Carcinoma epidermoide cutáneo y sus precursores: cómo estratificar el riesgo, cuándo tratar el campo y qué cambia la inmunoterapia
Sobre la sección «Squamous cell carcinoma; Premalignant epithelial lesions; Actinic keratosis; Bowen’s disease; Arsenical keratosis; DSAP; Cutaneous horn; Erythroplasia of Queyrat; Bowenoid papulosis; Intraepidermal carcinoma of eyelid margin; Leukokeratosis of lips; Post-ionizing radiation and tar keratoses» del capítulo 52, «Non-Melanoma Skin Cancer and Other Epidermal Skin Tumours» (A.G. Quinn y W. Perkins) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La sección del capítulo 52 dedicada al carcinoma epidermoide cutáneo y a las lesiones premalignas recorre un espectro que va de la queratosis actínica casi banal al tumor indurado de labio u oreja con capacidad de metastatizar. El texto de 2010 ya insistía en que el pronóstico depende del tamaño, la profundidad, la diferenciación, la localización, la invasión perineural y la inmunosupresión, y en que la mayoría de las queratosis no progresan. Esta lectura amplía cada entidad (queratosis actínica y sus variantes, enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, papulosis bowenoide, queilitis actínica, cuerno cutáneo, queratosis arsenicales, por radiación o por alquitrán, poroqueratosis actínica, carcinoma verrugoso) y la actualiza a octubre de 2026: estadificación AJCC8 y de Brigham, guía europea de 2026, márgenes y cirugía de Mohs, tratamiento de campo con fluorouracilo, imiquimod, tirbanibulina y terapia fotodinámica con luz de día, quimioprevención en trasplantados y cemiplimab en enfermedad avanzada y como adyuvante, autorizado en la Unión Europea desde noviembre de 2025.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- El carcinoma epidermoide cutáneo se reconoce por la induración: una lesión queratósica que se nota firme entre los dedos, con borde que sobrepasa lo visible, deja de ser una queratosis. La biopsia debe llegar a dermis reticular para medir espesor, nivel de invasión y perineuralidad, porque de esos datos depende el estadio, el margen quirúrgico y la necesidad de un comité multidisciplinar.
- La queratosis actínica es un marcador de daño solar más que una lesión destinada a invadir: el riesgo anual por lesión es bajo y muchas regresan. Lo que justifica tratar es el campo, los síntomas, el número y el contexto del paciente. Fluorouracilo al 5 % es la opción tópica más eficaz; imiquimod, tirbanibulina y la terapia fotodinámica con luz de día completan el arsenal.
- En trasplantados de órgano sólido la relación basocelular-epidermoide se invierte y los tumores son múltiples, engañosos y más agresivos. Requieren revisión periódica, biopsia fácil, tratamiento de campo precoz, acitretina o nicotinamida como quimioprevención y diálogo con el equipo de trasplante sobre la inmunosupresión. Para la enfermedad avanzada, cemiplimab ha cambiado el pronóstico, con cautela por el riesgo de rechazo.
Claves de la lectura
La induración separa el carcinoma invasivo de la queratosis, y la biopsia debe ser profunda
El capítulo describe como primer signo de malignidad la firmeza al pinzar la lesión entre el pulgar y el índice, con un límite de induración que se extiende más allá del borde visible y una resistencia muy superior a la de una lesión inflamatoria o una hiperplasia epitelial benigna. Otros datos que orientan a invasión son el dolor a la presión, el crecimiento rápido, la ulceración y un reborde elevado que sobrepasa la zona de escama desorganizada. En la práctica de 2026 eso se traduce en una biopsia en huso o en sacabocados profundo, o en una extirpación completa si el tamaño lo permite, nunca un afeitado superficial: el informe debe recoger espesor tumoral en milímetros, nivel anatómico de invasión (más allá de la grasa subcutánea), grado de diferenciación, subtipo histológico, invasión perineural con calibre del nervio, invasión linfovascular y estado de los márgenes. Sin esos datos no es posible estadificar ni elegir margen.
El pronóstico depende de factores medibles y hoy se expresa con estadios AJCC8 o Brigham
El texto de 2010 ya cuantificaba los factores de riesgo de Rowe y colaboradores: tumores mayores de 2 cm duplican la recidiva local y triplican el riesgo metastásico; los que alcanzan la grasa o superan 4 mm de profundidad metastatizan en torno al 45 % frente al 7 % de los confinados a dermis superior; la mala diferenciación y la invasión perineural empeoran todo. La octava edición del AJCC (2017) para cabeza y cuello convierte esos datos en el estadio T: T1 menos de 2 cm, T2 de 2 a 4 cm, T3 de 4 cm o más, o con invasión profunda (más de 6 mm o más allá de la grasa), invasión perineural de nervio de 0,1 mm o más o erosión ósea menor, y T4 con invasión ósea mayor o de base de cráneo. El sistema del Brigham and Women’s Hospital suma factores (diámetro de 2 cm o más, mala diferenciación, invasión perineural de 0,1 mm o más, invasión más allá de la grasa) y discrimina mejor el pronóstico de los T2 y T3. La guía europea de 2026 recomienda usar ambos.
La localización y la etiología modifican el riesgo tanto como el tamaño
Los tumores de labio, oreja, sien, párpado y nariz, y los de genitales, metastatizan antes que los de dorso de mano o antebrazo, donde los carcinomas nacidos sobre queratosis actínicas suelen ser indolentes. El labio, en particular, metastatiza varias veces más que la piel del resto del cuerpo. El capítulo subraya además que los carcinomas sobre cicatrices, úlceras crónicas, trayectos fistulosos de osteomielitis, quemaduras antiguas, radiodermitis, lupus vulgar, hidradenitis supurativa, epidermólisis ampollosa distrófica o eritema ab igne tienen peor pronóstico que los inducidos solo por radiación ultravioleta. Hoy ese grupo se agrupa en la guía europea como carcinomas de alto riesgo por contexto. La consecuencia práctica es biopsiar cualquier zona de una úlcera crónica que cambie de aspecto, sangre con facilidad o desarrolle tejido de granulación exuberante, y no aplicar a estos tumores los márgenes ni el seguimiento pensados para el carcinoma pequeño de piel fotodañada.
La cirugía con control de márgenes es el estándar y la radioterapia tiene indicaciones precisas
Para un carcinoma de bajo riesgo de menos de 2 cm el libro proponía un margen clínico de al menos 4 mm, con tasa esperada de extirpación completa del 95 %, y más de 6 mm para los de alto riesgo; esas cifras, procedentes de Brodland y Zitelli, siguen siendo la base de la guía británica de 2020, que propone 4 mm en bajo riesgo, 6 mm en alto riesgo y 10 mm en muy alto riesgo. La cirugía micrográfica de Mohs o las técnicas con estudio completo del margen periférico y profundo se prefieren en alto riesgo, en localizaciones faciales críticas y en recidivas. La radioterapia, que el capítulo consideraba raramente de elección, mantiene hoy un papel definitivo en pacientes mayores o no operables y en labio, párpado inferior u oreja cuando la cirugía compromete la función, y un papel adyuvante tras márgenes afectos, invasión perineural de nervio nominado o de calibre grueso, y enfermedad ganglionar. Las técnicas destructivas, como curetaje y electrocoagulación, solo son aceptables en tumores pequeños, bien diferenciados y de bajo riesgo.
La queratosis actínica rara vez progresa, pero señala el campo de cancerización
El capítulo ya ponía en duda el modelo lineal según el cual cada queratosis progresa a carcinoma: la tasa estimada por lesión era inferior al 0,1 % anual, la regresión espontánea frecuente y los estudios moleculares mostraban más pérdidas cromosómicas en queratosis que en carcinomas. La revisión sistemática de Werner y colaboradores (2013) sitúa la progresión por lesión entre el 0 % y el 0,075 % anual, con cifras algo más altas en pacientes con antecedente de cáncer cutáneo, y una regresión del 15 % al 63 % al año, con recurrencias frecuentes. A la vez, alrededor de dos tercios de los carcinomas epidermoides surgen sobre una queratosis o en continuidad con ella. La guía europea de 2024 consolida el concepto de cancerización de campo: piel con daño actínico, mutaciones de TP53 y queratosis visibles y subclínicas. La decisión deja de ser lesión a lesión y pasa a considerar el número, la confluencia, la inmunosupresión y la preferencia del paciente.
