Dermatosis facticias, autolesión, depresión y psicofármacos: cómo sospechar el engaño, medir el riesgo y tratar sin romper la alianza

Siuna estudiante de 17 años presenta desde hace seis meses erosiones lineales y angulosas en mejilla izquierda y dorso de la mano izquierda, siempre «aparecidas al despertar», sin respuesta a antibióticos ni corticoides; la madre exige más pruebas

No confrontaría a la paciente ni a la madre en la primera visita. Haría una exploración completa, incluida la espalda, fotografiaría las lesiones con escala y pediría hemograma, bioquímica y, si hubiera una lesión atípica, biopsia incisional para descartar vasculitis o pioderma. Trataría con curas oclusivas que no pueda retirar, mupirocina si hay impetiginización y visitas semanales breves, preguntando con calma por el colegio, acoso, relaciones y abuso sexual, sobre todo si hubiera lesiones en zonas cubiertas. Presentaría el cuadro como piel dañada que se agrava con el estrés y ofrecería valoración por psicología infantojuvenil. Compartiría la sospecha con pediatría y, si hubiera indicios de abuso, activaría el protocolo de protección.

Siun lactante de ocho meses acude por «púrpura» en mejillas, orejas y nalgas, con una madre que relata hemorragias recurrentes sin estudio concluyente y rechaza el ingreso

Trataría el caso como posible maltrato hasta demostrar lo contrario. Describiría y fotografiaría las lesiones con escala, pediría hemograma, coagulación con tiempo de protrombina, TTPa y fibrinógeno, factor VIII y IX, von Willebrand y, si los tiempos estuvieran alargados, niveles de anticoagulantes cumarínicos. Contactaría de inmediato con pediatría para indicar ingreso protector, serie ósea, neuroimagen y fondo de ojo según protocolo. No discutiría la sospecha a solas con la madre: la compartiría con el responsable de protección infantil y trabajo social, comunicaría el caso a servicios sociales o fiscalía de menores y dejaría constancia precisa en la historia clínica.

Siuna paciente de 35 años con dermatitis alérgica de contacto a la lanolina confirmada sufre brotes inexplicables pese a evitarla, y mejora siempre durante los ingresos

Sospecharía patomimia. Revisaría con ella, sin acusar, todos los productos que usa y le pediría que los trajera; repetiría las pruebas epicutáneas solo si hubiera duda diagnóstica. Exploraría con preguntas abiertas cambios recientes en su vida, pérdida de apoyos o conflictos familiares, que suelen estar detrás. Si el patrón se confirmara, hablaría con ella de forma directa pero sin recriminación, ofreciendo ayuda para el malestar que mantiene los brotes y derivación a psicología. Trataría los brotes con un corticoide tópico de potencia media durante dos semanas y emolientes sin lanolina, y programaría revisiones regulares que no dependan de la aparición de brotes.

Siun chico de 16 años en tratamiento con isotretinoína a 0,5 mg/kg/día comenta en la revisión del tercer mes que duerme mal, ha dejado el fútbol y está más irritable

Tomaría el comentario en serio. Pasaría un PHQ-9 y preguntaría de forma gradual por ideas de muerte, autolesiones, planes y consumo de alcohol o cannabis, primero a solas con él y después con la familia. Si apareciera ideación suicida activa, suspendería la isotretinoína y lo derivaría ese mismo día a urgencias de psiquiatría infantojuvenil, facilitando la línea 024. Si los síntomas fueran leves y sin ideación, suspendería igualmente el fármaco de forma temporal, lo derivaría a salud mental y lo revisaría en dos semanas; la reanudación posterior a dosis menores es posible con seguimiento conjunto. Notificaría la sospecha de reacción adversa al Sistema Español de Farmacovigilancia.

Siun varón de 52 años con psoriasis en placas extensa (PASI 18) reconoce beber cinco o seis cervezas al día y se plantea un tratamiento sistémico

Haría un AUDIT-C, que con ese consumo sería claramente positivo, y explicaría que el alcohol empeora su psoriasis y limita las opciones. Pediría hemograma, perfil hepático con GGT, ecografía hepática o elastografía si las enzimas o el índice FIB-4 fueran anormales, serologías de hepatitis y cribado de tuberculosis. Descartaría metotrexato mientras no reduzca el consumo y evitaría acitretina por hiperlipemia y hepatotoxicidad. Propondría un biológico, por ejemplo un anti-IL-23 o anti-IL-17, según comorbilidades y financiación del hospital. Ofrecería una intervención breve y derivación a la unidad de conductas adictivas, y revisaría consumo, ánimo y respuesta cada tres meses.

Siuna mujer de 29 años con cortes paralelos superficiales en antebrazos en distintas fases de curación consulta por las cicatrices y pide láser

Preguntaría con respeto si se hace los cortes, cuándo empezó, qué siente antes y después y si ha tenido ideas de quitarse la vida, planes o intentos. Si hay ideación activa o plan, coordinaría valoración urgente por psiquiatría. Si la conducta es reciente o frecuente, explicaría que el tratamiento de las cicatrices tiene más sentido cuando la conducta está controlada y la derivaría a salud mental para evaluación psicosocial y, si encaja, terapia dialéctico-conductual. Mientras tanto, enseñaría a cuidar las heridas y recomendaría láminas de silicona en cicatrices hipertróficas. Cuando lleve varios meses sin autolesionarse, ofrecería láser fraccionado o vascular, camuflaje o cirugía según el tipo de cicatriz.

Siun paciente de 68 años con infestación delirante acepta tratamiento, pero toma claritromicina por una infección respiratoria y tiene bloqueo de rama

Evitaría la pimozida por el riesgo de arritmia con el macrólido y el trastorno de conducción. Pediría ECG con QTc, iones, función renal, glucemia y lípidos. Si el QTc fuera normal, iniciaría risperidona 0,5 mg por la noche tras terminar la claritromicina, subiendo a 1-2 mg en dos a cuatro semanas según respuesta y tolerancia, y explicaría que es un uso fuera de ficha técnica, en términos aceptables para él, como fármaco para reducir la sensación de picor y hormigueo. Revisaría en cuatro semanas con ECG si hubiera subida de dosis o nuevos fármacos, vigilaría síntomas extrapiramidales e hipotensión, y ofrecería coordinación con psiquiatría de enlace.

Siuna paciente de 45 años con eccema crónico, insomnio y PHQ-9 de 14 sin ideación suicida rechaza ir a salud mental

Respetaría su decisión y abordaría ambas cosas. Optimizaría el eccema con corticoide tópico de potencia adecuada, emolientes y, si fuera grave y candidata, un sistémico o biológico, porque el control del picor mejora el sueño y el ánimo. Le propondría informar a su médico de familia para iniciar un ISRS, o lo iniciaría yo mismo si existe confianza: sertralina 50 mg/día, con revisión a las dos semanas, ajuste a 100 mg si la respuesta es parcial a las cuatro a seis semanas y mantenimiento seis meses tras la remisión. Comprobaría sodio si tuviera riesgo y le explicaría los efectos iniciales. Repetiría el PHQ-9 en cada visita y le dejaría abierta la vía de psicología y la línea 024.