Ciclo piloso y alopecia androgenética: de la papila dérmica a la elección entre minoxidil, inhibidores de la 5α-reductasa y antiandrógenos
Sobre la sección «Anatomy and physiology (Types of hair; Development and distribution of hair follicles; Anatomy of the hair follicle; The hair cycle; Androgens and hair growth); Alopecia; Common baldness and androgenetic alopecia» del capítulo 66, «Disorders of Hair» (A.G. Messenger, D.A.R. de Berker y R.D. Sinclair) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La primera parte del capítulo de pelo de Rook explica cómo está construido el folículo, cómo se alternan anagén, catagén, telogén, exógeno y kenógeno, qué señales moleculares gobiernan esas transiciones y por qué la papila dérmica es la diana de los andrógenos. Sobre esa base describe la alopecia androgenética masculina y la de patrón femenino: escalas de Hamilton-Norwood y Ludwig, genética, histología en cortes horizontales, diagnóstico diferencial con el efluvio telógeno crónico y tratamiento con minoxidil tópico, finasterida, dutasterida y antiandrógenos. Esta lectura amplía cada punto y lo actualiza a octubre de 2026: tricoscopia con criterios validados, estudio endocrino dirigido, minoxidil oral a dosis bajas fuera de ficha técnica, finasterida tópica autorizada en España, la revisión europea de 2025 sobre finasterida e ideación suicida, la advertencia de 2024 sobre hipertricosis en lactantes expuestos a minoxidil tópico, la restricción de la ciproterona por meningioma, el papel real del plasma rico en plaquetas y la clascoterona en desarrollo.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- La alopecia androgenética no destruye folículos: los miniaturiza. Cada ciclo tiene un anagén más corto, el pelo terminal se transforma en un pelo fino y poco pigmentado y la fase de latencia tras la caída se alarga. Como el folículo persiste durante años, el tratamiento precoz conserva y recupera densidad, mientras que en la calvicie lisa y antigua apenas queda nada que rescatar.
- En el varón el diagnóstico es clínico y el tratamiento de base sigue siendo finasterida 1 mg al día con o sin minoxidil. En la mujer hay que preguntar por el volumen de la coleta, mirar la raya central y descartar hiperandrogenismo cuando hay irregularidad menstrual, hirsutismo, acné tardío o una evolución rápida, porque un tumor virilizante, aunque raro, cambia por completo la conducta.
- Desde 2010 el arsenal ha cambiado: el minoxidil oral a dosis bajas se ha generalizado fuera de ficha técnica, la finasterida tópica está autorizada en España para varones, la ciproterona a dosis altas queda como último recurso por el riesgo de meningioma y la finasterida oral lleva desde 2025 una advertencia europea sobre ideación suicida y una tarjeta para el paciente.
Claves de la lectura
El folículo es un órgano que se regenera, y su reserva está en la protuberancia
El segmento superior del folículo, formado por infundíbulo e istmo, es estable; el inferior, con el bulbo y la región suprabulbar, se destruye y reconstruye en cada ciclo. Las células madre epiteliales residen en la protuberancia del istmo, cerca de la inserción del músculo erector, y solo se dividen al iniciarse el anagén; sus descendientes forman la matriz, que prolifera a un ritmo comparable al de la médula ósea. Esta arquitectura explica la diferencia que más pesa en consulta: cuando la inflamación respeta la protuberancia, como en la alopecia androgenética, el efluvio o la alopecia areata, la pérdida es potencialmente reversible; cuando la destruye, como en las alopecias cicatriciales primarias, el folículo desaparece y la cicatriz es definitiva.
La papila dérmica decide el tamaño del pelo y es la diana de los andrógenos
La papila es una condensación de fibroblastos especializados que induce y mantiene la diferenciación del epitelio folicular. Su volumen guarda una relación geométrica constante con la matriz y, por tanto, con el diámetro del tallo. En el folículo inferior el receptor de andrógenos se expresa sobre todo en la papila, que además contiene 5α-reductasa tipo 2, mientras el epitelio solo expresa el tipo 1. Ante la testosterona, las papilas de la barba liberan factores de crecimiento como IGF-1 y los folículos crecen; las del vértice de un cuero cabelludo predispuesto liberan TGF-β1 y otros inhibidores, y los folículos se miniaturizan. La misma hormona produce efectos opuestos según el lugar.
