitis herpetiforme: cura la enteropatía, permite retirar la dapsona tras una media de dos años y protege frente al linfoma. No está indicada en la dermatosis IgA lineal, que no se asocia a enfermedad celíaca.
- Práctica
- Eliminar trigo, cebada, centeno y sus derivados; la avena certificada sin contaminación suele tolerarse. Educación por dietista, lectura del etiquetado y apoyo de asociaciones de celíacos. A diferencia de la enfermedad celíaca intestinal, pequeñas transgresiones no siempre dan síntomas inmediatos, lo que favorece el incumplimiento.
- Seguimiento
- Serología antitransglutaminasa cada seis a doce meses como marcador de adherencia; reducir la dapsona de forma progresiva cuando la piel lo permita. Las recaídas cutáneas tras años de control suelen indicar gluten oculto.
Corticoides tópicos y sistémicos
Clobetasol · prednisolona- Indicación
- Base del penfigoide gestacional y de las formas inflamatorias de epidermólisis adquirida; apoyo en dermatosis IgA lineal resistentes. En la dermatitis herpetiforme los corticoides sistémicos son poco eficaces y los tópicos solo alivian el prurito.
- Pauta
- Clobetasol 0,05 % sobre lesiones activas; prednisolona 0,3-0,5 mg/kg/día en la mayoría de los casos que lo requieren, hasta 1 mg/kg/día en enfermedad grave, con descenso precoz. Las lesiones mucosas responden peor que las cutáneas.
- Seguridad
- Prevención de osteoporosis con calcio, vitamina D y bisfosfonato si la pauta será prolongada en no gestantes; control de glucemia y tensión, con especial atención a la diabetes gestacional. Profilaxis de Pneumocystis si se combinan dosis altas con otro inmunosupresor.
Rituximab e inmunoglobulinas intravenosas
Refractarios · fuera de ficha- Indicación
- Epidermólisis adquirida refractaria, especialmente mecanoampollosa o mucosa, dermatosis IgA lineal resistente, lupus ampolloso con actividad sistémica y penfigoide gestacional persistente posparto. En el metaanálisis de epidermólisis adquirida ambos se asociaron a remisión completa.
- Pauta
- Rituximab 1 g los días 1 y 15 o 375 mg/m² semanal durante cuatro semanas, con cribado de hepatitis B, C y VIH y revisión vacunal previa. Inmunoglobulinas 2 g/kg por ciclo repartidos en dos a cinco días, cada cuatro semanas, con control de función renal y riesgo trombótico.
- Situación
- Ninguna de estas indicaciones figura en ficha técnica en la UE; se tramitan como uso en situaciones especiales con consentimiento informado. Las inmunoglobulinas son compatibles con el embarazo y se prefieren a otros inmunosupresores en la gestante grave.
Dupilumab
600 mg → 300 mg/2 semanas- Indicación
- Uso emergente en penfigoide gestacional grave o corticodependiente, con series que muestran control del prurito y descenso del corticoide; en la UE no tiene indicación en ninguna enfermedad ampollosa y la solicitud europea para penfigoide ampolloso se retiró en 2026.
- Evidencia
- En una serie neerlandesa de cinco gestantes y diez casos publicados, las ampollas cesaron en una a cuatro semanas, el corticoide se retiró o bajó a 10 mg/día o menos y todos los recién nacidos fueron sanos; dos pacientes necesitaron dosis semanales.
- Precauciones
- Uso fuera de ficha con consentimiento informado y registro de exposición en el embarazo; datos de seguridad fetal aún limitados, aunque los anticuerpos IgG4 atraviesan la placenta en el tercer trimestre. Vigilar conjuntivitis y eosinofilia.
Colchicina, antibióticos y nicotinamida
Ahorradores en niños y leves- Indicación
- Colchicina en epidermólisis adquirida y en dermatosis IgA lineal infantil o del adulto; eritromicina como primera opción en la enfermedad ampollosa crónica de la infancia; tetraciclinas con nicotinamida en IgA lineal, penfigoide gestacional posparto sin lactancia y dermatitis herpetiforme intolerante a dapsona.
- Pauta
- Colchicina 0,5-2 mg/día en el adulto, ajustada al peso en niños; eritromicina 30-50 mg/kg/día repartida; doxiciclina 200 mg/día o minociclina, con nicotinamida 1,5-2 g/día. Todo fuera de ficha en estas indicaciones.
