Maltrato y lesiones autoprovocadas en el niño: qué hematoma obliga a estudiar, cómo documentar y comunicar la sospecha y qué esconde la lesión que el propio paciente se provoca
Sobre el capítulo 26, «Abuse and Factitial Disorders», de Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology · Paller y Mancini, 4.ª ed., 2011
La piel es el órgano donde con más frecuencia se ve el maltrato y donde con más frecuencia se pasa por alto. Esta lectura ordena el capítulo en tres preguntas de consulta: qué lesión obliga a pensar en maltrato y a estudiar al niño, cómo se documenta y se comunica la sospecha sin dañar a la familia ni al proceso, y qué hay detrás de las lesiones que se provoca el propio paciente o que fabrica un cuidador. La obra es de 2011; la puesta al día a octubre de 2026 (regla TEN-4-FACESp, lesiones centinela, estudio de coagulopatías, interpretación actual de los hallazgos de abuso sexual, LOPIVI y protocolo común del Sistema Nacional de Salud) va integrada en el propio texto, con las referencias numeradas al final. Se describen patrones para reconocer el daño, nunca la forma de causarlo.
Obra de referencia: Paller AS, Mancini AJ, Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology, 4.ª ed. (Elsevier Saunders, 2011). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 en el propio texto · Revisión clínica individual pendiente · 25 min de lectura.
En 20 segundos
- En un niño menor de 4 años, un hematoma en tronco, oreja, cuello, frenillo, ángulo mandibular, mejilla, párpado o conjuntiva, cualquier hematoma antes de los 5 meses o un hematoma con forma de objeto o de mano obligan a una evaluación de maltrato (regla TEN-4-FACESp) [2].
- Un hematoma pequeño en un lactante que no se desplaza es una lesión centinela: en una cuarta parte de los lactantes gravemente maltratados hubo una antes, y a menudo un sanitario la vio [3].
- Ante la sospecha en menores de 2 años: serie ósea completa, valoración de neuroimagen y fondo de ojo según edad y clínica, y estudio de coagulación dirigido; la historia familiar por sí sola no descarta una coagulopatía [1][4].
- Documentar es tratar: relato literal de quien acompaña y del niño, fotografías con escala, esquema corporal y fecha y hora en la historia clínica [1][9].
- En España la sospecha se comunica de inmediato a los servicios sociales y, si hay peligro para la salud o la seguridad del menor, a las fuerzas de seguridad o al Ministerio Fiscal; el parte de lesiones va al juzgado [8][9].
- La mayoría de los niños que han sufrido abuso sexual tienen una exploración anogenital normal: una exploración normal no lo descarta y la valoración se hace en un acto único por un equipo experto [7][9].
- Lesiones geométricas, en zonas accesibles a la mano dominante, todas en el mismo estadio y con una historia «hueca»: dermatitis artefacta. Se aborda el porqué, no el cómo, sin confrontar y con salud mental infantojuvenil [11][12].
Claves de la lectura
Los hematomas que hablan: de la región TEN a TEN-4-FACESp
El capítulo ya señalaba la oreja, el cuello y el tronco. La regla validada en 2021 en más de 2000 niños menores de 4 años amplía las regiones a frenillo, ángulo de la mandíbula, mejillas, párpados y conjuntivas, añade cualquier hematoma en lactantes de hasta 4,99 meses y los hematomas con patrón; tiene una sensibilidad del 95,6 % y una especificidad del 87,1 % [2]. No diagnostica maltrato: señala a quién hay que estudiar. Los hematomas accidentales del niño que camina asientan sobre prominencias óseas (frente, espinillas, rodillas). Datar un hematoma por su color no es fiable y no debe escribirse en un informe. Las lesiones centinela, pequeñas y aparentemente banales, preceden con frecuencia al maltrato grave en el primer semestre de vida [3].