Las fases del ciclo explican el calendario de cualquier caída
En el cuero cabelludo adulto el 80-90 % de los folículos está en anagén, que dura años; el catagén, de apoptosis ordenada, dura semanas, y el telogén unos tres meses. La caída del pelo en maza es un proceso activo propio, el exógeno, y tras él el folículo puede quedar vacío un tiempo, el kenógeno. Un estímulo que adelanta la entrada en telogén se traduce en caída visible dos a tres meses después; el embarazo prolonga el anagén y el parto lo libera en bloque, de ahí la caída a los tres meses del parto. En la alopecia androgenética el kenógeno alargado aumenta los orificios vacíos y contribuye tanto como la miniaturización.
La señalización Wnt, Shh y BMP gobierna las transiciones del ciclo
El libro ya recogía que la activación de Wnt/β-catenina, Sonic hedgehog y STAT3, junto con el descenso de la señal BMP, marca el paso de telogén a anagén, y que FGF5 contribuye a terminar el anagén: su pérdida produce pelo anormalmente largo en el ratón angora. Hoy esos datos tienen eco clínico: los estudios genómicos asocian variantes cercanas a FGF5 y a reguladores de Wnt como DKK2 con la calvicie común, y la mutación del gen HR o del receptor de la vitamina D causa atriquia con pápulas, una alopecia congénita irreversible porque el folículo pierde el contacto con su papila tras el primer ciclo.
Los andrógenos son necesarios, pero la susceptibilidad la pone el folículo
Los eunucos castrados antes de la pubertad no se quedan calvos, y las personas con déficit de 5α-reductasa tipo 2 o con insensibilidad completa a los andrógenos tampoco. Sin embargo, los varones calvos no tienen más testosterona circulante que los demás: las cifras normales bastan para expresar la calvicie genéticamente programada. El trasplante lo demuestra con la dominancia del donante, porque el folículo occipital trasplantado al vértice conserva su resistencia, y el folículo del vértice llevado al antebrazo sigue miniaturizándose. En la mujer, con andrógenos más bajos, la intensidad depende tanto de la predisposición como de la exposición hormonal, y una parte de las alopecias de patrón femenino no muestra dependencia androgénica demostrable.
La calvicie masculina es casi universal en susceptibilidad, pero muy variable en ritmo
Más del 90 % de los varones tiene algo de recesión frontotemporal a los 20 años y hasta el 80 % de los varones blancos mayores de 70 años presenta calvicie. Solo alrededor del 30 % llega a los grados VI o VII de Hamilton-Norwood, y una cuarta parte de los que la padecen no progresa de forma visible en cinco años. Cuanto más precoz es el inicio, más rápida suele ser la progresión. La herencia es poligénica: el receptor de andrógenos, en el cromosoma X, es el locus de mayor efecto, pero los metaanálisis genómicos han identificado ya decenas de loci autosómicos que explican la fuerte influencia paterna que el libro no podía justificar.
En la mujer la pregunta clave es la coleta y la exploración clave es la raya
La alopecia de patrón femenino suele empezar más tarde, respeta la línea frontal y produce una rarefacción difusa de la corona con ensanchamiento de la raya central en árbol de Navidad, más marcado en la zona frontal media. Puede presentarse como caída episódica sin pérdida de densidad, como caída con pérdida de volumen o como adelgazamiento sin caída. La reducción del grosor de la coleta permite a la paciente cuantificar su pérdida. Las escalas de Ludwig, de Olsen y de Sinclair gradúan la extensión. La recesión bitemporal aparece en el 13 % de las premenopáusicas y en el 37 % de las posmenopáusicas, y no debe confundirse con una alopecia frontal fibrosante.
La tricoscopia ha sustituido a muchas biopsias, pero no a todas
La diversidad de diámetros, con más del 10 % de pelos finos y menor grosor medio en la región frontal que en el occipucio, junto con puntos amarillos, unidades foliculares de un solo pelo y el halo peripilar, permite diagnosticar la alopecia de patrón femenino con una especificidad cercana al 98 % según criterios publicados. Cuando la tricoscopia no basta, sobre todo para separarla de un efluvio telógeno crónico, la biopsia de 4 mm con cortes horizontales sigue siendo la referencia: una relación de pelos terminales a vellosos inferior a 4:1, estelas fibrosas y más telógenos orientan a alopecia androgenética, mientras que una relación conservada apoya el efluvio.