- Seguridad
- Diarrea dosis dependiente con colchicina e interacción con claritromicina, ciclosporina y estatinas; tetraciclinas contraindicadas en embarazo y menores de ocho años. La revisión sistemática de 2025 encuentra respuestas menores con colchicina y amoxicilina-clavulánico que con dapsona.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Penfigoide gestacional frente a erupción polimorfa del embarazo
- Inicio
- Segundo o tercer trimestre, o posparto, frente a final del tercer trimestre o posparto inmediato
- Localización inicial
- Periumbilical, con afectación del ombligo, frente a estrías abdominales respetando el ombligo
- Lesión
- Placas urticariales que evolucionan a vesículas y ampollas tensas frente a pápulas y placas urticariales sin ampollas verdaderas
- Inmunología
- C3 lineal en inmunofluorescencia directa y ELISA anti-BP180 positivo frente a ambas pruebas negativas
- Riesgo fetal
- Prematuridad, bajo peso y complicaciones obstétricas frente a ausencia de riesgo fetal
- Recurrencia
- Casi constante y más precoz en embarazos posteriores frente a rara
Dermatosis IgA lineal frente a dermatitis herpetiforme
- Inmunofluorescencia directa
- IgA lineal en la membrana basal frente a IgA granular en las papilas dérmicas
- Serología
- IgA antimembrana basal, a menudo negativa en adultos, frente a IgA antitransglutaminasa y antiendomisio positivas
- Enfermedad celíaca
- Sin asociación global frente a enteropatía sensible al gluten en todos los pacientes
- Clínica
- Ampollas tensas en roseta y afectación mucosa frecuente frente a vesículas excoriadas en superficies de extensión y mucosas silentes
- Desencadenantes
- Vancomicina, betalactámicos y AINE frente a gluten y yoduros
- Tratamiento
- Dapsona o sulfonamidas, sin dieta, frente a dieta sin gluten de por vida con dapsona como puente
Epidermólisis ampollosa adquirida frente a penfigoide ampolloso
- Edad y contexto
- Cualquier edad, a veces con enfermedad de Crohn, frente a mayores de 70 años con enfermedad neurológica
- Clínica
- Fragilidad, cicatrices y milium en zonas de roce, o forma inflamatoria, frente a placas urticariales y ampollas tensas sin cicatriz
- Serrado en la directa
- Patrón en u frente a patrón en n
- Piel separada con sal
- Unión al suelo frente a unión al techo
- Serología específica
- ELISA de colágeno VII frente a ELISA de BP180 y BP230
- Respuesta
- Lenta y a menudo refractaria frente a buena respuesta a corticoide tópico o doxiciclina
Epidermólisis adquirida mecanoampollosa frente a porfiria cutánea tarda y epidermólisis distrófica dominante
- Inicio
- Adquirido, en la edad adulta o la infancia, frente a adulto con factores precipitantes o desde el nacimiento con antecedentes familiares
- Topografía
- Dorso de manos, pies, codos y rodillas frente a dorso de manos y cara fotoexpuestos o zonas de roce desde la infancia
- Signos acompañantes
- Mucosas a veces afectadas frente a hipertricosis malar y orina oscura o distrofia ungueal familiar
- Prueba clave
- Inmunofluorescencia directa con IgG en serrado u frente a porfirinas en orina y plasma o estudio genético de COL7A1
- Histología
- Ampolla subepidérmica con o sin neutrófilos frente a ampolla pobre en células con festoneado papilar o mapeo antigénico
- Tratamiento
- Inmunomodulación frente a flebotomías o hidroxicloroquina a dosis bajas, o cuidados de heridas y terapias génicas
Enfermedad ampollosa crónica de la infancia frente a impétigo ampolloso y penfigoide infantil
- Curso
- Brotes durante semanas o meses frente a lesiones agudas que responden al antibiótico en días, o curso subagudo
- Distribución
- Cara, región perioral y periné con lesiones en roseta frente a zonas periorificiales o pliegues, o palmas, plantas y cara en el lactante
- Mucosas
- Frecuentemente afectadas frente a respetadas, o variables
- Pruebas
- IgA lineal en directa frente a cultivo con Staphylococcus aureus, o IgG y C3 lineales
- Errores que evita
- Confusión con abuso sexual por lesiones genitales frente a tratamientos antibióticos repetidos sin diagnóstico
- Tratamiento
- Eritromicina, dapsona o colchicina frente a antibiótico antiestafilocócico, o corticoide tópico potente
Lupus ampolloso frente a epidermólisis ampollosa adquirida
- Contexto