El fluorouracilo es el tratamiento de campo de referencia y las alternativas se eligen por tolerancia
En 2010 el capítulo comparaba fluorouracilo, diclofenaco en ácido hialurónico, imiquimod y terapia fotodinámica sin ensayos directos. El ensayo aleatorizado de Jansen y colaboradores (2019), en 624 pacientes con queratosis múltiples en cabeza, estableció que el fluorouracilo al 5 % en crema, dos veces al día durante 4 semanas, mantenía el éxito terapéutico a los 12 meses en el 75 % de los pacientes, frente al 54 % con imiquimod al 5 %, el 38 % con terapia fotodinámica con metilaminolevulinato y el 29 % con ingenol. La tirbanibulina al 1 %, en pomada una vez al día durante 5 días, ofrece aclaramiento completo en torno al 44-54 % con reacciones locales leves y cortas. El diclofenaco al 3 % es menos eficaz y se reserva para queratosis finas en pacientes que no toleran otras opciones. El ingenol mebutato fue retirado en la Unión Europea en 2020 por exceso de carcinomas en la zona tratada.
La enfermedad de Bowen es un carcinoma in situ y su tratamiento depende de la localización
El libro la define como un carcinoma epidermoide intraepidérmico, típico de la pierna de mujeres mayores, que progresa lentamente y en una pequeña proporción invade; la ulceración es el signo de alarma. Las series posteriores sitúan la progresión a carcinoma invasivo en torno al 3-5 %, más alta en genitales y en inmunodeprimidos. La guía británica de 2014 ordena las opciones por localización y tamaño: en la pierna, donde la cicatrización es mala, la terapia fotodinámica y el fluorouracilo tópico ganan a la crioterapia y al curetaje; en tronco, la cirugía, el curetaje y la crioterapia son correctos; en dedos y uñas, la cirugía o Mohs, porque puede haber infección por VPH de alto riesgo y extensión subungueal; en lesiones grandes o múltiples, terapia fotodinámica o imiquimod fuera de ficha técnica. La extensión a lo largo de los conductos anexiales explica las recidivas tras tratamientos superficiales.
Las neoplasias intraepiteliales genitales se clasifican hoy por su relación con el VPH
El capítulo trataba la eritroplasia de Queyrat como Bowen de la mucosa del glande en no circuncidados y la papulosis bowenoide como lesiones de aspecto benigno con histología de carcinoma in situ y VPH 16 o 18. La clasificación actual de la neoplasia intraepitelial de pene distingue la forma asociada al VPH (indiferenciada, de tipo basaloide o condilomatoso), que incluye ambas entidades, de la forma diferenciada no asociada al VPH, vinculada al liquen escleroso y con mayor riesgo de progresión. La guía europea y norteamericana de cáncer de pene de 2023 recomienda tratar la lesión in situ con imiquimod o fluorouracilo tópico, láser de CO2 o cirugía conservadora, con biopsia previa y seguimiento prolongado. En mujeres, la terminología ISSVD de 2015 distingue la lesión intraepitelial escamosa de alto grado de la neoplasia vulvar diferenciada. Conviene explorar a la pareja, ofrecer cribado anal en grupos de riesgo y recordar la vacunación frente al VPH.
Los trasplantados necesitan una estrategia propia de prevención y vigilancia
El texto de 2010 señalaba que el riesgo de carcinoma epidermoide en trasplantados crece con el tiempo desde el trasplante, que las lesiones son múltiples y engañosamente banales, y que los retinoides sistémicos reducen la aparición de nuevos tumores, con rebote al suspenderlos. Hoy el riesgo se estima de 65 a 250 veces el de la población general, y las guías recomiendan revisión dermatológica antes del trasplante y luego cada 3 a 12 meses según el número de tumores. La acitretina, entre 10 y 30 mg al día, redujo los carcinomas en el ensayo de Bavinck (1995); requiere control de lípidos y transaminasas, y no se usa en mujeres que puedan quedar embarazadas sin anticoncepción eficaz hasta 3 años tras suspenderla. La nicotinamida, 500 mg dos veces al día, redujo un 23 % los cánceres no melanoma en inmunocompetentes, pero no fue eficaz en el ensayo en trasplantados de 2023. La conversión a inhibidores de mTOR o la reducción de la inmunosupresión se decide con el equipo de trasplante.
El bloqueo de PD-1 ha transformado el carcinoma avanzado
En 2010 el capítulo afirmaba que no había quimioterapia adyuvante recomendada y que la combinación de ácido 13-cis-retinoico con interferón alfa había fracasado. El carcinoma epidermoide cutáneo tiene una de las cargas mutacionales más altas de todos los tumores sólidos, lo que explica su sensibilidad a la inmunoterapia. Cemiplimab, 350 mg intravenosos cada 3 semanas, obtuvo respuestas en torno al 45-50 % en enfermedad metastásica o localmente avanzada no candidata a cirugía ni radioterapia, con respuestas duraderas, y está autorizado en la Unión Europea desde 2019. En 2025 el ensayo C-POST mostró que cemiplimab adyuvante tras cirugía y radioterapia en tumores de alto riesgo reduce a menos de la mitad la recidiva o muerte, y la Comisión Europea aprobó esa indicación en noviembre de 2025. El uso neoadyuvante sigue en investigación. En trasplantados, el riesgo de rechazo exige decisión compartida con el equipo de trasplante.
Carcinoma epidermoide y lesiones premalignas, entidad a entidad
Todas las entidades que la sección trata, con su clínica, su diagnóstico (incluida dermatoscopia e histología) y el manejo vigente en octubre de 2026.
Carcinoma epidermoide: formas clínicas
Carcinoma epidermoide sobre piel fotodañada
Cabeza, cuello, dorso de manos- Clínica
- Pápula, placa o nódulo queratósico, verrugoso o ulcerado, firme a la palpación, sobre piel con elastosis, telangiectasias, lentigos y queratosis actínicas. Crece en meses, más rápido que el basocelular y más lento que el queratoacantoma. El borde de induración excede lo visible y la superficie sangra con facilidad.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia: queratina central blanco-amarillenta, círculos blancos perifoliculares, vasos en horquilla y glomerulares con halo blanquecino, ulceración y manchas de sangre; los tumores poco diferenciados pierden queratina y muestran vasos polimorfos. Biopsia profunda con espesor, nivel, diferenciación, subtipo, perineuralidad y márgenes.
- Manejo
- Bajo riesgo de menos de 2 cm: extirpación con margen de 4 a 5 mm. Alto riesgo: 6 mm, Mohs o control completo de márgenes. Revisión cada 3 a 6 meses durante 2 años y después anual, con autoexploración y palpación ganglionar; ecografía ganglionar en alto riesgo.
Carcinoma epidermoide de labio
Bermellón inferior, varones- Clínica
- Fisura, erosión o úlcera que no cura y sangra repetidamente sobre una queilitis actínica, con borde indurado. Predomina en el labio inferior de varones con exposición solar laboral, fumadores y trasplantados. La ulceración temprana sin crecimiento exofítico sugiere un tumor poco diferenciado.
- Diagnóstico
- Biopsia incisional de la zona indurada o ulcerada; ecografía de cuello si el tumor es grueso o hay adenopatías. Se diferencia de la queilitis actínica por la induración y del herpes o la sífilis primaria por la evolución y la serología cuando proceda.
- Manejo
- Bermellectomía con extirpación en cuña o Mohs según extensión; radioterapia en pacientes no quirúrgicos. Por su tendencia metastásica, varias veces mayor que la de la piel no mucosa, se valora en comité y se sigue con exploración cervical estrecha durante al menos 5 años.
Carcinoma sobre cicatriz o úlcera crónica (úlcera de Marjolin)
Quemaduras, úlceras, fístulas- Clínica
- Aparece tras años en cicatrices de quemaduras, úlceras venosas o por presión, trayectos de osteomielitis, hidradenitis supurativa, lupus vulgar, lepra, granulomas venéreos, epidermólisis ampollosa distrófica recesiva, poroqueratosis de Mibelli o eritema ab igne por calor radiante de estufas o fuegos de turba.
- Diagnóstico
- Sospecha ante tejido de granulación exuberante, bordes evertidos, sangrado, dolor nuevo o falta de respuesta a tratamiento correcto. Biopsias múltiples de bordes y fondo; resonancia o TC si hay sospecha de afectación ósea o profunda.
- Manejo
- Se considera de alto riesgo: cirugía amplia con control de márgenes, estudio ganglionar y comité multidisciplinar. En la epidermólisis ampollosa los tumores son múltiples, recidivantes y agresivos, con guías específicas y uso creciente de cemiplimab en enfermedad avanzada.
Carcinoma epidermoide de novo poco diferenciado
Sin precursor visible- Clínica
- Pápula o nódulo rojo, de crecimiento rápido y aspecto más inflamatorio que tumoral, que ulcera pronto. Puede parecer un queratoacantoma pero carece de tapón córneo central. La induración es menos llamativa que en los tumores bien diferenciados.