Todo tratamiento eficaz es suspensivo y su efecto se juzga al año
Ningún fármaco crea folículos nuevos: frenan la miniaturización y recuperan pelos en transición. La mejoría puede empezar a los cuatro meses, pero la decisión de continuar o cambiar se toma con fotografías estandarizadas a los 6-12 meses, porque los pacientes ansiosos sobrestiman las fluctuaciones. Al suspender el minoxidil, la densidad vuelve en unos seis meses a donde habría estado sin tratamiento; con la finasterida ocurre algo parecido en el año siguiente. Por eso hay que explicar desde el principio que el tratamiento es indefinido, que el objetivo realista es detener y recuperar parcialmente y que la cirugía solo redistribuye pelo y necesita tratamiento médico de fondo.
La seguridad ha ganado peso en la elección del fármaco
La finasterida se presentaba en 2010 como un fármaco con efectos sexuales infrecuentes y reversibles. Hoy la ficha europea recoge disfunción sexual, depresión e ideación suicida, y la presentación de 1 mg incluye una tarjeta para el paciente. La ciproterona de 10 mg o más se reserva al fracaso de alternativas por el riesgo de meningioma, la flutamida está desaconsejada por hepatotoxicidad y el minoxidil tópico debe mantenerse lejos de lactantes por la hipertricosis descrita tras contacto accidental. Estas advertencias no impiden tratar, pero obligan a documentar la información dada, a ofrecer alternativas tópicas y a preguntar por el estado de ánimo en cada revisión.
Del folículo a la calvicie, estructura a estructura y fármaco a fármaco
Anatomía y fisiología que explican la clínica, los fenotipos de alopecia androgenética y cada opción terapéutica con su dosis, su evidencia y su situación en España.
Tipos de pelo y anatomía del folículo
Lanugo, vello y pelo terminal
Tipos de pelo- Qué es
- El lanugo es el pelo fetal fino, sin médula ni pigmento, que se pierde en el octavo o noveno mes de gestación. Tras el nacimiento hay vello corto y poco pigmentado y pelo terminal largo, grueso y a menudo medulado, con formas intermedias entre ambos.
- Por qué importa
- Antes de la pubertad el pelo terminal se limita a cuero cabelludo, cejas y pestañas; después, los andrógenos convierten vello en pelo terminal sexual. La miniaturización de la calvicie es el proceso inverso, y la reaparición de lanugo en el adulto obliga a buscar neoplasia, anorexia o fármacos.
- Cifras útiles
- La densidad de folículos disminuye con el crecimiento corporal. En adultos blancos el cuero cabelludo tiene de 250 a 320 pelos por cm², con valores menores en africanos y asiáticos orientales, lo que condiciona la cobertura percibida y el cálculo de la zona donante en el trasplante.
Unidad folicular, infundíbulo e istmo
Folículo superior- Estructura
- En el cuero cabelludo los folículos se agrupan en unidades de tres o más, a veces con un infundíbulo común, y comparten un músculo erector que se divide para rodear cada folículo. El infundíbulo se queratiniza como la epidermis; el istmo, con queratinización triquilemal, llega hasta la inserción del erector.
- Correlato clínico
- La unidad folicular es la pieza que se trasplanta en la cirugía moderna, y su recuento por tricoscopia es diagnóstico: en la alopecia de patrón femenino predominan las unidades con un solo pelo, mientras en la alopecia areata la miniaturización es uniforme dentro de cada unidad.
- Patología relacionada
- El infundíbulo es el escenario de la hiperqueratosis folicular, de las foliculitis y de los tapones córneos que se ven en el liquen plano pilar y el lupus discoide; su conservación o pérdida orienta, con la presencia de orificios foliculares, hacia una alopecia no cicatricial o cicatricial.
Protuberancia y células madre del folículo
Reserva regenerativa- Estructura
- Las células madre epiteliales se alojan en la parte inferior del istmo, junto a la inserción del erector, en una zona que en el embrión forma una protuberancia visible. Se dividen poco, solo al inicio del anagén, y generan células amplificadoras que descienden hacia la matriz y pueden repoblar glándula sebácea y epidermis.
- Correlato clínico
- La destrucción inflamatoria de la protuberancia es el mecanismo común de las alopecias cicatriciales primarias, como el liquen plano pilar o la alopecia frontal fibrosante, en las que se pierde el privilegio inmunitario de esta zona. Su conservación permite recuperar el pelo en efluvios y alopecia areata.