Estudio del niño con sospecha de maltrato físico
La historia es la herramienta principal: mecanismo referido, desarrollo motor del niño, demora en consultar y coherencia del relato con la lesión. La guía de la Academia Americana de Pediatría recomienda serie ósea completa en todos los menores de 2 años con sospecha de maltrato físico, valorar neuroimagen en lactantes aunque no haya síntomas, buscar lesiones abdominales ocultas y explorar a los hermanos pequeños [1]. Cuando el hallazgo es cutáneo (hematomas, petequias), el estudio de coagulación se adapta a la edad, la localización y la historia; ni una historia familiar negativa ni un estudio básico normal excluyen todas las coagulopatías, y una coagulopatía tampoco excluye el maltrato [4].
Quemaduras, mordeduras y lesiones orales
Las escaldaduras intencionadas son sobre todo por inmersión en agua caliente: afectan a extremidades, nalgas o periné, son simétricas, tienen un límite superior nítido y profundidad uniforme, y se asocian a fracturas antiguas y otras lesiones; las accidentales se deben a derrames, afectan a la parte superior del cuerpo y tienen bordes irregulares [5]. Las quemaduras por contacto conservan la forma del objeto. La mordedura humana se reconoce por arcos enfrentados que contusionan sin desgarrar; se documenta con fotografía con escala y se pide valoración odontológica forense. Las lesiones del frenillo, el paladar o los dientes en un lactante, y la caries extensa sin tratar en el niño mayor, son hallazgos de maltrato o de negligencia que el pediatra y el dentista deben compartir [6].
Abuso sexual: menos signos de los que se esperan
La interpretación de los hallazgos se actualizó en 2023: la mayoría de los niños evaluados tienen una exploración normal o inespecífica, porque el abuso suele ser crónico, sin violencia física y las lesiones mucosas cicatrizan sin huella [7]. La exploración debe hacerla un profesional entrenado, con documentación fotográfica y revisión experta de los hallazgos dudosos. Gonococia, sífilis, clamidia, tricomonas o VIH en un prepúber, descartada la transmisión perinatal o por otra vía, indican contacto sexual; las verrugas anogenitales y el herpes genital exigen una valoración individual, y el molusco contagioso anogenital no tiene valor como indicio. En España, el protocolo común recomienda un acto único de valoración y exploración, lo antes posible y coordinado con medicina forense, para evitar la victimización secundaria [9].
Documentar y comunicar en España: LOPIVI y protocolo común del SNS
La Ley Orgánica 8/2021 (LOPIVI) establece un deber de comunicación cualificado para el personal sanitario: ante indicios de violencia hay que comunicarlo de inmediato a los servicios sociales y, si está en peligro la salud o la seguridad del menor, también a las fuerzas y cuerpos de seguridad o al Ministerio Fiscal, además de prestar la atención inmediata que precise [8]. El Protocolo común de actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia y adolescencia, aprobado por el Consejo Interterritorial en 2024, distingue el riesgo vital y la necesidad de protección inmediata (comunicación urgente, parte de lesiones al juzgado, ingreso si hace falta) del riesgo de desprotección, y pide un registro homogéneo y confidencial en la historia clínica [9]. La sospecha no requiere certeza: no hay que investigar ni probar, sino detectar, proteger, documentar y comunicar.
Dermatitis artefacta y autolesión: el porqué antes que el cómo
La dermatitis artefacta del niño y del adolescente suele presentarse como excoriaciones, úlceras, ampollas o eccemas «que no curan», con bordes geométricos, en zonas accesibles y sin la evolución de una dermatosis reconocible; en la mayor serie pediátrica, española, la edad media fue de 13 años, predominaron las excoriaciones y las úlceras, y más de un tercio de los niños las tenía solo en cara y cuello [12]. El objetivo no es demostrar la autoría sino entender la necesidad emocional que la sostiene: alianza con el niño y la familia, curas oclusivas que protegen y dan tiempo, y equipo con salud mental, porque la resolución del estrés subyacente mejora la piel [11]. La autolesión no suicida (cortes, quemaduras, rascado) es frecuente en la adolescencia y obliga siempre a preguntar por ideación suicida [13].