- Diagnóstico
- Biopsia con inmunohistoquímica si la diferenciación es escasa (p40, p63, citoqueratinas de alto peso) para excluir melanoma amelanótico, carcinoma de Merkel, fibroxantoma atípico o metástasis. La dermatoscopia muestra vasos polimorfos y áreas rojas sin estructura.
- Manejo
- Tumor de alto riesgo por definición: cirugía con control de márgenes, ecografía ganglionar y valoración de radioterapia adyuvante. Infiltra en profundidad y metastatiza pronto, por lo que el seguimiento debe ser estrecho.
Carcinoma epidermoide subungueal y periungueal
Dedos de la mano- Clínica
- Onicólisis, hiperqueratosis subungueal, banda longitudinal, paroniquia persistente o lesión verrugosa periungueal que no responde a tratamiento de verrugas. Puede pasar inadvertido hasta que produce erosión de la falange distal visible en la radiografía.
- Diagnóstico
- Biopsia del lecho o de la matriz; estudio de VPH de alto riesgo, sobre todo tipo 16, presente en buena parte de los casos. Radiografía o resonancia para descartar afectación ósea.
- Manejo
- Cirugía de Mohs o extirpación de la unidad ungueal, reservando la amputación para la invasión ósea. Revisar la región anogenital y la pareja por la relación con el VPH.
Variantes histológicas y verrugosas
Carcinoma verrugoso y epitelioma cuniculatum
Planta, mucosa oral y genital- Clínica
- En la planta, masa bulbosa, blanda, con múltiples orificios por los que se exprime material rancio y maloliente; en mucosa oral o genital, lesión exofítica en coliflor, húmeda y sobreinfectada. Crecimiento lento pero implacable, con invasión local extensa de partes blandas e incluso hueso.
- Diagnóstico
- La histología es engañosamente benigna: epitelio muy bien diferenciado con frente de invasión empujante, sin hebras sueltas ni mitosis atípicas. Requiere biopsias profundas y amplias, y correlación clínica; confundir con verruga plantar o hiperplasia pseudoepiteliomatosa es frecuente.
- Manejo
- Extirpación completa con margen, a menudo con cirugía de Mohs; las metástasis son excepcionales. Se desaconseja la radioterapia por el riesgo descrito de transformación anaplásica. Imagen para valorar extensión ósea en lesiones plantares.
Condiloma gigante de Buschke-Löwenstein
Anogenital, VPH 6 y 11- Clínica
- Tumor verrugoso exofítico grande del pene, la vulva o la región perianal, de crecimiento progresivo, con fístulas y sobreinfección. Se sitúa en el espectro del carcinoma verrugoso; algunos casos evolucionan a carcinoma epidermoide de bajo grado.
- Diagnóstico
- Biopsias múltiples y profundas para descartar foco invasivo convencional; genotipado de VPH, serología de VIH y sífilis, y estudio de la pareja. Resonancia pélvica si hay sospecha de fístulas o invasión profunda.
- Manejo
- Cirugía amplia como tratamiento principal; imiquimod, láser o podofilotoxina no son suficientes como monoterapia en lesiones grandes. Seguimiento prolongado por recidivas. Vacunación frente al VPH como prevención en población general.
Variantes de alto riesgo: acantolítica, fusocelular, desmoplásica y adenoescamosa
Subtipos histológicos- Clínica
- Clínicamente indistinguibles del carcinoma convencional, aunque el desmoplásico suele presentarse como placa indurada mal delimitada en cabeza y cuello, y el fusocelular aparece sobre piel muy fotodañada o tras radioterapia.
- Diagnóstico
- El acantolítico (adenoide) forma seudoluces con queratinocitos desprendidos; el fusocelular requiere inmunohistoquímica para separarlo de melanoma, fibroxantoma atípico y sarcoma pleomorfo dérmico; el desmoplásico tiene estroma abundante e infiltración en cordones finos.
- Manejo
- La guía europea considera de alto riesgo los subtipos desmoplásico, adenoescamoso y la mala diferenciación: márgenes amplios o Mohs, estudio ganglionar por ecografía y valoración de radioterapia adyuvante en comité.
Invasión perineural
Factor de riesgo mayor- Clínica
- A menudo asintomática y descubierta en la histología; cuando es clínica produce dolor, parestesias, hormigueo o parálisis en territorio del trigémino o del facial, a veces meses después de extirpar un tumor aparentemente completo.
- Diagnóstico
- El informe debe indicar si afecta a nervios de 0,1 mm o más, nervios por debajo de la dermis o nervios nominados. Ante síntomas neurológicos, resonancia con gadolinio para valorar extensión a lo largo del nervio hacia la base del cráneo.
- Manejo
- Cirugía con control de márgenes y radioterapia adyuvante cuando afecta a nervios de calibre grueso, nominados o es clínica. En tumores de alto riesgo resecados e irradiados, cemiplimab adyuvante es una opción autorizada desde 2025.
Carcinoma epidermoide en contextos de alto riesgo
Trasplantado de órgano sólido
Riesgo 65 a 250 veces mayor- Clínica
- Carcinomas múltiples en zonas fotoexpuestas, acompañados de queratosis, verrugas víricas y lesiones queratósicas indistinguibles entre sí; el cociente basocelular-epidermoide se invierte. El riesgo crece con los años de inmunosupresión y es mayor en trasplante cardiaco y pulmonar que en renal.
- Diagnóstico
- Umbral bajo de biopsia ante cualquier lesión queratósica que crezca, duela o se indure; revisión de mucosa genital en mujeres por el exceso de neoplasia intraepitelial. Estratificación con número de tumores previos y tipo de inmunosupresor.
- Manejo
- Revisión cada 3 a 12 meses, fotoprotección, tratamiento de campo, acitretina como quimioprevención y diálogo con el equipo de trasplante sobre conversión a inhibidores de mTOR o reducción de antimetabolitos. Si es preciso un anti-PD-1, las series describen rechazo en alrededor del 40 % de los trasplantados renales.
VIH y neoplasias hematológicas
Leucemia linfática crónica, VIH- Clínica
- En la leucemia linfática crónica y en el VIH con inmunodepresión grave los carcinomas son más numerosos, crecen más rápido, recidivan más y metastatizan con mayor frecuencia que en inmunocompetentes, incluso con tamaños pequeños.
- Diagnóstico
- Biopsia precoz y estudio de extensión ganglionar más liberal. La guía europea de 2026 incluye la inmunosupresión como factor que eleva el riesgo en la estratificación clínica.
- Manejo
- Cirugía con control de márgenes, considerar radioterapia adyuvante y seguimiento estrecho. Optimizar el tratamiento antirretroviral y revisar con hematología fármacos que agravan el riesgo. La inmunoterapia puede ser eficaz, aunque con menos datos.
Carcinoma inducido por fármacos
Voriconazol, azatioprina, hidroclorotiazida- Clínica
- El voriconazol prolongado produce fototoxicidad, lentigos y carcinomas agresivos, sobre todo en trasplantados de pulmón; la azatioprina potencia la mutagénesis por UVA; los inhibidores de BRAF en monoterapia inducían queratoacantomas y carcinomas. La hidroclorotiazida se asocia a más cáncer no melanoma en uso prolongado.
- Diagnóstico
- Historia farmacológica detallada en todo paciente con carcinomas múltiples. El metaanálisis de Tang y colaboradores (2019) confirma la asociación entre voriconazol y carcinoma en trasplantados de pulmón y de progenitores hematopoyéticos.
- Manejo
- Proponer alternativas al voriconazol (posaconazol o isavuconazol) en tratamiento prolongado, cambiar azatioprina por micofenolato cuando sea posible y valorar otro antihipertensivo en pacientes con cáncer cutáneo de repetición, según la recomendación de la AEMPS de 2018.
Genodermatosis y exposiciones históricas
Xeroderma pigmentoso, albinismo, PUVA- Clínica
- Carcinomas desde la infancia en xeroderma pigmentoso y albinismo oculocutáneo en África, en pacientes con psoralenos y radiación ultravioleta A acumulada, y en el escroto de deshollinadores o torneros expuestos a hollín y aceites minerales, hoy excepcional.
- Diagnóstico
- Estudio genético en xeroderma pigmentoso; registro de sesiones de PUVA; exploración completa incluida la genital en pacientes tratados con PUVA de alta dosis.
- Manejo
- Fotoprotección estricta, revisiones frecuentes y retinoides sistémicos como quimioprevención; la isotretinoína y la acitretina reducen nuevos tumores en xeroderma pigmentoso, con rebote al suspenderlas. Los inhibidores de PD-1 son eficaces en carcinoma avanzado de xeroderma pigmentoso.