- Implicación terapéutica
- La regeneración de folículos nuevos en el adulto no es posible en la práctica clínica. La señal Wnt induce folículos de novo en heridas de ratón, pero ningún tratamiento disponible en 2026 crea folículos humanos; los fármacos actúan sobre folículos existentes y miniaturizados.
Bulbo y papila dérmica
Folículo inferior- Estructura
- En los folículos terminales grandes el bulbo se sitúa en la hipodermis. La matriz, de división rápida, rodea la papila dérmica, formada por fibroblastos especializados en una matriz rica en proteoglucanos y, en los folículos grandes, con un asa capilar. La vaina dérmica envuelve el folículo inferior.
- Función
- La papila induce y mantiene la diferenciación epitelial y determina el tipo de folículo; su volumen condiciona el del pelo. Concentra el receptor de andrógenos y la 5α-reductasa tipo 2, lo que la convierte en el primer blanco de la calvicie común y del hirsutismo.
- Correlato clínico
- La alta tasa mitótica de la matriz explica el efluvio anágeno de la quimioterapia, con pelos distróficos afilados. Los melanocitos de la matriz dan el color y su agotamiento con la edad produce las canas; la vaina dérmica puede reconstituir una papila en condiciones experimentales.
Vainas radiculares, cutícula, corteza y médula
Tallo y vainas- Estructura
- La vaina radicular interna, con capas de Henle, Huxley y cutícula, se queratiniza antes que el tallo y lo moldea; se desintegra a la altura del conducto sebáceo. La externa, rica en glucógeno, es continua desde el bulbo a la epidermis. El tallo tiene cutícula de cinco a diez capas, corteza de queratinas duras y médula variable.
- Función
- La cutícula imbricada protege la corteza de agresiones físicas y químicas; su desgaste por cosméticos, calor y tracción levanta las escamas y acaba exponiendo la corteza y fracturando el tallo. La corteza, con filamentos de queratina y proteínas asociadas ricas en azufre, da la resistencia.
- Correlato clínico
- Las mutaciones de queratinas del pelo y de proteínas de la vaina interna explican displasias como el moniletrix o el pelo impeinable, que se estudian en la sección 3. En consulta, la tricoscopia del extremo distal distingue un pelo roto por fragilidad de uno que se miniaturiza.
Ciclo piloso y su regulación
Anagén
80-90 % de los folículos- Qué ocurre
- La activación del germen epitelial secundario hace descender el folículo por su trayecto dérmico, la papila se expande y la matriz prolifera. En el cuero cabelludo dura de dos a seis años, en las cejas unas semanas; su duración determina la longitud máxima del pelo, que crece unos 0,35-0,45 mm al día.
- Regulación
- Promueven el anagén Wnt/β-catenina, Sonic hedgehog, STAT3, IGF-1, el factor de crecimiento de hepatocitos, el queratinocítico y el VEGF, con descenso de la señal BMP. El minoxidil prolonga el anagén y aumenta el diámetro del folículo por mecanismos aún no del todo aclarados.
- Correlato clínico
- Un anagén cada vez más corto es la base de la calvicie común; un anagén interrumpido por quimioterapia o radioterapia da el efluvio anágeno. El síndrome del anagén corto explica a niños que nunca consiguen pelo largo, y el tirón suave en anagén normal no arranca pelos.
Catagén
Involución en semanas- Qué ocurre
- Cesan las mitosis, el extremo proximal del tallo se queratiniza en forma de maza, el epitelio inferior desaparece por apoptosis, la membrana basal se engrosa como membrana vítrea y la papila asciende hasta quedar bajo la inserción del erector.
- Regulación
- Intervienen FGF5, TGF-β, IL-1α, TNF-α, neurotrofinas, mastocitos y la vía de la ectodisplasina; la caída de bcl-2 en el epitelio acompaña la apoptosis. Si la papila pierde el contacto con el epitelio durante la regresión, el folículo ya no vuelve a ciclar.
- Correlato clínico
- Los fármacos y citocinas que precipitan catagén explican efluvios por isotretinoína, retinoides o enfermedad febril. En la biopsia, un exceso de folículos en catagén y telogén con apoptosis apoya alopecia areata, tricotilomanía o un efluvio reciente.
Telogén, exógeno y kenógeno
Reposo, caída y latencia- Qué ocurre
- El pelo en maza permanece unos tres meses anclado por queratina triquilemal; su liberación es un proceso activo propio, el exógeno, que no coincide necesariamente con el inicio del siguiente anagén. Tras la caída, el folículo puede quedar vacío durante meses en kenógeno.