- Lupus sistémico conocido o simultáneo frente a ausencia de lupus
- Clínica
- Erupción aguda y extensa, a menudo transitoria, frente a fragilidad crónica con cicatrices, o forma inflamatoria
- Histología
- Neutrófilos papilares de tipo herpetiforme frente a infiltrado neutrofílico variable o escaso
- Inmunofluorescencia
- IgG, IgA, IgM y C3 lineales o granulares, con posible IgG intranuclear, frente a IgG lineal en serrado u
- Pruebas sistémicas
- ANA, anti-ADN, complemento y sedimento obligatorios frente a cribado de enfermedad inflamatoria intestinal y gammapatía
- Respuesta a dapsona
- Rápida y espectacular frente a parcial y lenta
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna gestante de 26 semanas consulta por prurito intenso y placas urticariales periumbilicales con algunas vesículas en los muslos
Biopsiaría una lesión reciente para histología y piel perilesional para inmunofluorescencia directa, y pediría ELISA anti-BP180 NC16A en el mismo día. Mientras llegan los resultados pautaría clobetasol 0,05 % en las placas activas y loratadina 10 mg/día. Con C3 lineal o ELISA positivo, si hay ampollas, iniciaría prednisolona 0,3-0,5 mg/kg/día con descenso progresivo hacia 5-10 mg en cuanto se controlen las lesiones. Informaría por escrito a obstetricia del diagnóstico y del riesgo de prematuridad y bajo peso, solicitaría ecografías de crecimiento seriadas y parto en un hospital con neonatología. Pediría TSH por la asociación con enfermedad de Graves. Advertiría del brote posparto y de la recurrencia en futuros embarazos, y la revisaría cada dos semanas.
Siuna puérpera de tres semanas con penfigoide gestacional sufre un brote al bajar la prednisolona a 10 mg y quiere seguir con la lactancia materna
Subiría temporalmente la prednisolona a 20-30 mg/día, que es compatible con la lactancia, y si superara 40 mg/día le indicaría separar la toma unas cuatro horas de la dosis. Mantendría clobetasol en las lesiones y un antihistamínico poco sedante, como loratadina, vigilando la somnolencia del lactante. Evitaría la dapsona por el riesgo de hemólisis en el niño y las tetraciclinas mientras lacte. Si el brote no cede o el corticoide no puede bajar de 15 mg, comentaría en sesión inmunoglobulinas intravenosas o dupilumab fuera de ficha, con consentimiento informado y pediatría al tanto. Le aconsejaría anticoncepción no hormonal o solo con gestágeno mientras haya actividad y repetiría el ELISA anti-BP180 para guiar el descenso.
Siun varón de 72 años ingresado por endocarditis, en tratamiento con vancomicina desde hace diez días, presenta ampollas tensas extensas y erosiones con signo de Nikolsky
Valoraría de inmediato si es una necrólisis epidérmica tóxica o una dermatosis IgA lineal inducida: biopsia de ampolla reciente y perilesional para inmunofluorescencia directa con resultado urgente, y cálculo de la superficie despegada. Pediría a infecciosas sustituir la vancomicina por daptomicina u otra opción activa según el antibiograma. Si la directa muestra IgA lineal, explicaría a la familia que el pronóstico es mucho mejor que el de una necrólisis y que suele resolverse en semanas tras retirar el fármaco. Indicaría curas con apósitos no adherentes, corticoide tópico potente en zonas inflamadas y control oftalmológico si hay afectación conjuntival. Notificaría la reacción adversa y dejaría registrada la contraindicación de la vancomicina.
Siuna niña de cuatro años presenta desde hace un mes ampollas tensas perineales y periorales agrupadas en roseta, y el pediatra ha planteado la posibilidad de abuso sexual
Haría una exploración completa buscando lesiones en cara, tronco y mucosas y biopsiaría piel no lesional de la espalda para inmunofluorescencia directa, con cultivo de una ampolla para descartar impétigo ampolloso. Con IgA lineal confirmaría una enfermedad ampollosa crónica de la infancia y lo comunicaría por escrito a pediatría y, si se hubiera activado, a los servicios de protección del menor. Empezaría con eritromicina 40 mg/kg/día repartida en tres o cuatro tomas y corticoide tópico de potencia media; si no hubiera respuesta en tres o cuatro semanas, tras determinar la G6PD, pasaría a dapsona 0,5 mg/kg/día, aumentando hasta 1-2 mg/kg/día con hemograma semanal. Revisaría ojos y boca en cada visita.