Conductas repetitivas, prurigo y trastornos por delegación
La excoriación psicógena, el acné excoriado y la tricotilomanía se agrupan hoy entre los trastornos relacionados con el obsesivo-compulsivo; en el niño, la primera línea es la terapia conductual de reversión del hábito, y la N-acetilcisteína no superó al placebo en tricotilomanía pediátrica [14]. El prurigo nodular tiene ya un biológico autorizado (dupilumab), pero solo en adultos en la UE: en menores es un uso fuera de ficha técnica [15][16]. La enfermedad fabricada o inducida por el cuidador (antes Munchausen por poderes) es una forma de maltrato que se detecta por la discordancia entre lo que se cuenta, lo que se ve y la respuesta a los tratamientos [10], y la infestación delirante proyectada sobre un hijo puede someterlo a tratamientos repetidos y dañinos [17].
Entidad por entidad: pista, prueba y primer paso actualizado
Primero el maltrato físico, después el abuso sexual y la negligencia, luego las lesiones que se provoca el propio paciente y las que fabrica un cuidador, y al final los simuladores. La fila «Primer paso hoy» incorpora las reglas de decisión, las guías, la LOPIVI y el protocolo común del SNS vigentes a octubre de 2026.
Maltrato físico: piel que hay que leer
Hematomas sospechosos de maltrato
Menores de 4 años · TEN-4-FACESp- Pista clínica
- Hematomas en tronco, oreja, cuello, frenillo, ángulo mandibular, mejillas, párpados o conjuntivas; cualquier hematoma antes de los 5 meses o en un lactante que no se desplaza; hematomas con patrón [2].
- Confirmación
- Historia detallada (mecanismo, desarrollo motor, demora), exploración completa sin ropa y estudio de coagulación dirigido; la historia familiar no basta para excluir una coagulopatía [4].
- Primer paso hoy
- En menores de 2 años, serie ósea completa y valoración de neuroimagen y fondo de ojo; comunicación a servicios sociales y documentación fotográfica [1][8].
- No confundir con
- Melanocitosis dérmica congénita, vasculitis por IgA, edema agudo hemorrágico del lactante, coagulopatías, hemangioma, tintes de ropa.
Lesiones con patrón
Cualquier edad · forma del objeto- Pista clínica
- Marcas paralelas o en asa, huellas de dedos agrupadas, marcas de pellizco o lesiones circulares en muñecas, tobillos o cuello que reproducen la forma de un objeto o de una mano.
- Confirmación
- Clínica; fotografía con escala y testigo de color, esquema corporal y descripción objetiva (tamaño, color, forma) sin datar por el color [1].
- Primer paso hoy
- Considerar siempre lesión infligida hasta demostrar lo contrario: estudio completo y comunicación inmediata; las lesiones en cuello son de riesgo vital [9].
- No confundir con
- Prácticas tradicionales (ventosas, raspado con moneda), fitofotodermatitis con forma de mano, dermatitis de contacto por objetos.
Quemaduras infligidas
Lactante y niño pequeño · inmersión y contacto- Pista clínica
- Escaldadura simétrica en guante o calcetín, en nalgas o periné, con límite superior nítido y respeto de zonas apoyadas; quemaduras de contacto con forma del objeto; úlceras redondas de 8-10 mm en distinto estadio [5].
- Confirmación
- Correlación entre mecanismo referido, desarrollo del niño y patrón; buscar fracturas y otras lesiones asociadas [5].
- Primer paso hoy
- Tratar la quemadura (unidad de quemados si es extensa), serie ósea en menores de 2 años y comunicación; fotografiar antes de la cura [1].
- No confundir con
- Impétigo ampolloso, ectima, fitofotodermatitis, dermatitis del pañal erosiva, epidermólisis ampollosa, quemaduras accidentales por derrame.