- Cifras útiles
- Se pierden habitualmente entre 50 y 100 pelos al día, aunque la percepción depende de la atención que se preste. Un pelo en telogén se reconoce por su bulbo despigmentado en maza; en el tricograma normal no supera el 15-20 %.
- Correlato clínico
- El kenógeno prolongado contribuye a la calvicie al aumentar los orificios vacíos. En el efluvio telógeno crece la proporción de folículos en telogén y la caída se nota dos o tres meses después del desencadenante, que conviene buscar en ese intervalo.
Embarazo y efluvio posparto
Influencia sistémica- Qué ocurre
- Durante el embarazo aumenta la proporción de folículos en anagén, por prolongación de esta fase o por menor caída. Tras el parto muchos entran a la vez en telogén y hacia el tercer mes aparece una caída llamativa, que corresponde a la liberación diferida del anagén.
- Diagnóstico
- Caída difusa con tirón positivo de pelos en maza, sin ensanchamiento progresivo de la raya ni miniaturización en tricoscopia. Conviene pedir hemograma, ferritina y TSH, porque la ferropenia y la tiroiditis posparto pueden prolongarla.
- Manejo
- Explicación y tranquilización: se resuelve en seis a doce meses. Si persiste o desenmascara una alopecia de patrón femenino, la lactancia condiciona el tratamiento: el minoxidil tópico no se recomienda durante la lactancia y los antiandrógenos están contraindicados.
Atriquia con pápulas
Genes HR y VDR- Clínica
- Niños que pierden el pelo poco después de nacer, tras el primer ciclo, sin recuperarlo, y desarrollan después quistes foliculares y pápulas milimétricas en cara, cuero cabelludo y extremidades. Puede acompañarse de raquitismo resistente a la vitamina D.
- Diagnóstico
- Estudio genético de HR, que codifica un correpresor del receptor tiroideo, y de VDR; calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y 1,25-dihidroxivitamina D si se sospecha raquitismo. La biopsia muestra quistes foliculares sin folículos maduros.
- Manejo
- No hay tratamiento que restaure el pelo; se ofrece consejo genético autosómico recesivo, prótesis capilar y tratamiento del raquitismo. Es el ejemplo humano de que el folículo necesita mantener el contacto con su papila durante el catagén para volver a crecer.
Privilegio inmunitario del folículo
Base de la alopecia areata- Qué es
- El bulbo en anagén y la protuberancia expresan poco HLA de clase I y se protegen con factores inmunodepresores locales, de modo que quedan fuera de la vigilancia inmunitaria clásica. El libro lo planteaba como hipótesis; hoy está bien establecido.
- Correlato clínico
- El colapso del privilegio del bulbo, mediado por linfocitos T CD8 NKG2D positivos e interferón γ, explica la alopecia areata; el de la protuberancia, las alopecias cicatriciales linfocíticas. Esta distinción predice si el pelo puede volver.
- Implicación terapéutica
- La vía interferón γ y JAK-STAT es la diana de baricitinib, ritlecitinib y upadacitinib en la alopecia areata grave, que se tratan en la sección 2 de esta lectura. Los inhibidores de JAK no tienen papel en la alopecia androgenética.
Andrógenos y crecimiento del pelo
Pelo sexual dependiente de andrógenos
Pubertad y adulto- Secuencia
- El vello púbico aparece hacia los 11,7 años en las niñas y los 13,4 en los niños; el axilar unos dos años después, y la barba empieza en las comisuras del labio superior. El patrón adulto completo del tronco y las extremidades no se alcanza hasta la cuarta década.
- Fisiología
- La testosterona se convierte en dihidrotestosterona por la 5α-reductasa; solo el 1-2 % circula libre, y la globulina transportadora de hormonas sexuales regula la fracción activa. Las axilas y el triángulo púbico inferior responden a andrógenos débiles; la barba necesita dihidrotestosterona.
- Correlato clínico
- Explica que el hirsutismo y la calvicie respondan a fármacos distintos y que una SHBG baja, por obesidad o resistencia a la insulina, aumente la exposición androgénica. La variación étnica del pelo corporal es grande y debe tenerse en cuenta al valorar hirsutismo.
Déficit de 5α-reductasa tipo 2
Gen SRD5A2- Clínica
- Varones 46,XY con genitales ambiguos al nacer, hipospadias y escroto bífido, que se virilizan parcialmente en la pubertad. Tienen escaso pelo en la barba y el cuerpo, distribución femenina del vello y nunca desarrollan recesión temporal ni calvicie.