Siun varón de 45 años con enfermedad de Crohn presenta ampollas recurrentes en dorso de manos y codos que dejan cicatrices y quistes de milium
Pediría porfirinas en orina y plasma para descartar porfiria cutánea tarda y biopsiaría piel perilesional para inmunofluorescencia directa, solicitando expresamente el análisis del serrado, junto con indirecta sobre piel separada con sal y ELISA de colágeno VII. Con serrado u confirmaría una epidermólisis ampollosa adquirida. Exploraría boca, ojos y laringe y pediría proteinograma. Coordinaría con digestivo, porque un control intensivo del Crohn puede mejorar la piel y la inmunosupresión debe servir a ambos. Empezaría con colchicina 1 mg/día subiendo a 2 mg/día según tolerancia, protección mecánica y curas; si hubiera progresión, añadiría prednisona 0,5 mg/kg/día y micofenolato, y reservaría rituximab o inmunoglobulinas para la refractariedad.
Siuna mujer de 24 años con lupus sistémico diagnosticado hace seis meses desarrolla en una semana vesículas y ampollas tensas en escote, brazos y tronco
Biopsiaría una vesícula reciente y piel perilesional para inmunofluorescencia directa y pediría ANA, anti-ADN, complemento, hemograma, creatinina, sedimento y cociente proteína-creatinina en orina, porque la erupción ampollosa se acompaña a menudo de nefritis. Revisaría los fármacos introducidos en las últimas semanas. Si la histología mostrara neutrófilos papilares y la directa depósitos en la membrana basal, iniciaría dapsona 50 mg/día tras confirmar la G6PD y la subiría a 100 mg/día si fuera necesario, esperando respuesta en días. Comprobaría que la hidroxicloroquina no supera 5 mg/kg/día de peso real. Si hubiera actividad renal, el tratamiento sistémico lo decidiría con reumatología y nefrología, con micofenolato o rituximab.
Siun varón de 38 años lleva un año con prurito intenso y excoriaciones en codos, rodillas y nalgas, tratado dos veces como sarna sin mejoría
Revisaría la ausencia de surcos y de convivientes afectados y biopsiaría piel sana a 1 cm de una lesión del codo para inmunofluorescencia directa, con histología de una pápula precoz si la encuentro. Pediría IgA antitransglutaminasa tisular con IgA total y antiendomisio, insistiendo en que no retire el gluten hasta tener los resultados. Con IgA granular papilar confirmaría una dermatitis herpetiforme y derivaría a digestivo y a dietista para una dieta sin gluten estricta. Iniciaría dapsona 50 mg/día tras G6PD, que solicitaría como medicamento extranjero o fórmula magistral, y clobetasol en las lesiones. Pediría hemograma, ferritina, folato, B12, TSH, calcio y vitamina D, y ofrecería cribado serológico a sus familiares de primer grado.
Siun paciente con dermatitis herpetiforme que tomaba dapsona 100 mg/día consulta a las tres semanas por disnea de esfuerzo, labios violáceos y fiebre con exantema
Lo valoraría como urgencia: la fiebre con exantema en las primeras semanas sugiere síndrome de hipersensibilidad a dapsona y la cianosis, metahemoglobinemia. Suspendería la dapsona de inmediato y pediría hemograma con reticulocitos, haptoglobina, bilirrubina, transaminasas, gasometría venosa con cooximetría para medir la metahemoglobina, y radiografía de tórax. Con metahemoglobina alta y síntomas, coordinaría con urgencias la administración de azul de metileno si no hay déficit de G6PD. Ante hepatitis, adenopatías o eosinofilia trataría como reacción grave con corticoide sistémico, ingreso si procede y notificación a farmacovigilancia. No reintroduciría la dapsona; mantendría el control con dieta sin gluten estricta y, si hiciera falta, sulfasalazina o corticoide tópico potente.
Perlas de examen y de consulta
◆Biopsiar piel sana para la dermatitis herpetiforme
La IgA granular se busca en piel normal a un centímetro de una lesión activa; la piel ampollosa o excoriada da falsos negativos porque la inflamación degrada los depósitos. El antebrazo o la nalga son buenas localizaciones. Si la sospecha es alta y la directa negativa, conviene pedir cortes seriados o repetir la biopsia antes de descartar el diagnóstico.
◆El ombligo separa dos dermatosis del embarazo
El penfigoide gestacional empieza alrededor o dentro del ombligo; la erupción polimorfa del embarazo empieza en las estrías y respeta la región periumbilical. Es un dato de exploración rápido que orienta, aunque la decisión se toma con la inmunofluorescencia directa y el ELISA anti-BP180, ya que el riesgo obstétrico solo existe en el primero.