Queratosis actínica y cancerización de campo
Queratosis actínica
Grados I a III de Olsen- Clínica
- Máculas o pápulas ásperas, de menos de 1 mm a más de 2 cm, sobre cara, cuero cabelludo calvo, orejas, cuello y dorso de manos y antebrazos en adultos de piel clara. Se detectan mejor por palpación que por inspección; la escama es adherente, amarillenta o parda, y al arrancarla deja una base con puntos hemorrágicos.
- Diagnóstico
- Clínico en la mayoría. Dermatoscopia en cara: patrón en fresa con eritema de fondo, seudorred roja y aberturas foliculares con tapones de queratina rodeados de halo blanco. Grados de Olsen: I más palpable que visible, II visible y palpable, III hiperqueratósica gruesa. Biopsia si hay induración, dolor, crecimiento o falta de respuesta.
- Manejo
- Explicar la historia natural y que puede no tratarse si es aislada y asintomática; crioterapia para lesiones sueltas; tratamiento de campo cuando hay múltiples lesiones o campo de daño. Fotoprotección diaria, que reduce nuevas queratosis.
Variantes: hipertrófica, pigmentada, liquenoide, atrófica y bowenoide
Diagnóstico diferencial- Clínica
- La hipertrófica o nodular, en dorso de mano y antebrazo, se acerca al cuerno cutáneo; la pigmentada imita léntigo solar, queratosis seborreica o léntigo maligno; la liquenoide, parda y poco descamativa, se confunde con liquen plano; la atrófica facial con lupus discoide.
- Diagnóstico
- La pigmentada exige dermatoscopia cuidadosa: puntos y glóbulos grises en aberturas foliculares o patrón anular-granular obligan a biopsia para excluir léntigo maligno. La histología muestra atipia basal, paraqueratosis alternante con ortoqueratosis en columnas sobre los conductos anexiales y elastosis; la bowenoide tiene atipia de espesor completo.
- Manejo
- La hipertrófica responde mal a tratamientos tópicos sin preparación: curetaje o crioterapia de doble ciclo previa, o queratolíticos. La pigmentada dudosa no se congela sin biopsia. La bowenoide se trata como enfermedad de Bowen.
Queilitis actínica
Labio inferior- Clínica
- Labio inferior seco, descamativo, con fisuras, borramiento del límite bermellón-piel, manchas blanquecinas y atrofia, en varones con trabajo al aire libre y quemaduras solares repetidas; frecuente en trasplantados renales. Una zona indurada, ulcerada o persistente es sospechosa de carcinoma.
- Diagnóstico
- Biopsia dirigida a las áreas más engrosadas, eritroleucoplásicas o ulceradas; la dermatoscopia y la palpación ayudan a elegir el punto. Diferencial con queilitis exfoliativa, de contacto, lupus y liquen plano.
- Manejo
- Fotoprotección labial y abandono del tabaco. Tratamiento con láser de CO2 ablativo, bermellectomía, terapia fotodinámica, fluorouracilo o imiquimod; la revisión sistemática de 2026 da las tasas de aclaramiento más altas a los tratamientos ablativos. Seguimiento por el riesgo de transformación, mayor que en la piel.
Cuerno cutáneo
Diagnóstico clínico, no histológico- Clínica
- Proyección queratósica dura, amarillo-parda, a menudo curva y con estrías circulares, en cara superior y orejas. Puede asentar sobre verruga vírica, queratosis seborreica, molusco, nevo epidérmico, quiste abierto, queratoacantoma, queratosis actínica, enfermedad de Bowen o carcinoma invasivo.
- Diagnóstico
- La inflamación e induración en la base sugieren malignidad. Las series modernas encuentran lesión premaligna o maligna en algo menos de la mitad de los casos. El estudio histológico debe incluir la base completa del cuerno.
- Manejo
- Extirpación o afeitado profundo con la base, nunca solo cortar el cuerno. El tratamiento posterior depende de la lesión subyacente.
Tratamiento lesional: crioterapia y curetaje
Pocas lesiones- Clínica
- Indicado en queratosis aisladas o hipertróficas en pacientes con pocas lesiones; no actúa sobre el daño subclínico del campo y requiere visita a consulta.
- Diagnóstico
- Antes de destruir, asegurar que no hay induración ni signos de carcinoma, sobre todo en lesiones de menos de 3 mm, en las que el capítulo reconoce una pequeña posibilidad de error diagnóstico.
- Manejo
- Nitrógeno líquido con un ciclo de 5 a 10 segundos en queratosis finas y más largo o doble en hipertróficas; aclaramiento del 70 al 85 % por lesión, con hipopigmentación residual. El curetaje proporciona tejido para histología; si la duda es mayor, extirpar.
Tratamiento de campo tópico
Fluorouracilo, imiquimod, tirbanibulina, diclofenaco- Clínica
- Indicado en queratosis múltiples o confluentes en un área de daño actínico, con eritema, erosión y costras como reacción local esperable que conviene anticipar al paciente.
- Diagnóstico
- Valorar respuesta a las 8 a 12 semanas con exploración y, si es posible, fotografía; biopsiar lo que persista tras un ciclo completo.
- Manejo
- Fluorouracilo al 5 % dos veces al día 2 a 4 semanas, o al 0,5 % con ácido salicílico una vez al día hasta 12 semanas en lesiones aisladas; imiquimod al 5 % tres veces por semana 4 semanas o al 3,75 % en ciclos de 2 semanas; tirbanibulina al 1 % diaria 5 días en cara o cuero cabelludo; diclofenaco al 3 % dos veces al día 60 a 90 días.
Terapia fotodinámica convencional y con luz de día
Aminolevulinato y metilaminolevulinato- Clínica
- Útil en campos amplios de cara y cuero cabelludo, en enfermedad de Bowen extensa o de pierna y en pacientes que prefieren pocas visitas. Excelente resultado estético, con dolor durante la iluminación en la modalidad convencional.
- Diagnóstico
- Preparar con curetaje suave o retirada de escamas para mejorar la penetración; en queratosis hipertróficas la eficacia baja. Reevaluar a los 3 meses y repetir en lesiones residuales.
- Manejo
- Convencional con luz roja tras 3 horas de oclusión; con luz de día, crema fotoprotectora química, aplicación del fotosensibilizante y 2 horas de exposición exterior, casi indolora y equivalente para queratosis finas y moderadas según la guía europea de 2019.
Enfermedad de Bowen y neoplasias intraepiteliales
Enfermedad de Bowen clásica
Pierna de mujeres mayores- Clínica
- Placa eritematosa, plana o algo elevada, bien delimitada, con escama blanca o amarillenta que se desprende sin sangrar dejando una superficie húmeda y granular; crece lentamente y de forma irregular. Puede ser múltiple. La ulceración o un nódulo sobre la placa indican invasión.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia: vasos glomerulares o puntiformes agrupados y escama superficial amarillenta, con puntos pardos en disposición lineal en las formas pigmentadas. Histología: atipia de todo el espesor epidérmico con pérdida de polaridad, células multinucleadas, mitosis y afectación de conductos anexiales. La falta de respuesta a corticoides tópicos orienta.
- Manejo
- Pierna: terapia fotodinámica o fluorouracilo al 5 % una o dos veces al día 3 a 4 semanas, evitando crioterapia agresiva. Tronco: curetaje, crioterapia o cirugía. Lesiones pequeñas en zonas de mala cicatrización: cirugía. Recidivas desde los conductos anexiales tras tratamientos superficiales.
Bowen pigmentada, palmar, digital y subungueal
Formas especiales- Clínica
- La pigmentada, más frecuente en pliegues y región anogenital, imita queratosis seborreica o melanoma; la palmar puede presentarse como erosión superficial persistente sin invasión; la periungueal y subungueal se confunde con verruga, onicomicosis o paroniquia.
- Diagnóstico
- Biopsia con estudio de VPH de alto riesgo en lesiones digitales y genitales, frecuentemente positivas para VPH 16. Dermatoscopia de la pigmentada con puntos pardos o grises lineales y vasos glomerulares.
- Manejo
- Digital y subungueal: cirugía micrográfica o extirpación; buscar otras lesiones VPH en región anogenital. Pigmentada: biopsia antes de cualquier tratamiento destructivo. Palmar: cirugía o terapia fotodinámica.
Eritroplasia de Queyrat
Glande y prepucio, no circuncidados- Clínica
- Placa roja aterciopelada, brillante y bien delimitada en glande o cara interna del prepucio, casi exclusiva de varones no circuncidados; persiste meses y no responde a antifúngicos ni corticoides.