- Diagnóstico
- Testosterona normal o alta con dihidrotestosterona baja, cociente testosterona-dihidrotestosterona elevado tras estímulo con gonadotropina coriónica, y confirmación por estudio genético de SRD5A2; requiere equipo de diferencias del desarrollo sexual.
- Lección clínica
- Es el experimento natural que justificó la finasterida: sin dihidrotestosterona no hay calvicie. También advierte del efecto teratógeno de los inhibidores de la 5α-reductasa sobre el feto varón, base de la contraindicación en mujeres que pueden quedar embarazadas.
Insensibilidad completa a los andrógenos
Gen AR- Clínica
- Personas 46,XY con testículos intraabdominales y genitales externos femeninos, desarrollo mamario y ausencia de vello púbico y axilar; nunca desarrollan barba ni calvicie pese a una testosterona en rango masculino.
- Diagnóstico
- Amenorrea primaria con vello escaso, cariotipo 46,XY, testosterona elevada y estudio genético del receptor de andrógenos. La gonadectomía y su momento se deciden en una unidad especializada por el riesgo de tumor gonadal.
- Lección clínica
- Demuestra que la acción del andrógeno sobre el folículo pasa por el receptor y no por la hormona circulante. Las variantes del gen AR, en el cromosoma X, son el factor genético de mayor efecto en la calvicie común.
Dominancia del donante y especificidad regional
Base del trasplante- Qué es
- Los folículos occipitales, poco sensibles a los andrógenos, conservan su comportamiento al trasplantarlos a la zona calva, y los del vértice siguen miniaturizándose en el antebrazo. La respuesta al andrógeno se decide en el propio folículo y su entorno inmediato.
- Mecanismo
- Las papilas de la barba responden a la testosterona con IGF-1 y otros factores mitógenos; las del vértice predispuesto liberan TGF-β1 y DKK1, que inhiben al queratinocito. La castración tardía detiene la calvicie pero no la revierte, señal de que parte del cambio es irreversible.
- Correlato clínico
- Justifica tomar el injerto de la franja occipital segura y advierte de que la zona donante también puede miniaturizarse en la alopecia difusa no patrón y en mujeres con afectación parietal, que por ello son peores candidatas quirúrgicas.
Alopecia androgenética: fenotipos y diagnóstico
Alopecia androgenética masculina
Hamilton-Norwood I-VII- Clínica
- Recesión frontotemporal y aclaramiento del vértice que avanzan de forma ordenada hasta confluir, respetando la franja occipital y parietal inferior. Los pelos terminales se sustituyen por pelos cortos, finos y claros. Hay variantes anterior, con avance frontal, y de vértice predominante.
- Diagnóstico
- Clínico en la mayoría; la tricoscopia muestra diversidad de diámetros, pelos vellosos y puntos amarillos más marcados en frontal que en occipucio. No precisa analítica salvo sospecha de otra causa. La escala de Hamilton-Norwood, con los grados intermedios de Norwood, sirve para registrar extensión y respuesta.
- Pronóstico
- La edad de inicio predice el ritmo: los que empiezan en la veintena pueden avanzar uno o dos grados por década. Se asocia de forma débil con cardiopatía isquémica y, en el patrón de vértice, con cáncer de próstata, lo que justifica revisar factores de riesgo cardiovascular en calvicie precoz extensa.
Alopecia de patrón femenino
Ludwig, Olsen, Sinclair- Clínica
- Rarefacción difusa de la corona con conservación de la línea frontal, ensanchamiento de la raya en árbol de Navidad y, en algunas, extensión parietal de oreja a oreja. Puede debutar como caída episódica. Menos del 1 % llega a grados equivalentes a Hamilton-Norwood IV.
- Diagnóstico
- Exploración con raya central y fotografía estandarizada. Tricoscopia con criterios de Rakowska. Analítica básica con hemograma, ferritina y TSH, y estudio androgénico si hay hirsutismo, acné, irregularidad menstrual, infertilidad, acantosis o progresión rápida. La biopsia queda para dudas con efluvio, alopecia areata difusa o cicatricial.
- Manejo
- Minoxidil tópico o minoxidil oral a dosis bajas, este fuera de ficha técnica; espironolactona u otro antiandrógeno, con anticoncepción eficaz, sobre todo si hay hiperandrogenismo; camuflaje y prótesis parcial. La afectación difusa limita la cirugía.