◆En el niño, la directa puede hacerse en piel sana
En la dermatosis IgA lineal infantil la inmunofluorescencia directa es positiva en piel no lesional y la espalda es cómoda y queda oculta. A menudo no hace falta biopsiar una ampolla para histología, porque la directa da el diagnóstico con menos traumatismo. El líquido de ampolla puede sustituir al suero en la indirecta.
◆El suelo de la piel separada no es sinónimo de epidermólisis adquirida
La unión al suelo la producen anticuerpos contra colágeno VII, laminina 332 o p200 (laminina γ1). El serrado u en la directa apunta a colágeno VII; si el ELISA de colágeno VII es negativo, conviene pedir al laboratorio de referencia estudios frente a laminina 332, por su asociación con neoplasias, y frente a p200.
◆Una hemoglobina baja con VCM bajo en tratamiento con dapsona
La dapsona produce hemólisis intravascular dosis dependiente que alcanza su máximo al mes; si además el VCM cae, la causa suele ser ferropenia por pérdida urinaria de hierro, no una hemólisis más intensa. Corregir el hierro puede permitir mantener la dosis eficaz, y en la dermatitis herpetiforme hay que pensar también en malabsorción.
◆Yodo y dermatitis herpetiforme
Los yoduros orales y los antisépticos yodados, como la povidona yodada, pueden exacerbar la dermatitis herpetiforme. La prueba del parche con yoduro potásico es inespecífica y está abandonada como herramienta diagnóstica, pero conviene advertir a los pacientes y a cirugía antes de procedimientos y evitar contrastes yodados innecesarios en brotes.
◆Una IgA lineal con cicatrices ya no es IgA lineal
Cuando una dermatosis con IgA lineal produce cicatrización conjuntival, esofágica o laríngea, el consenso internacional la reclasifica como penfigoide de mucosas. El cambio de etiqueta no es semántico: obliga a seguimiento oftalmológico, a estratificar el riesgo y a escalar antes la inmunosupresión, sobre todo en niños, en los que la afectación ocular puede pasar inadvertida.
◆El lupus ampolloso responde a la dapsona en días
La respuesta rápida a dapsona es tan característica que una falta de mejoría en una o dos semanas debe hacer revisar el diagnóstico: toxicodermia, lupus cutáneo agudo con despegamiento, herpes o epidermólisis adquirida asociada al lupus. En las series recientes, la mayoría de los pacientes necesitan además inmunosupresión por actividad renal o hematológica.
◆La dapsona no está en la farmacia de calle en España
Al no estar comercializada, la dapsona se tramita como medicamento extranjero a través de la farmacia hospitalaria o se prescribe como fórmula magistral. Conviene iniciar el trámite desde la primera visita en la que se sospecha dermatitis herpetiforme o IgA lineal, para no retrasar el control del prurito, y explicar al paciente el circuito de dispensación.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
GuíasPenfigoide gestacional: protocolo nacional y riesgo obstétrico cuantificado
El libro de 2010 ya relacionaba el inicio precoz y las ampollas con prematuridad y bajo peso, a partir de series británicas. Desde entonces el penfigoide gestacional ha pasado a manejarse como embarazo de riesgo. El protocolo nacional francés de 2026 sistematiza el diagnóstico con inmunofluorescencia directa y ELISA anti-BP180, la pauta de corticoide tópico y sistémico y el seguimiento materno-fetal. La cohorte estadounidense de 2026, con 371 casos entre más de 4,3 millones de partos (8,6 por 100.000), asoció el penfigoide gestacional a diabetes e hipertensión gestacionales, rotura prematura de membranas, cesárea, hemorragia posparto, transfusión y sepsis, sin exceso significativo de eventos neonatales en esa base. La revisión comparativa de guías internacionales coincide en el corticoide como base y en reservar inmunoglobulinas y otros inmunomoduladores para los casos refractarios. La consecuencia práctica es documentar el diagnóstico en la historia obstétrica y planificar el parto con neonatología.