Mordedura humana
Cualquier edad · arcos enfrentados- Pista clínica
- Lesión oval o en dos arcos con contusión central, sin desgarro; la distancia entre caninos ayuda a distinguir la de un adulto de la de otro niño.
- Confirmación
- Fotografía con escala desde varios ángulos y valoración odontológica forense; toma de muestra para ADN salival antes de lavar si la mordedura es reciente [6].
- Primer paso hoy
- Explorar toda la piel buscando otras mordeduras o lesiones; comunicación si la mordedura es de adulto o la explicación no encaja [6].
- No confundir con
- Mordedura de animal (desgarra), mordedura de otro niño de guardería, eritema anular, tiña.
Lesiones orales y del frenillo
Lactante · lesión centinela- Pista clínica
- Desgarro del frenillo labial o lingual, hematomas en paladar o encías, dientes fracturados o desplazados sin explicación.
- Confirmación
- Exploración intraoral sistemática en todo lactante con sospecha; valoración odontológica [6].
- Primer paso hoy
- Un desgarro de frenillo en un lactante que no camina se trata como lesión centinela: estudio completo de maltrato [3].
- No confundir con
- Traumatismo accidental en el niño que empieza a caminar, aftas, gingivoestomatitis herpética.
Abuso sexual y negligencia
Hallazgos anogenitales e infecciones de transmisión sexual
Prepúber y adolescente- Pista clínica
- Lesiones agudas anogenitales, cambios de conducta, regresión, síntomas urinarios o digestivos; con frecuencia ningún hallazgo físico.
- Confirmación
- Exploración por profesional experto con fotodocumentación; estudio de ITS según contacto y síntomas; interpretación con la tabla actualizada de 2023 [7].
- Primer paso hoy
- Acto único de valoración, coordinado con medicina forense, en el menor tiempo posible; escuchar sin interrogar, sin preguntas sugestivas, y comunicar [9].
- No confundir con
- Liquen escleroso genital, dermatitis estreptocócica perianal, sinequias de labios menores, enfermedad de Crohn perianal, protrusión piramidal perianal.
Verrugas anogenitales y molusco en el niño
Lactante y escolar · valor variable- Pista clínica
- Pápulas verrugosas perianales o genitales; moluscos en la región genital en un niño con moluscos en otras zonas.
- Confirmación
- Historia de verrugas en cuidadores, verrugas cutáneas propias y edad de aparición; valoración individual por pediatría de protección infantil [7].
- Primer paso hoy
- El molusco anogenital no es indicio de abuso. Las verrugas anogenitales no permiten ni afirmar ni descartar el abuso: entrevista y exploración expertas y comunicación si hay otros indicadores [7].
- No confundir con
- Nevo epidérmico perianal, protrusión piramidal, condiloma plano sifilítico.
Negligencia física y dental
Cualquier edad · lo que falta- Pista clínica
- Higiene deficiente, dermatitis del pañal persistente, infestaciones e infecciones sin tratar, quemaduras solares graves repetidas, caries extensa y abscesos dentales, retraso del crecimiento.
- Confirmación
- Curva de crecimiento, calendario vacunal, citas perdidas y valoración social; descartar fotosensibilidad (xerodermia pigmentosa, fármacos) ante quemaduras solares [6].
- Primer paso hoy
- Comunicar a servicios sociales la negligencia reiterada como riesgo de desprotección; plan de seguimiento compartido con atención primaria [9].
- No confundir con
- Pobreza sin negligencia, fotodermatosis, síndrome de Netherton, enfermedades que causan fallo de medro.
Lesiones que se provoca el propio paciente
Dermatitis artefacta
Escolar y adolescente · historia «hueca»- Pista clínica
- Erosiones, úlceras, ampollas o púrpura con bordes geométricos, en cara, cuello y miembros del lado de la mano dominante, todas en el mismo estadio; el paciente no sabe contar cómo empezaron y muestra indiferencia [12].