Recesión bitemporal leve del adulto
Maduración, no calvicie- Clínica
- Retroceso discreto de las entradas que aparece en casi todos los varones al final de la adolescencia y en más del 25 % de las mujeres jóvenes. Histológicamente es miniaturización androgénica, pero muchas veces no progresa: el 6 % de los varones de 80 años conserva un patrón de grado I.
- Diagnóstico
- Línea frontal con pelos vellosos de transición, sin pérdida de orificios foliculares, sin eritema ni descamación perifolicular y con cejas normales. Esos hallazgos negativos son los que la separan de la alopecia frontal fibrosante en la mujer.
- Manejo
- Informar de que no implica necesariamente calvicie y fotografiar para comparar. Tratar solo si hay progresión documentada o gran preocupación; el minoxidil responde peor en la línea frontal que en el vértice.
Efluvio telógeno crónico
Diferencial principal- Clínica
- Mujeres de mediana edad con caída difusa de más de seis meses, a menudo fluctuante, pérdida de hasta un tercio del volumen de la coleta y leve recesión bitemporal, pero sin ensanchamiento visible de la raya ni miniaturización.
- Diagnóstico
- Tirón positivo en todo el cuero cabelludo, tricoscopia con muchos pelos cortos de recrecimiento y diámetros homogéneos, y biopsia horizontal con relación terminal-velloso conservada. En series con biopsia, alrededor del 60 % de estas presentaciones resultaron alopecia androgenética incipiente y el 40 % efluvio.
- Manejo
- Corregir ferropenia, hipotiroidismo, dietas restrictivas y fármacos implicados; explicar que no produce calvicie. Si la caída angustia o coexiste miniaturización, el minoxidil tópico u oral a dosis bajas, fuera de ficha técnica en esta indicación, reduce la caída.
Tricoscopia de la alopecia androgenética
Dermatoscopia- Hallazgos
- Diversidad de diámetros con más del 20 % de variación, pelos finos de menos de 0,03 mm, puntos amarillos, unidades foliculares de un solo pelo, pelos vellosos y halo peripilar marrón. Todo ello predomina en frontal frente al occipucio, que sirve de control interno.
- Rendimiento
- Los criterios de Rakowska exigen dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores, y alcanzan una especificidad cercana al 98 % frente al efluvio telógeno crónico. La tricoscopia permite además medir densidad y grosor para seguir la respuesta.
- Señales de alarma
- Eritema o descamación perifolicular, ausencia de orificios, pelos en signo de exclamación, pelos rotos a distintas alturas o puntos negros indican otro diagnóstico, como liquen plano pilar, alopecia areata, tricotilomanía o tiña, y obligan a reconsiderar.
Histopatología en cortes horizontales
Biopsia de 4 mm- Hallazgos
- Número total de folículos conservado, con miniaturización: la relación de pelos terminales a vellosos baja de más de 7-8:1 a menos de 4:1, y la de anagén a telogén de 12:1 a cerca de 5:1. Las estelas fibrosas bajo los folículos miniaturizados y los cuerpos de Arao-Perkins marcan su posición previa.
- Inflamación
- Un infiltrado linfohistiocitario perifolicular leve es inespecífico; moderado aparece en un tercio de los casos y se ha asociado a peor respuesta. La fibrosis perifolicular concéntrica marcada debe hacer pensar en alopecia de patrón fibrosante o en un liquen plano pilar asociado.
- Cuándo pedirla
- Dudas con efluvio telógeno crónico, alopecia areata difusa, sospecha de alopecia cicatricial o de alopecia de patrón fibrosante. Se toma en zona afectada no frontal y se pide corte horizontal; una segunda biopsia occipital ayuda en efluvios.
Estudio endocrino en la mujer
Hiperandrogenismo- A quién
- Mujeres con alopecia de patrón femenino e irregularidad menstrual, hirsutismo, acné tardío, acantosis nigricans, infertilidad o galactorrea, y cualquier caso de inicio brusco, progresión rápida o virilización como clitoromegalia o voz grave.
- Qué pedir
- Testosterona total por la mañana en fase folicular precoz, SHBG con índice de andrógenos libres, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, prolactina y TSH, sin anticonceptivos hormonales en los tres meses previos si es posible. Glucemia, lípidos y perfil metabólico si se confirma ovario poliquístico.