Fuentes: Bettuzzi T, et al. Ann Dermatol Venereol. 2026 PMID: 42025012. Michaud E, et al. J Obstet Gynaecol Can. 2026 PMID: 41638482. Patel PM, et al. Am J Clin Dermatol. 2020 PMID: 32180161.TerapéuticaDupilumab como ahorrador de corticoide en el penfigoide gestacional
En 2010 las alternativas a la prednisolona en el penfigoide gestacional eran la plasmaféresis, las inmunoglobulinas y, tras el parto, ciclosporina, tetraciclinas o rituximab. El bloqueo de la vía IL-4/IL-13, eficaz en el penfigoide ampolloso, se ha trasladado al embarazo. En la serie neerlandesa de 2026, cinco gestantes con enfermedad grave recibieron 600 mg de carga y 300 mg cada dos semanas; las ampollas cesaron en una a cuatro semanas, el corticoide se retiró o bajó a 10 mg/día o menos antes del parto y todos los recién nacidos fueron sanos. La revisión de otros diez casos publicados mostró resultados similares. En la UE dupilumab no tiene indicación en enfermedades ampollosas (la solicitud para penfigoide ampolloso se retiró en junio de 2026), de modo que su uso en la gestante es fuera de ficha, con consentimiento informado y registro de la exposición.
Fuentes: Meijer JM, et al. Acta Derm Venereol. 2026 PMID: 42516098. EMA. Dupixent: retirada de la solicitud de modificación (penfigoide ampolloso). 2026.EvidenciaDermatosis IgA lineal: 1.627 casos ordenan el tratamiento
El libro basaba el tratamiento en series pequeñas: dapsona o sulfonamidas, eritromicina en niños, colchicina y casos aislados de micofenolato e inmunoglobulinas, sin experiencia con biológicos. La revisión sistemática de 2025, con 1.627 casos de 650 publicaciones, confirma la dapsona como tratamiento principal, la vancomicina como fármaco más implicado aunque la mayoría de los casos sean idiopáticos, y respuestas completas más altas con biológicos, con la cautela del sesgo de publicación. Micofenolato e inmunoglobulinas funcionan de forma comparable en niños y peor en adultos, y colchicina y amoxicilina-clavulánico tienen tasas de respuesta menores. La experiencia de cincuenta años del centro de Varsovia subraya la heterogeneidad antigénica (LAD-1, BP180 NC16A, BP230, colágeno VII, p200) y recomienda separar con técnicas de mapeo las formas IgA de penfigoide de mucosas, de epidermólisis adquirida y de penfigoide anti-p200, porque difieren en pronóstico y tratamiento.
Fuentes: Mar K, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2025 PMID: 40018881. Kowalewski C, Wozniak K. Front Immunol. 2025 PMID: 39877369.DiagnósticoEpidermólisis adquirida: el serrado u sustituye a la microscopía inmunoelectrónica
En 2010 el diagnóstico de certeza de la epidermólisis adquirida requería piel separada con sal, inmunotransferencia o microscopía inmunoelectrónica, y el ELISA de colágeno VII no era de uso rutinario. El análisis del serrado en la inmunofluorescencia directa, descrito por el grupo de Groningen, es aprendible por dermatólogos y patólogos generales tras una breve formación y distingue el patrón en u de la epidermólisis adquirida del patrón en n de los penfigoides. Su sensibilidad en la serie prospectiva fue del 89 %, frente al 45 % del ELISA de colágeno VII, que fue negativo en más de la mitad de los casos seronegativos en piel separada. El ELISA conserva valor para separar la epidermólisis adquirida del penfigoide anti-p200 y del anti-laminina 332 y para seguir la actividad. La actualización de 2019 sitúa el serrado u como criterio principal junto a la unión al suelo.
Fuentes: Terra JB, et al. Br J Dermatol. 2013 PMID: 23480491. Terra JB, et al. Br J Dermatol. 2013 PMID: 23489262. Koga H, et al. Front Med (Lausanne). 2019 PMID: 30687710.TerapéuticaEpidermólisis adquirida: inmunoglobulinas y rituximab en el metaanálisis
El capítulo describía una enfermedad sin ensayos, con respuestas inconstantes a corticoides, azatioprina, ciclosporina, colchicina, dapsona y fotoféresis, y solo casos aislados con rituximab e inmunoglobulinas. El metaanálisis de 1.159 casos publicados entre 1971 y 2016 aporta un mapa más preciso: edad mediana de 50 años, forma no mecanoampollosa en el 55 %, mecanoampollosa en el 38 %, afectación mucosa en el 23 % y depósitos de IgA más frecuentes cuando hay mucosas. En el conjunto, las inmunoglobulinas intravenosas y el rituximab se asociaron a remisión completa, y en la forma mecanoampollosa solo las inmunoglobulinas. Las guías japonesas y la comparación de guías internacionales coinciden en escalonar desde colchicina y dapsona a corticoides con ahorradores y reservar inmunoglobulinas y rituximab para la refractariedad. Ambos siguen siendo uso fuera de ficha en la UE.