- Diagnóstico
- Biopsia obligada: neoplasia intraepitelial de pene de alto grado, a menudo asociada al VPH. Diferencial con balanitis de Zoon, psoriasis, liquen plano, balanitis candidiásica y liquen escleroso con neoplasia diferenciada.
- Manejo
- Imiquimod al 5 % o fluorouracilo al 5 % durante 4 a 6 semanas, láser de CO2, terapia fotodinámica o cirugía conservadora del glande; circuncisión. Seguimiento prolongado por recidivas y riesgo de carcinoma invasivo, mayor que en la Bowen cutánea.
Papulosis bowenoide
VPH 16 y 18, adultos jóvenes- Clínica
- Pápulas múltiples, pequeñas, planas, pardo-rojizas o violáceas en pene, vulva o región perianal de adultos jóvenes sexualmente activos, de aspecto banal parecido a verrugas planas o nevos.
- Diagnóstico
- Histología de carcinoma in situ con atipia más dispersa que en la Bowen y coilocitos; p16 difusa en bloque. Revisar a la pareja, cribado de cérvix y, en grupos de riesgo, cribado anal; serología de VIH.
- Manejo
- Imiquimod al 5 %, crioterapia, electrocoagulación, láser de CO2 o fluorouracilo. Muchas lesiones regresan, pero en inmunodeprimidos persisten y pueden progresar. Vacuna nonavalente frente al VPH como prevención; su papel terapéutico no está establecido.
Carcinoma intraepidérmico del borde palpebral
Párpado- Clínica
- Lesión verrugosa banal del borde libre del párpado que, al progresar, produce pérdida de pestañas y nodularidad del borde por invasión de los anejos ciliares profundos. Supone una pequeña fracción de los tumores malignos palpebrales.
- Diagnóstico
- La displasia en la biopsia puede parecer leve y subestimar el riesgo. La madarosis focal es la pista clínica principal. Se coordina con oftalmología oculoplástica.
- Manejo
- Extirpación completa con control de márgenes, preferiblemente con cirugía de Mohs o estudio diferido de márgenes, por riesgo de carcinoma invasivo y de diseminación orbitaria.
Queratosis por carcinógenos y poroqueratosis actínica
Queratosis arsenical
Palmas y plantas- Clínica
- Pápulas queratósicas punteadas, parecidas a callos, en palmas y plantas, que crecen y se multiplican con años de exposición; se acompañan de pigmentación en gotas de lluvia, enfermedad de Bowen múltiple en zonas no expuestas y basocelulares superficiales en tronco. Fuentes: agua de pozo contaminada (Bangladés, Bengala Occidental, Taiwán, Argentina), plaguicidas y medicamentos antiguos.
- Diagnóstico
- Ninguna imagen histológica es específica; va de hiperplasia a Bowen, sin elastosis. Arsénico en orina, pelo o uñas si la exposición es reciente. Diferencial con queratodermia punteada, enfermedad de Darier, liquen plano y verrugas plantares.
- Manejo
- Queratolíticos y recorte; acitretina oral en enfermedad extensa. Vigilancia de malignización cutánea y cribado de neoplasias internas, sobre todo pulmón, vejiga y riñón; retirar la fuente de exposición.
Queratosis por radiación ionizante
Radiodermitis crónica- Clínica
- Queratosis similares a las actínicas sobre piel con radiodermitis crónica tras radioterapia o fluoroscopia prolongada, o en manos de profesionales expuestos a pequeñas dosis repetidas, hoy rara. Se acompañan de poiquilodermia, atrofia, telangiectasias y pérdida de anejos.
- Diagnóstico
- Histología con dermis cicatricial, elastosis, vasos obliterados y fibroblastos grandes atípicos. Biopsia ante cualquier úlcera o nódulo: los carcinomas en piel irradiada tienen peor pronóstico.
- Manejo
- Vigilancia periódica, tratamiento quirúrgico de las lesiones sospechosas con cuidado por la mala cicatrización; evitar nueva radioterapia sobre el campo. Terapia fotodinámica o tópicos con prudencia en piel atrófica.
Queratosis por alquitrán y brea
Exposición laboral histórica- Clínica
- Pequeñas placas queratósicas en cara y manos, parecidas a verrugas planas, que desaparecían al cesar la exposición; otras persistían como queratosis actínicas y algunas, sobre todo en el escroto, evolucionaban a carcinoma. También lesiones tipo queratoacantoma.
- Diagnóstico
- Historia laboral en refinerías, hornos de coque, techado o fabricación de electrodos; la histología es de acantoma benigno o queratosis displásica según la lesión.
- Manejo
- Retirada de la exposición, protección cutánea y vigilancia; extirpar las lesiones persistentes. Tanto el cáncer cutáneo por hidrocarburos como el inducido por radiación solar en trabajadores al aire libre pueden reconocerse como enfermedad profesional.
Poroqueratosis actínica superficial diseminada
Mevalonato, herencia dominante- Clínica
- Decenas o cientos de lesiones anulares de 3 a 10 mm con un fino reborde queratósico elevado, centro atrófico y algo pigmentado, en piernas y antebrazos; aparecen hacia los 40 años, empeoran en verano y pican con el sol. Puede desencadenarse por inmunosupresión.
- Diagnóstico
- La laminilla cornoide en el borde es característica; la dermatoscopia muestra un anillo blanco-amarillento periférico. Mutaciones germinales en genes de la vía del mevalonato (MVK, PMVK, MVD, FDPS) con un segundo evento somático en cada lesión.
- Manejo
- Fotoprotección; estatina con colesterol tópicos (por ejemplo lovastatina al 2 % con colesterol al 2 %), formulación magistral y fuera de ficha técnica; crioterapia o fluorouracilo para lesiones aisladas. Vigilar carcinomas, raros pero descritos.
Estadificación, tratamiento y prevención del carcinoma epidermoide
Estadificación y estudio de extensión
AJCC8, Brigham, guía europea 2026- Clínica
- Palpación de áreas ganglionares de drenaje en todos los pacientes, con especial atención a parótida y cuello en tumores de cabeza y cuello, y exploración de pares craneales si hay sospecha de invasión perineural.
- Diagnóstico
- Estadio T con AJCC8 o Brigham. Ecografía ganglionar en tumores de alto riesgo; punción con aguja fina de adenopatías sospechosas; TC o resonancia en tumores localmente avanzados, con afectación ósea o perineural clínica, y PET-TC en enfermedad ganglionar o metastásica. La biopsia del ganglio centinela no es estándar.
- Manejo
- Presentación en comité multidisciplinar de todos los tumores de muy alto riesgo, recidivados, ganglionares o metastásicos, con dermatología, cirugía, oncología radioterápica y médica, anatomía patológica y radiología.
Cirugía convencional y cirugía de Mohs
Márgenes de 4, 6 y 10 mm- Clínica
- La cirugía es el tratamiento de elección del tumor primario resecable. Mohs o la cirugía con estudio diferido completo de márgenes se prefieren en cara central, labio, oreja, párpado, recidivas, tumores mal delimitados y subtipos agresivos.
- Diagnóstico
- El informe debe indicar distancia al margen periférico y profundo; un margen afecto obliga a reintervenir antes de reconstruir con colgajo, que dificulta localizar el residuo.
- Manejo
- Margen clínico de 4 a 5 mm en bajo riesgo, 6 mm en alto riesgo y 10 mm en muy alto riesgo según la guía británica; la guía europea sitúa el margen estándar en 5 mm y en 10 mm para los de alto riesgo cuando no se usa control micrográfico. Reextirpar si hay margen afecto.
Radioterapia definitiva y adyuvante
Pacientes no quirúrgicos y alto riesgo- Clínica
- Definitiva en pacientes mayores, con comorbilidad o con tumores en labio, párpado inferior, nariz u oreja cuando la cirugía tendría un coste funcional alto. Adyuvante tras margen afecto no reextirpable, invasión perineural relevante, invasión ósea o enfermedad ganglionar.
- Diagnóstico
- Confirmar histológicamente antes de irradiar; evitar en pacientes jóvenes, en piernas con mala circulación, en genodermatosis con sensibilidad a la radiación y en carcinoma verrugoso.
- Manejo
- Esquemas hipofraccionados en mayores; la quimiorradioterapia con carboplatino no mejoró la supervivencia en el ensayo TROG 05.01, por lo que no se usa de rutina. Tras radioterapia adyuvante en alto riesgo, valorar cemiplimab adyuvante.
Cemiplimab y otros tratamientos sistémicos
350 mg i.v. cada 3 semanas- Clínica
- Indicado en carcinoma metastásico o localmente avanzado no candidato a cirugía ni radioterapia curativas; desde noviembre de 2025 también como adyuvante en tumores de alto riesgo tras cirugía y radioterapia, en la Unión Europea.