- Confirmación
- Diagnóstico clínico de exclusión razonada; biopsia si hay dudas. La curación bajo un vendaje oclusivo que el paciente no puede retirar apoya el diagnóstico.
- Primer paso hoy
- No confrontar; curas oclusivas (pasta de zinc o férula, como en la serie española [12]), alianza con el niño y la familia, valoración por salud mental infantojuvenil y búsqueda de estresores, incluido el maltrato [11].
- No confundir con
- Pioderma gangrenoso, vasculitis, paniculitis, dermatitis de contacto, enfermedad fabricada por el cuidador.
Autolesión no suicida
Adolescente · antebrazos y muslos- Pista clínica
- Cortes lineales paralelos en distinto estadio, cicatrices en zonas que se cubren, quemaduras o rascado intencionado; el adolescente suele reconocerlo si se pregunta con calma [13].
- Confirmación
- Entrevista privada con el adolescente; preguntar siempre por ideación y planes suicidas, consumo de tóxicos y acoso o violencia [13].
- Primer paso hoy
- Cura de las heridas y derivación preferente a salud mental infantojuvenil; urgente si hay ideación suicida o riesgo vital [9][13].
- No confundir con
- Dermatitis artefacta, maltrato por terceros, retos virales con lesiones, dermatosis lineales.
Excoriación psicógena y acné excoriado
Adolescente · el paciente lo reconoce- Pista clínica
- Erosiones y costras sobre lesiones mínimas de acné o de la piel, cicatrices e hiperpigmentación, con respeto de la zona central de la espalda.
- Confirmación
- Clínico; preguntar por ansiedad, ánimo y tiempo diario dedicado a manipular la piel.
- Primer paso hoy
- Tratar el acné subyacente de forma eficaz, terapia conductual de reversión del hábito y apoyo de salud mental si hay ansiedad, depresión o trastorno obsesivo-compulsivo [14].
- No confundir con
- Prurigo, dermatitis atópica, foliculitis, dermatitis artefacta.
Tricotilomanía y onicofagia
Escolar · conductas repetitivas- Pista clínica
- Placa alopécica de bordes irregulares con pelos rotos a distintas alturas; uñas mordidas y paroniquias.
- Confirmación
- Tricoscopia (pelos rotos, en llama, tricoptilosis) y prueba de tracción negativa; en el preescolar suele ser un hábito transitorio.
- Primer paso hoy
- Terapia de reversión del hábito como primera línea; la N-acetilcisteína no mostró beneficio en niños [14].
- No confundir con
- Alopecia areata, tiña de la cabeza, alopecia por tracción, alopecia traumática por tirones del pelo.
Prurigo nodular
Raro en niños · ciclo picor-rascado- Pista clínica
- Pápulas y nódulos firmes, excoriados, en extremidades y espalda, con respeto de la zona que no se alcanza.
- Confirmación
- Buscar dermatitis atópica, picaduras, ferropenia y enfermedad renal, hepática o tiroidea si el prurito es generalizado.
- Primer paso hoy
- Corticoides tópicos potentes u oclusivos, inhibidores de la calcineurina, fototerapia y abordaje psicológico; el dupilumab está autorizado en la UE solo en adultos con prurigo nodular, por lo que en menores es fuera de ficha técnica [15][16].
- No confundir con
- Escabiosis nodular, liquen plano hipertrófico, picaduras persistentes, dermatitis artefacta.
Cuando el daño viene de un cuidador o de un delirio
Enfermedad fabricada o inducida por el cuidador
Antes Munchausen por poderes- Pista clínica
- Signos o síntomas que solo aparecen en presencia de un cuidador, lesiones cutáneas atípicas que no responden a tratamientos correctos, múltiples consultas y pruebas sin diagnóstico [10].
- Confirmación
- Revisión de todo el historial con los demás médicos, verificación objetiva de lo referido y valoración por un equipo de protección infantil [10].