Fuentes: Iwata H, et al. Orphanet J Rare Dis. 2018 PMID: 30180870. Ujiie H, et al. J Dermatol. 2019 PMID: 31646663. Patel PM, et al. Am J Clin Dermatol. 2020 PMID: 32180161.ClasificaciónLupus ampolloso: de erupción independiente a señal de actividad sistémica
El libro afirmaba que la erupción ampollosa del lupus no guardaba relación con la actividad ni con la gravedad sistémica, y aplicaba los criterios diagnósticos de Yell de 1995 sobre la base de los criterios del ACR. Hoy el lupus se clasifica con los criterios EULAR/ACR de 2019, con ANA obligatorios como criterio de entrada, y el lupus ampolloso sigue sin puntuar como dominio propio. La revisión de 2014 consolidó el papel del colágeno VII y el rituximab en casos refractarios a dapsona. Una cohorte tailandesa de 2026 encontró que el 75 % de los pacientes presentaba el lupus ampolloso al diagnóstico del lupus y que el 75 % tenía afectación sistémica, con nefritis en dos tercios y alteraciones hematológicas en más de la mitad, de modo que la mayoría necesitó inmunosupresión además de dapsona. La implicación práctica es estudiar riñón y sangre ante toda erupción ampollosa lúpica.
Fuentes: Rujitharanawong C, et al. Asian Pac J Allergy Immunol. 2026 PMID: 41832751. Contestable JJ, et al. Am J Clin Dermatol. 2014 PMID: 25358414. Aringer M, et al. Ann Rheum Dis. 2019 PMID: 31383717.DiagnósticoDermatitis herpetiforme: serología y piel sin endoscopia sistemática
En 2010 la biopsia yeyunal formaba parte del estudio habitual y se citaban anticuerpos antirreticulina y antigliadina. La guía europea de 2021 y la de la Sociedad Europea para el Estudio de la Enfermedad Celíaca de 2019 consideran que la IgA granular papilar en la inmunofluorescencia directa, junto con serología celíaca positiva, basta para diagnosticar la dermatitis herpetiforme sin biopsia duodenal, que queda para síntomas de alarma. Los anticuerpos antigliadina nativa han desaparecido del algoritmo. El metaanálisis bayesiano de 2025 muestra que la IgA antitransglutaminasa tisular y el antiendomisio son muy sensibles en pacientes que no siguen la dieta, mientras que la anti-TG3 es menos sensible pero más específica, y que la dieta sin gluten reduce mucho la sensibilidad de todas. La actualización clínica de 2021 sitúa la relación entre dermatitis herpetiforme y enfermedad celíaca en torno a 1:8 y una edad media de inicio cercana a los 50 años.
Fuentes: Görög A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 PMID: 34004067. Al-Toma A, et al. United European Gastroenterol J. 2019 PMID: 31210940. Ocagli H, et al. Syst Rev. 2025 PMID: 41327500. Reunala T, et al. Am J Clin Dermatol. 2021 PMID: 33432477.SeguridadDapsona: HLA-B*13:01, disponibilidad en España y pronóstico a largo plazo
El libro enumeraba hemólisis, metahemoglobinemia, hepatitis, síndrome de la dapsona y agranulocitosis, sin herramientas para predecirlos. En 2013 se identificó el HLA-B*13:01 como marcador del síndrome de hipersensibilidad, con una odds ratio de 20,5 y una reducción del riesgo de 1,4 % a 0,2 % en su ausencia; es frecuente en población china, india y del sudeste asiático y casi inexistente en europeos y africanos, por lo que su determinación se reserva para pacientes de esas ascendencias. En España la dapsona está registrada pero no comercializada y se obtiene como medicamento extranjero o fórmula magistral. En cuanto al pronóstico, las series nórdicas no mostraron exceso de mortalidad con dieta sin gluten, pero una cohorte estadounidense de 2026 halló más mortalidad, eventos cardiovasculares mayores y linfoma no hodgkiniano en la dermatitis herpetiforme, un argumento para la adherencia dietética y el control del riesgo cardiovascular.
Fuentes: Zhang FR, et al. N Engl J Med. 2013 PMID: 24152261. Ludvigsson JF, et al. Lancet Reg Health Am. 2026 PMID: 42256615. AEMPS. CIMA: dapsona, situación de registro. 2026.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
F. Wojnarowska, V.A. Venning. Capítulo 40, «Immunobullous Diseases». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Bettuzzi T, Bruet M, Jouen F, Alexandre M, Le Roux-Villet C, Caux F, et al. French national protocol for diagnosis and management of pemphigoid gestationis. Ann Dermatol Venereol. 2026;153(2):103485. PMID: 42025012.