- Diagnóstico
- Antes de iniciar: función tiroidea, hepática y renal, glucemia, cortisol, serologías virales, y revisión de enfermedades autoinmunes y trasplantes. Valoración de respuesta por imagen cada 9 a 12 semanas.
- Manejo
- Respuestas del 45 al 50 %, duraderas. Vigilar efectos inmunomediados (tiroiditis, neumonitis, colitis, hepatitis, dermatitis). Cosibelimab, anti-PD-L1, aprobado por la FDA en diciembre de 2024, no consta autorizado en la Unión Europea; anti-EGFR (cetuximab) o platino quedan como alternativas paliativas fuera de ficha técnica.
Quimioprevención en pacientes de alto riesgo
Acitretina, nicotinamida, campo- Clínica
- Indicada en trasplantados, xeroderma pigmentoso y pacientes inmunocompetentes con muchos carcinomas al año, cuando la cirugía repetida se vuelve inasumible.
- Diagnóstico
- Antes de acitretina: lípidos, transaminasas, función renal y prueba de embarazo; control a las 4 semanas y luego cada 3 meses. Registrar el número de tumores por año para valorar respuesta.
- Manejo
- Acitretina 10 a 30 mg al día, con escalada lenta; efecto suspensivo con rebote al retirarla. Nicotinamida 500 mg dos veces al día en inmunocompetentes con dos o más cánceres cutáneos en 5 años, sin beneficio demostrado en trasplantados. Tratamiento de campo periódico con fluorouracilo y fotoprotección diaria.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Queratosis actínica hipertrófica frente a carcinoma epidermoide incipiente
- Palpación
- Áspera, superficial y sin base firme frente a induración que sobrepasa la escama
- Síntomas
- Asintomática o con roce frente a dolor espontáneo o a la presión
- Evolución
- Estable, fluctuante o con regresión frente a crecimiento progresivo en semanas o meses
- Dermatoscopia
- Patrón en fresa y escama frente a queratina central, círculos blancos, ulceración y vasos en horquilla con halo
- Histología
- Atipia basal sin invasión frente a hebras de queratinocitos atípicos que rompen la membrana basal
- Conducta
- Crioterapia o tratamiento de campo frente a biopsia profunda o extirpación
Enfermedad de Bowen frente a carcinoma basocelular superficial
- Borde
- Neto pero plano, escamoso frente a borde fino, perlado y filiforme
- Superficie
- Escama blanco-amarillenta que se desprende frente a superficie brillante con escasa escama y erosiones
- Dermatoscopia
- Vasos glomerulares agrupados y escama frente a telangiectasias finas, hojas de arce, ruedas de carro y áreas brillantes blancas
- Localización típica
- Piernas de mujeres mayores frente a tronco de adultos de mediana edad
- Histología
- Atipia de espesor completo frente a nidos basaloides en empalizada conectados a la epidermis
- Tratamiento
- Ambos responden a terapia fotodinámica, fluorouracilo e imiquimod; la Bowen digital o genital exige más cirugía
Carcinoma epidermoide frente a queratoacantoma
- Velocidad
- Meses o años frente a crecimiento en pocas semanas
- Morfología
- Placa o nódulo irregular frente a nódulo cupuliforme simétrico con cráter córneo central
- Evolución
- Progresión sin regresión frente a posible involución espontánea con cicatriz
- Origen
- Sobre epidermis anormal o queratosis frente a origen folicular
- Histología
- Invasión irregular frente a arquitectura en copa con labios epidérmicos, aunque a menudo no separable
- Conducta
- La guía europea recomienda tratar el queratoacantoma como un carcinoma bien diferenciado y extirparlo
Fluorouracilo frente a imiquimod frente a tirbanibulina en el campo
- Eficacia a 12 meses
- La más alta con fluorouracilo al 5 %; imiquimod intermedia; tirbanibulina con aclaramiento completo del 44 al 54 % a los 2 meses
- Duración
- 2 a 4 semanas frente a 4 semanas (o ciclos de 2) frente a 5 días
- Reacción local
- Intensa y previsible frente a variable, con síntomas pseudogripales posibles frente a leve y breve
- Superficie
- Amplia frente a 25 cm² con el 5 % o cara y cuero cabelludo completos con el 3,75 % frente a 25 cm² en la ficha europea de 2021 (100 cm² aprobados por la FDA en 2024)
- Coste
- Bajo frente a moderado frente a alto
- Mejor para
- Pacientes motivados frente a inmunocompetentes que toleran inflamación frente a pacientes que priorizan la tolerancia y la adherencia
Cirugía convencional frente a cirugía de Mohs en el carcinoma epidermoide
- Indicación
- Tumores de bajo riesgo en tronco y extremidades frente a alto riesgo, cara central, labio, oreja, párpado y recidivas
- Control de márgenes
- Muestra de cortes verticales de una pequeña fracción del margen frente a estudio del margen periférico y profundo completo
- Ahorro de tejido
- Margen fijo de 4 a 10 mm frente a resección ajustada a la extensión real
- Recidiva local
- Mayor en tumores de alto riesgo frente a la más baja descrita en series
- Logística
- Accesible y rápida frente a dependiente de unidades con experiencia y tiempo de quirófano
- Reconstrucción
- Inmediata con riesgo de enterrar residuo frente a diferida hasta confirmar márgenes libres
Eritroplasia de Queyrat frente a balanitis de Zoon
- Aspecto
- Placa roja aterciopelada, única, de borde neto frente a placa naranja-rojiza brillante con puntos en pimienta de Cayena
- Distribución
- Unilateral o asimétrica frente a lesiones en espejo en glande y prepucio
- Respuesta a corticoides
- Ninguna frente a mejoría parcial
- Histología
- Neoplasia intraepitelial de alto grado frente a epidermis atrófica con infiltrado rico en células plasmáticas
- Riesgo
- Progresión a carcinoma invasivo frente a benigna
- Tratamiento
- Imiquimod, fluorouracilo, láser o cirugía frente a circuncisión o corticoides e inhibidores de calcineurina
Estadificación AJCC8 frente a Brigham
- Ámbito
- Solo cabeza y cuello frente a cualquier localización
- Base
- Diámetro y factores de riesgo que elevan a T3 frente a recuento de cuatro factores de riesgo
- Factores
- 2 y 4 cm, invasión profunda, perineural de 0,1 mm o más, hueso frente a 2 cm o más, mala diferenciación, perineural de 0,1 mm o más, más allá de la grasa
- Discriminación
- Muchos eventos concentrados en T2 frente a mejor separación de los grupos de alto riesgo T2b y T3
- Uso
- Estándar para registros y ensayos frente a estratificación clínica y decisión de pruebas de imagen o adyuvancia
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun trasplantado renal de 62 años, 9 años después del trasplante, con tacrolimus y micofenolato, presenta decenas de queratosis en cuero cabelludo y dorso de manos y ha tenido tres carcinomas epidermoides en el último año
Biopsiaría o extirparía de entrada cualquier lesión indurada, dolorosa o de crecimiento rápido, sin tratarla como queratosis. Trataría después el campo del cuero cabelludo y las manos con fluorouracilo al 5 % dos veces al día durante 3 a 4 semanas, o con terapia fotodinámica si la adherencia es dudosa, y repetiría ciclos cada 6 a 12 meses. Propondría acitretina 10 mg al día, subiendo a 20 o 25 mg según tolerancia, con lípidos y transaminasas basales, al mes y trimestrales, y le explicaría el rebote al suspender. Escribiría al equipo de trasplante para valorar la conversión a un inhibidor de mTOR. Lo revisaría cada 3 meses, con palpación ganglionar, fotoprotección diaria y autoexploración enseñada. No esperaría que la nicotinamida sustituyera a lo anterior.
Siuna mujer de 84 años con edema crónico de piernas tiene una placa eritematoescamosa de 3 cm en la cara anterior de la pierna, de crecimiento lento, que no ha mejorado con corticoides tópicos
Haría una biopsia en sacabocados de 4 mm en la zona más engrosada para confirmar enfermedad de Bowen y excluir invasión o basocelular superficial. Confirmado el carcinoma in situ, evitaría la cirugía y la crioterapia agresiva por el riesgo de úlcera en una pierna con edema y mala cicatrización. Plantearía terapia fotodinámica con metilaminolevulinato o aminolevulinato, dos sesiones separadas una semana, o fluorouracilo al 5 % una vez al día durante 4 semanas si la paciente o su cuidadora pueden aplicarlo. Trataría el edema con compresión adaptada. Revisaría a los 3 meses y biopsiaría cualquier persistencia nodular. Si la paciente tuviera una esperanza de vida limitada y la lesión fuera asintomática, la observación sería una opción razonable y compartida.