- Primer paso hoy
- Proteger al niño de más pruebas y tratamientos innecesarios y comunicar a servicios sociales y fiscalía; cualquier vigilancia en el hospital, solo dentro del protocolo institucional y con respaldo legal [9][10].
- No confundir con
- Enfermedad rara no diagnosticada, dermatitis artefacta del propio niño, padres muy ansiosos.
Infestación delirante (propia o por delegación)
Adolescente o progenitor · signo de la muestra- Pista clínica
- Convicción de estar infestado o de que el hijo lo está; muestras de «parásitos» en recipientes o fotografías; excoriaciones, rapado del pelo o irritación por tratamientos repetidos [17].
- Confirmación
- Descartar escabiosis, pediculosis y otras causas de prurito; examinar las muestras.
- Primer paso hoy
- Alianza sin confrontar, derivación a psiquiatría o unidad de psicodermatología; si un niño sufre tratamientos dañinos, umbral bajo para comunicarlo a servicios sociales [17].
- No confundir con
- Escabiosis, pediculosis, prurito de otra causa, enfermedad de Morgellons (mismo espectro).
Púrpura psicógena (Gardner-Diamond)
Adolescente · púrpura dolorosa recurrente- Pista clínica
- Placas eritematosas dolorosas precedidas de quemazón que se vuelven equimóticas en 1-2 días, tras estrés, traumatismo o cirugía; predominio femenino [18].
- Confirmación
- Diagnóstico de exclusión: hemograma, coagulación y estudio de vasculitis normales; la biopsia es inespecífica [18].
- Primer paso hoy
- Evitar ingresos y pruebas repetidas una vez descartadas otras causas; psicoterapia y, si hay depresión, ISRS por salud mental [18].
- No confundir con
- Coagulopatías, vasculitis, dermatitis artefacta purpúrica, maltrato.
Simuladores del maltrato
Prácticas tradicionales: ventosas, raspado y moxibustión
Familias de distintas culturas- Pista clínica
- Equimosis circulares en espalda (ventosas), petequias lineales paralelas sobre la columna y el tórax (raspado con moneda o cuchara), quemaduras pequeñas redondas (moxibustión).
- Confirmación
- Preguntar sin juzgar por remedios caseros y tradicionales; la distribución es simétrica y la familia lo explica con naturalidad.
- Primer paso hoy
- Explicar el riesgo de quemaduras y retrasos diagnósticos; no son maltrato en sí, pero sí lo es una quemadura grave o una práctica que sustituye a un tratamiento necesario.
- No confundir con
- Hematomas infligidos, púrpura de causa hematológica, vasculitis.
Manchas y lesiones congénitas que parecen golpes
Lactante · presentes desde el nacimiento- Pista clínica
- Melanocitosis dérmica congénita (mancha mongólica) azul-gris en sacro, nalgas o espalda, que no cambia de color en días; nevo de Ota, hemangiomas, malformaciones vasculares.
- Confirmación
- Registro en la historia desde las primeras revisiones; reexploración en una o dos semanas: el hematoma evoluciona y la mancha no.
- Primer paso hoy
- Describir y fotografiar las manchas congénitas en el primer control para evitar sospechas futuras.
- No confundir con
- Hematomas por maltrato.
Fitofotodermatitis y quemaduras accidentales
Verano · limón, lima, apio, higuera- Pista clínica
- Máculas hiperpigmentadas o ampollas con formas lineales, en goteo o de huellas de dedos tras manipular cítricos al sol; quemaduras por asientos o hebillas calentados por el sol.
- Confirmación
- Historia de exposición; ausencia de dolor a la presión y evolución hacia hiperpigmentación sin equimosis.
- Primer paso hoy
- Tranquilizar y fotoproteger; registrar la explicación y su coherencia con la lesión.
- No confundir con
- Hematomas con forma de mano, quemaduras infligidas.
Coagulopatías y fragilidad del tejido conectivo
Hemofilia, von Willebrand, Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta- Pista clínica
- Hematomas desproporcionados al traumatismo, sangrado mucoso, historia familiar; piel hiperextensible y cicatrices atróficas; fracturas con escleróticas azules.