- Michaud E, Bendayan E, Spence AR, Abenhaim HA. Maternal and fetal outcomes among pregnant women developing pemphigoid gestationis. J Obstet Gynaecol Can. 2026;48(4):103231. PMID: 41638482.
- Meijer JM, Leeman EJ, Grabik D, Prens LM, Bouwman K, Prins JR, et al. Clinical characterization and outcomes of dupilumab for pemphigoid gestationis: a case series of five patients and literature review. Acta Derm Venereol. 2026;106. PMID: 42516098.
- Patel PM, Jones VA, Murray TN, Amber KT. A review comparing international guidelines for the management of bullous pemphigoid, pemphigoid gestationis, mucous membrane pemphigoid, and epidermolysis bullosa acquisita. Am J Clin Dermatol. 2020;21(4):557-65. PMID: 32180161.
- Mar K, Landells F, Khalid B, Sriranganathan A, Wang OJ, Starkey SY, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of linear IgA bullous dermatosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;23(5):576-85. PMID: 40018881.
- Kowalewski C, Wozniak K. Linear IgA bullous dermatosis: a fifty year experience of Warsaw Center of bullous diseases. Front Immunol. 2025;15:1478318. PMID: 39877369.
- Koga H, Prost-Squarcioni C, Iwata H, Jonkman MF, Ludwig RJ, Bieber K. Epidermolysis bullosa acquisita: the 2019 update. Front Med (Lausanne). 2019;5:362. PMID: 30687710.
- Iwata H, Vorobyev A, Koga H, Recke A, Zillikens D, Prost-Squarcioni C, et al. Meta-analysis of the clinical and immunopathological characteristics and treatment outcomes in epidermolysis bullosa acquisita patients. Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):153. PMID: 30180870.
- Terra JB, Jonkman MF, Diercks GFH, Pas HH. Low sensitivity of type VII collagen enzyme-linked immunosorbent assay in epidermolysis bullosa acquisita: serration pattern analysis on skin biopsy is required for diagnosis. Br J Dermatol. 2013;169(1):164-7. PMID: 23480491.
- Terra JB, Meijer JM, Jonkman MF, Diercks GFH. The n- vs. u-serration is a learnable criterion to differentiate pemphigoid from epidermolysis bullosa acquisita in direct immunofluorescence serration pattern analysis. Br J Dermatol. 2013;169(1):100-5. PMID: 23489262.
- Ujiie H, Iwata H, Yamagami J, Nakama T, Aoyama Y, Ikeda S, et al. Japanese guidelines for the management of pemphigoid (including epidermolysis bullosa acquisita). J Dermatol. 2019;46(12):1102-35. PMID: 31646663.
- Contestable JJ, Edhegard KD, Meyerle JH. Bullous systemic lupus erythematosus: a review and update to diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2014;15(6):517-24. PMID: 25358414.
- Rujitharanawong C, Kulthanan K, Tuchinda P, Nuttawong S, Julraksa M, Chularojanamontri L, et al. Bullous systemic lupus erythematosus in a Southeast Asian cohort: high systemic association driving systemic therapy. Asian Pac J Allergy Immunol. 2026. PMID: 41832751.
- Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(9):1151-9. PMID: 31383717.
- Görög A, Antiga E, Caproni M, Cianchini G, De D, Dmochowski M, et al. S2k guidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(6):1251-77. PMID: 34004067.
- Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583-613. PMID: 31210940.
- Reunala T, Hervonen K, Salmi T. Dermatitis herpetiformis: an update on diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2021;22(3):329-38. PMID: 33432477.
- Ocagli H, Berti G, Canova C, Szekely S, Piaserico S, Zingone F, et al. Diagnostic accuracy of serological tests for dermatitis herpetiformis: systematic review and Bayesian meta-analysis. Syst Rev. 2025;15(1):1. PMID: 41327500.
- Ludvigsson JF, Dagher J, Lebwohl B, Yao J, Green PHR, Ludwig RJ, et al. Mortality, cardiovascular disease, and cancer in coeliac disease and dermatitis herpetiformis: a matched cohort study. Lancet Reg Health Am. 2026;60:101512. PMID: 42256615.
- Zhang FR, Liu H, Irwanto A, Fu XA, Li Y, Yu GQ, et al. HLA-B*13:01 and the dapsone hypersensitivity syndrome. N Engl J Med. 2013;369(17):1620-8. PMID: 24152261.