Siun varón de 78 años tiene un carcinoma epidermoide de 2,5 cm en el hélix, extirpado con margen de 4 mm, y la histología informa espesor de 7 mm, diferenciación moderada e invasión perineural de un nervio de 0,15 mm con márgenes libres por 1 mm
Lo estadificaría como T3 de AJCC8 por profundidad e invasión perineural, y como tumor de alto riesgo de Brigham. Pediría ecografía de parótida y cuello con punción de cualquier adenopatía sospechosa y, si hubiera síntomas neurológicos, resonancia con gadolinio. Con un margen de 1 mm en un tumor de este riesgo, propondría ampliación con control de márgenes, idealmente cirugía de Mohs. Presentaría el caso en el comité de tumores cutáneos para valorar radioterapia adyuvante por la perineuralidad y, tras ella, cemiplimab adyuvante, autorizado en la Unión Europea desde noviembre de 2025, explicando beneficio y efectos inmunomediados. Lo seguiría cada 3 meses durante 2 años con exploración ganglionar y ecografía periódica, y después cada 6 meses hasta los 5 años.
Siun agricultor de 66 años, fumador, tiene el labio inferior descamado y fisurado desde hace años y ahora una erosión de 6 mm que sangra y no cura en 6 semanas
Palparía la zona: si la erosión asienta sobre una base indurada, la consideraría carcinoma hasta demostrar lo contrario. Haría biopsia incisional de la zona erosionada y del área más engrosada, y exploraría ganglios submentonianos, submandibulares y cervicales. Si confirma carcinoma invasivo, derivaría a cirugía para extirpación en cuña o Mohs con bermellectomía del resto de la queilitis, con ecografía cervical si el tumor es grueso. Si solo hay queilitis actínica con displasia, propondría láser de CO2 o bermellectomía, o terapia fotodinámica si prefiere evitar la cirugía, y fluorouracilo como alternativa. En todos los casos indicaría fotoprotector labial diario, abandono del tabaco con apoyo y revisiones cada 6 meses.
Siun varón calvo de 72 años, inmunocompetente, con 15 queratosis finas y moderadas en el cuero cabelludo, pide un tratamiento eficaz pero no quiere semanas de costras
Comprobaría que ninguna lesión está indurada y biopsiaría la que lo estuviera. Le explicaría que el fluorouracilo al 5 % durante 2 a 4 semanas es el tratamiento con mejor resultado a un año, con reacción intensa, y que tiene dos alternativas mejor toleradas: terapia fotodinámica con luz de día, con aplicación en consulta, protector químico y 2 horas al aire libre, casi indolora y adecuada de marzo a octubre en España, o tirbanibulina al 1 % una vez al día durante 5 días en un área de 25 cm², con reacción leve pero recidiva más frecuente. Si elige tirbanibulina y el campo supera la superficie autorizada, trataría por zonas. Revisaría a los 3 meses y recomendaría fotoprotección y sombrero.
Siun varón no circuncidado de 58 años consulta por una placa roja brillante y bien delimitada en el glande que persiste 4 meses pese a antifúngicos y un corticoide
Haría biopsia de la placa para distinguir entre neoplasia intraepitelial de pene, balanitis de Zoon, psoriasis o liquen plano, y pediría estudio de VPH, serología de VIH y sífilis. Si confirma una neoplasia intraepitelial de alto grado (eritroplasia de Queyrat), propondría imiquimod al 5 % tres a cinco veces por semana durante 6 semanas o fluorouracilo al 5 % dos veces al día 4 semanas, fuera de ficha técnica en esta localización, con circuncisión, y láser de CO2 o cirugía conservadora del glande si no responde. Lo derivaría a urología si hubiera nódulo, úlcera o sospecha de invasión. Recomendaría exploración de la pareja y cribado cervical en ella, y lo seguiría cada 3 a 6 meses durante al menos 5 años.
Siuna mujer de 55 años que vivió en una zona rural de Bangladés tiene pápulas queratósicas punteadas en palmas y plantas, manchas hipo e hiperpigmentadas en el tronco y varias placas eritematosas en espalda
Sospecharía arsenicismo crónico por agua de pozo. Biopsiaría las placas del tronco para descartar enfermedad de Bowen y basocelular superficial, y cualquier queratosis palmar indurada o ulcerada. Si la exposición fuera reciente, determinaría arsénico en orina. Trataría las Bowen con fluorouracilo, terapia fotodinámica o cirugía según tamaño, y las queratosis con queratolíticos, recorte y, si son numerosas y molestas, acitretina 10 a 25 mg al día con control analítico. Coordinaría con atención primaria un cribado orientado de neoplasias internas, con especial atención a pulmón, vejiga y riñón, y abandono del tabaco. Programaría revisiones cutáneas cada 6 a 12 meses de por vida.
Perlas de examen y de consulta
◆Pinzar la lesión antes de congelarla
La queratosis actínica es superficial y se mueve con la piel; el carcinoma incipiente se nota firme entre el pulgar y el índice y su induración sobrepasa la escama. Ese gesto de segundos, junto con preguntar por dolor y crecimiento, es el mejor filtro para no congelar un carcinoma invasivo, sobre todo en trasplantados y en lesiones del labio o la oreja.
◆El afeitado superficial no sirve para estadificar
Una biopsia por afeitado que solo incluye la parte alta de un carcinoma impide medir espesor, nivel de invasión e invasión perineural, que son los datos que definen el estadio T y el margen. Ante sospecha de carcinoma invasivo, mejor huso, sacabocados profundo o extirpación completa con margen.
◆Los conductos anexiales explican las recidivas
En la queratosis actínica y la enfermedad de Bowen los queratinocitos atípicos descienden alrededor de los conductos foliculares y sudoríparos, donde la congelación ligera o los tópicos llegan peor. Por eso una lesión que recidiva en el mismo punto tras dos tratamientos destructivos merece biopsia y, a menudo, extirpación.
◆La queratosis pigmentada de la cara puede ser un léntigo maligno
En la cara, la queratosis actínica pigmentada, el léntigo solar y el léntigo maligno se solapan clínica y dermatoscópicamente. Puntos o glóbulos grises perifoliculares, aberturas foliculares asimétricas o áreas romboidales obligan a biopsiar antes de congelar; la crioterapia de un léntigo maligno retrasa el diagnóstico y deja recidivas amelanóticas difíciles de reconocer.
◆Un corticoide que no mejora una placa es una pista
El capítulo recuerda que la enfermedad de Bowen se confunde con psoriasis, eccema numular o liquen simple, y que la falta de respuesta a corticoides tópicos sugiere el diagnóstico. Una placa escamosa solitaria en la pierna de una mujer mayor que persiste tras 4 semanas de corticoide potente merece biopsia.
◆El cuerno cutáneo se biopsia por la base
El cuerno es solo una forma clínica: debajo puede haber una verruga o un carcinoma invasivo. Cortar el cuerno a ras deja la lesión responsable sin estudiar. La pieza debe incluir la base con un margen de piel, y la induración o inflamación en la base aumenta la sospecha de malignidad.
◆Las lesiones del dedo y del genital piden genotipado del VPH
La enfermedad de Bowen periungueal y la neoplasia intraepitelial genital se asocian con frecuencia al VPH 16, a veces en el mismo paciente. Ante un Bowen digital conviene preguntar por lesiones genitales, explorar la región anogenital y recomendar exploración de la pareja; en mujeres, cribado cervical al día.
◆El fluorouracilo es barato, eficaz y menos temible si se explica
La reacción inflamatoria del fluorouracilo, que empieza hacia la segunda semana, es la principal causa de abandono. Mostrar fotografías de la reacción esperada, tratar por zonas, usar 2 semanas en cara y añadir un corticoide suave al terminar mejora la adherencia. Los regímenes acortados o semanales reducen la inflamación con cierta pérdida de eficacia.
◆Revisar los fármacos del paciente con carcinomas múltiples
Voriconazol prolongado, azatioprina, hidroclorotiazida, ciclosporina y tacrolimus, y en el pasado los inhibidores de BRAF en monoterapia, aumentan el riesgo de carcinoma epidermoide. Ante un paciente que pasa de un tumor ocasional a varios al año, revisar la lista de medicamentos puede ofrecer una medida preventiva más eficaz que cualquier tópico.