- Confirmación
- Estudio escalonado de coagulación según edad y hallazgos (hemograma, tiempos, fibrinógeno, factores VIII y IX, von Willebrand) con hematología [4].
- Primer paso hoy
- Un estudio normal no basta para descartar todas las coagulopatías y una coagulopatía leve no excluye el maltrato: ambas hipótesis se estudian a la vez [4].
- No confundir con
- Maltrato físico, vasculitis, púrpura trombocitopénica inmunitaria, leucemia.
Parejas que se confunden en la consulta pediátrica
Cinco parejas en las que una observación de consulta cambia el diagnóstico y, con él, la protección del niño.
Hematoma por maltrato frente a hematoma accidental
- Localización
- Maltrato: tronco, oreja, cuello, cara blanda, nalgas, genitales. Accidental: frente, espinillas, rodillas y otras prominencias óseas [2].
- Edad
- Cualquier hematoma en un lactante que no se desplaza es sospechoso; el niño que camina se golpea por delante.
Quemadura infligida frente a impétigo ampolloso o ectima
- Forma
- Quemadura: redonda y de tamaño uniforme, o con la forma del objeto, profunda y en distinto estadio. Impétigo: costras melicéricas, collarete, tamaños variables.
- Evolución
- La infección responde al antibiótico y no deja cicatriz en sacabocados; la quemadura profunda cicatriza con atrofia.
- Error que evitar
- Tratar ciclos de antibiótico sin preguntar por el mecanismo ni explorar el resto del cuerpo.
Liquen escleroso genital frente a abuso sexual
- Clínica
- Liquen escleroso: placa blanca nacarada en ocho alrededor de vulva y ano, con púrpura y fisuras que sangran.
- Prueba
- Diagnóstico clínico; biopsia rara vez necesaria. La púrpura del liquen no es un hallazgo de abuso, pero ambos pueden coexistir [7].
- Conducta
- Corticoide tópico potente y seguimiento; si hay otros indicadores de abuso, valoración experta.
Ventosas o raspado frente a lesiones infligidas
- Patrón
- Prácticas tradicionales: círculos o líneas simétricas sobre espalda y tórax. Maltrato: lesiones asimétricas en zonas protegidas o con forma de mano u objeto.
- Historia
- La familia lo explica espontáneamente y con coherencia.
- Conducta
- Educación sanitaria y seguimiento; comunicar si hay quemaduras, daño grave o retraso de un tratamiento necesario.
Dermatitis artefacta frente a enfermedad fabricada por el cuidador
- Quién
- Artefacta: el propio niño o adolescente. Por delegación: un cuidador, con un niño a menudo pequeño.
- Pista
- Artefacta: lesiones al alcance de la mano dominante del paciente. Por delegación: lesiones que solo aparecen con un cuidador y desaparecen al separarlos [10].
Signos de alarma
!Cualquier hematoma en un lactante que no se desplaza o menor de 5 meses
Lesión centinela: evaluación completa de maltrato con serie ósea, valoración de neuroimagen y fondo de ojo, estudio de coagulación y comunicación [1][2][3].
!Escaldadura simétrica con límite nítido en manos, pies, nalgas o periné
Patrón de inmersión: tratamiento de la quemadura, búsqueda de fracturas y comunicación a servicios sociales y, si hay peligro, a fiscalía o fuerzas de seguridad [5][8].
!Gonococia, sífilis, clamidia, tricomonas o VIH en un niño prepúber
Indican contacto sexual si se ha descartado la transmisión perinatal: protección inmediata, valoración experta en acto único y comunicación [7][9].
!Adolescente con autolesiones e ideación o plan suicida
Riesgo vital: no dejarlo solo, valoración psiquiátrica urgente y contacto con la familia según el protocolo [9][13].