◆Las queratosis por arsénico obligan a mirar dentro
Queratosis punteadas palmoplantares, pigmentación en gotas de lluvia y enfermedades de Bowen múltiples en zonas cubiertas sugieren arsenicismo crónico. La exposición por agua de pozo sigue siendo relevante en migrantes del sur de Asia. El riesgo de cáncer de pulmón, vejiga y riñón justifica coordinar un cribado orientado con atención primaria.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDel recuento de factores de Rowe a los estadios AJCC8 y Brigham, y la guía europea de 2026
El capítulo enumeraba factores pronósticos procedentes de series retrospectivas, sobre todo la revisión de Rowe de 1992, sin un sistema de estadificación útil. La octava edición del AJCC (2017) creó un estadio T específico para cabeza y cuello basado en diámetro, invasión profunda, invasión perineural y afectación ósea. El sistema del Brigham and Women’s Hospital (2013) cuenta cuatro factores y separa mejor a los pocos pacientes que concentran la mayoría de metástasis y muertes. La guía europea, actualizada en 2026, reúne ambos sistemas con factores clínicos como la inmunosupresión y el contexto de cicatriz o radiación, y propone una estratificación práctica en bajo riesgo, alto riesgo y enfermedad avanzada que orienta pruebas de imagen, márgenes, cirugía de Mohs, radioterapia y adyuvancia.
Fuentes: Jambusaria-Pahlajani A, et al. JAMA Dermatol. 2013 PMID: 23325457. Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2026 PMID: 42248744.EvidenciaHistoria natural de la queratosis actínica y concepto de cancerización de campo
Rook ya cuestionaba que cada queratosis fuera un paso obligado hacia el carcinoma y advertía que tratarlas agresivamente no prevendría el cáncer. La revisión sistemática de Werner (2013) confirmó tasas de progresión por lesión muy bajas, entre el 0 % y el 0,075 % anual, con regresiones frecuentes y recurrencias también frecuentes. La guía europea de 2024 sobre queratosis actínica, displasia epitelial inducida por radiación ultravioleta y cancerización de campo desplaza el foco de la lesión individual al campo dañado, recomienda clasificar por número de lesiones y extensión del campo, y considerar factores del paciente como la inmunosupresión y el antecedente de carcinoma. La guía de la Academia Americana de 2021 coincide en recomendar fluorouracilo, imiquimod, terapia fotodinámica y crioterapia, y en que el tratamiento puede ser opcional en lesiones escasas y asintomáticas.
Fuentes: Werner RN, et al. Br J Dermatol. 2013 PMID: 23647091. Kandolf L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 PMID: 38451047. Eisen DB, et al. J Am Acad Dermatol. 2021 PMID: 33820677.TerapéuticaTratamiento de campo: el fluorouracilo gana, llega la tirbanibulina y se retira el ingenol
En 2010 el capítulo reconocía que fluorouracilo y diclofenaco no se habían comparado en ensayos. El ensayo de Jansen (2019) comparó cuatro estrategias en 624 pacientes y mostró que el fluorouracilo al 5 % era superior a imiquimod, terapia fotodinámica con metilaminolevulinato e ingenol en el mantenimiento del aclaramiento a 12 meses. La tirbanibulina al 1 %, inhibidor de la polimerización de tubulina, obtuvo en dos ensayos de fase 3 aclaramiento completo del 44 % y el 54 % a los 2 meses con solo 5 días de aplicación y reacciones leves; la Comisión Europea la autorizó en 2021 para cara y cuero cabelludo, y la FDA amplió en 2024 la superficie a 100 cm². El ingenol mebutato, que el libro no llegó a recoger, fue retirado en la Unión Europea en 2020 por un exceso de tumores cutáneos en la zona tratada.
Fuentes: Jansen MHE, et al. N Engl J Med. 2019 PMID: 30855743. Blauvelt A, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33567191. EMA. Picato (ingenol mebutato): revocación de la autorización de comercialización. 2020.TerapéuticaTerapia fotodinámica con luz de día y guía británica de enfermedad de Bowen
El capítulo presentaba la terapia fotodinámica como opción emergente comparada con la crioterapia. Las guías europeas de 2019 la consolidan como tratamiento de primera línea en queratosis actínicas finas y moderadas, en campos amplios y en enfermedad de Bowen, y validan la modalidad con luz de día: tras protector solar químico y aplicación del fotosensibilizante sin oclusión, 2 horas al aire libre con temperatura adecuada logran una eficacia similar a la convencional con mucho menos dolor. En la enfermedad de Bowen, la guía británica de 2014 sitúa la terapia fotodinámica y el fluorouracilo entre las opciones preferentes en piernas con mala cicatrización, recomienda cirugía en lesiones digitales y genitales, y admite imiquimod fuera de ficha técnica. La latitud de España permite usar luz de día buena parte del año.
Fuentes: Morton CA, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 PMID: 31779042. Morton CA, et al. Br J Dermatol. 2014 PMID: 24313974.TerapéuticaCemiplimab en el carcinoma avanzado y como adyuvante
El texto de 2010 no recomendaba ningún tratamiento sistémico adyuvante y solo describía el fracaso del ácido 13-cis-retinoico con interferón. El ensayo de fase 2 de Migden (2018) demostró respuestas cercanas al 50 % con cemiplimab en carcinoma metastásico o localmente avanzado, lo que llevó a su autorización en la Unión Europea en 2019. El ensayo C-POST (2025) mostró que cemiplimab adyuvante durante hasta 48 semanas, tras cirugía y radioterapia en tumores de alto riesgo, reducía de forma marcada la recidiva o muerte frente a placebo; la Comisión Europea aprobó esa indicación en noviembre de 2025. El estudio neoadyuvante de Gross (2022) obtuvo respuestas patológicas completas en la mitad de los pacientes, pero sigue siendo investigación. En trasplantados, el riesgo de rechazo exige decisión compartida.
Fuentes: Migden MR, et al. N Engl J Med. 2018 PMID: 29863979. Rischin D, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 40454639. Gross ND, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 36094839. EMA. Libtayo (cemiplimab): extensión de indicación adyuvante. 2025.EvidenciaQuimioprevención: acitretina sí, nicotinamida en inmunocompetentes y revisión de fármacos de riesgo
El capítulo citaba series pequeñas con acitretina en trasplantados. El ensayo controlado de Bavinck (1995) en trasplantados renales confirmó que acitretina 30 mg al día reducía nuevos carcinomas y queratosis, con efecto que se pierde al suspender. La nicotinamida, 500 mg dos veces al día, redujo un 23 % los nuevos cánceres cutáneos no melanoma en inmunocompetentes de alto riesgo en el ensayo ONTRAC (2015), pero no mostró beneficio en el ensayo en trasplantados de 2023. Hoy se presta además atención a fármacos que aumentan el riesgo: el metaanálisis de Tang (2019) vincula el voriconazol con carcinoma en trasplantados de pulmón y de progenitores hematopoyéticos, y la AEMPS advirtió en 2018 de la asociación entre hidroclorotiazida y cáncer cutáneo no melanoma.
Fuentes: Bavinck JN, et al. J Clin Oncol. 1995 PMID: 7636533. Chen AC, et al. N Engl J Med. 2015 PMID: 26488693. Allen NC, et al. N Engl J Med. 2023 PMID: 36856616. Tang H, et al. J Am Acad Dermatol. 2019 PMID: 30130598.GuíasMárgenes, seguimiento y neoplasia intraepitelial genital en las guías británica y europea
Rook recogía márgenes de 4 mm para tumores de bajo riesgo y más de 6 mm para los de alto riesgo. La guía británica de 2020 mantiene ese esquema, añade 10 mm para los de muy alto riesgo, define cuatro categorías de riesgo y recomienda seguimiento durante 2 años en alto riesgo y hasta 5 en muy alto riesgo, con ecografía ganglionar cuando procede. La guía europea de tratamiento de 2026 refuerza el control completo de márgenes en alto riesgo, la radioterapia adyuvante en invasión perineural relevante y el papel de la inmunoterapia. Para la eritroplasia de Queyrat y la papulosis bowenoide, que el libro remitía al capítulo genital, la guía europea y norteamericana de cáncer de pene de 2023 organiza el tratamiento de la neoplasia intraepitelial con tópicos, láser y cirugía conservadora, y subraya el seguimiento prolongado.
Fuentes: Keohane SG, et al. Br J Dermatol. 2021 PMID: 33150585. Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2026 PMID: 42263355. Brouwer OR, et al. Eur Urol. 2023 PMID: 36906413.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
A.G. Quinn, W. Perkins. Capítulo 52, «Non-Melanoma Skin Cancer and Other Epidermal Skin Tumours». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Stratigos AJ, Dessinioti C, Garbe C, Lebbe C, Amaral T, Bataille V, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma. Part 2: Treatment: update 2026. Eur J Cancer. 2026;243:116764. PMID: 42263355.
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