!Lesiones en el cuello, signos de asfixia o niño que no puede volver a casa con seguridad
Riesgo vital y necesidad de protección inmediata: ingreso hospitalario si hace falta, parte de lesiones y comunicación urgente [9].
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un lactante de 3 meses que acude por un catarro tiene un pequeño hematoma en la mejilla y la familia no sabe explicarlo.
Entonces tratarlo como lesión centinela: exploración completa sin ropa, fotografía con escala, serie ósea, valoración de neuroimagen y fondo de ojo, estudio de coagulación dirigido y comunicación a servicios sociales; la ausencia de otras lesiones no tranquiliza [1][2][3][4].
Si un niño de 2 años tiene ampollas simétricas en ambos pies en calcetín con un límite superior recto y la explicación es que «se metió solo en la bañera».
Entonces patrón compatible con inmersión: tratar la quemadura, buscar fracturas y otras lesiones, documentar el relato literal y comunicar; valorar la coherencia entre la explicación y el desarrollo del niño [5][8][9].
Si una niña de 6 años tiene picor, fisuras y púrpura vulvar, y la madre teme un abuso.
Entonces pensar en liquen escleroso: placa blanca en ocho, tratamiento con corticoide tópico potente y revisión; si aparecen otros indicadores, valoración experta en acto único sin repetir exploraciones [7][9].
Si una adolescente de 14 años tiene úlceras de bordes rectos en el antebrazo izquierdo que no curan con antibióticos ni curas.
Entonces sospechar dermatitis artefacta (es diestra): no confrontar, cura oclusiva, entrevista a solas sobre estrés, acoso, violencia y autolesiones, pregunta directa por ideación suicida y derivación a salud mental infantojuvenil [11][12][13].
Si un niño de 9 años tiene una placa alopécica con pelos rotos de distintas longitudes y reconoce que se los arranca cuando está nervioso.
Entonces tricoscopia para confirmar, explicar a la familia que no es una enfermedad del pelo y derivar para terapia de reversión del hábito; no iniciar N-acetilcisteína como tratamiento eficaz [14].
Si una madre trae fotografías y frascos con «parásitos» de su hijo de 5 años, al que ha rapado y aplicado permetrina repetidas veces.
Entonces explorar al niño, examinar las muestras y tratar la irritación; abordar a la madre sin confrontar, ofrecer valoración psiquiátrica y comunicar a servicios sociales si el niño sigue expuesto a tratamientos dañinos [17].
Perlas de consulta y de docencia
◆No datar por el color
Un informe que dice «hematomas de distintas fechas» por su color no se sostiene: describir tamaño, forma, color y localización, y fotografiar, sin estimar antigüedad.
◆El relato literal vale oro
Escribir entre comillas lo que dicen el niño y el acompañante, quién lo dijo y a qué pregunta respondía: ese texto puede ser la prueba más importante del proceso.
◆La mancha congénita, en la primera revisión
Registrar y fotografiar la melanocitosis dérmica congénita en los primeros controles evita sospechas de maltrato años después.
◆Preguntar por remedios caseros
Una pregunta neutra sobre ventosas, raspados o hierbas ahorra estudios y protege la relación con familias de otras culturas.
◆Explorar a los hermanos
Cuando un niño pequeño tiene lesiones de maltrato, los hermanos menores y los demás niños del domicilio también deben valorarse.
◆El vendaje que diagnostica
En la dermatitis artefacta, una lesión que cura bajo un vendaje que el paciente no puede retirar apoya el diagnóstico y ofrece tiempo para construir la alianza.
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Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Abuse and Factitial Disorders». En: Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. 4.ª ed. Elsevier Saunders; 2011.
Fuentes de la actualización integrada en el texto
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- Pierce MC, Kaczor K, Lorenz DJ, Bertocci G, Fingarson AK, Makoroff K, et al. Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e215832. PMID: 33852003.
- Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ, Lessmeier AM, Nugent M, Simpson P. Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse. Pediatrics. 2013;131(4):701-7. PMID: 23478861.
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