- Interpretación
- La mayoría tiene valores normales o una elevación leve compatible con ovario poliquístico, diagnosticado por la guía internacional de 2023. Una testosterona muy elevada o una DHEAS muy alta con virilización rápida exige imagen suprarrenal y ovárica urgente y derivación a endocrinología.
Tratamiento médico
Minoxidil tópico
2-5 %, 1 ml/12 h- Pauta
- Varones: solución o espuma al 5 %, 1 ml dos veces al día sobre el cuero cabelludo seco. Mujeres: solución al 2 % dos veces al día o espuma al 5 % una vez al día. En España se dispensa sin receta. El efecto se valora a los 6-12 meses.
- Eficacia
- Aumenta la densidad terminal en un tercio de los varones, más en vértice que en frontal y con mejor respuesta si la zona calva es pequeña. En mujeres frena o mejora en torno al 60 %. Puede aumentar la caída las primeras semanas por sincronización del ciclo.
- Seguridad
- Irritación, descamación y dermatitis de contacto, a menudo por el propilenglicol, que se evita con la espuma; hipertricosis facial. Desde 2024 la ficha advierte de hipertricosis en lactantes por contacto con la piel tratada: hay que lavarse las manos y evitar el contacto. Al suspender se pierde la ganancia en unos seis meses.
Minoxidil oral a dosis bajas
0,25-5 mg/día, fuera de ficha- Pauta
- Uso fuera de ficha técnica. Mujeres: 0,25-1 mg al día, hasta 2,5 mg. Varones: 1-2,5 mg al día, hasta 5 mg. En España se prescribe como fórmula magistral, porque la presentación comercial de 10 mg está pensada para la hipertensión grave.
- Evidencia
- Ensayos aleatorizados y un metaanálisis de 2025 muestran eficacia similar a la del minoxidil tópico, con mejor cumplimiento. En varones, 5 mg orales no fueron superiores al 5 % tópico a las 24 semanas, salvo una ventaja fotográfica en vértice; la hipertricosis afectó a casi la mitad.
- Seguridad
- En 1404 pacientes españoles, la hipertricosis fue el efecto más frecuente y los efectos sistémicos, como mareo, taquicardia o edema, llevaron a suspender en menos del 2 %. Medir presión arterial y frecuencia basal y en revisiones; evitar en cardiopatía, derrame pericárdico previo, feocromocitoma y embarazo.
Finasterida oral
1 mg/día, varones- Pauta
- 1 mg al día de forma indefinida en varones adultos. Reduce la dihidrotestosterona del cuero cabelludo en torno al 64 % y la sérica un 68 %. No está financiada en España para la alopecia.
- Eficacia
- Detiene la progresión en la gran mayoría y aumenta la densidad en dos tercios al segundo año; el beneficio se mantiene a cinco años frente al deterioro progresivo con placebo. Responde mejor el vértice que la región frontal, y el efecto se pierde en el año siguiente a suspender.
- Seguridad
- Disminución de la libido y disfunción eréctil en torno al 1-2 %, ginecomastia rara, depresión e ideación suicida, que figuran en la ficha europea con tarjeta para el paciente desde 2025. Reduce el PSA a la mitad: hay que duplicar el valor medido en mayores de 40-45 años. Teratógena para el feto varón.
Finasterida tópica
Pulverización 2,275 mg/ml- Pauta
- Solución para pulverización cutánea autorizada en España desde 2022 para varones de 18 a 41 años con alopecia androgenética leve o moderada, en aplicación diaria sobre el cuero cabelludo según la ficha técnica.
- Evidencia
- En un ensayo de fase 3 aumentó el recuento de pelos frente a placebo a las 24 semanas con una eficacia comparable a la de la finasterida oral y concentraciones séricas mucho menores, con menor descenso de dihidrotestosterona sérica.
- Seguridad
- Menor exposición sistémica, aunque no nula; la revisión europea de 2025 no estableció relación de la pulverización con la ideación suicida. Mantiene la contraindicación en mujeres y la precaución con el contacto de embarazadas con la zona tratada.
Dutasterida
0,5 mg/día, fuera de ficha- Pauta
- 0,5 mg al día por vía oral, fuera de ficha técnica en la Unión Europea, donde solo está autorizada para la hiperplasia benigna de próstata; está aprobada para la alopecia en Corea del Sur y Japón. También se usa en mesoterapia con escasa evidencia.
- Eficacia
- Inhibe los tipos 1 y 2 de la 5α-reductasa y reduce más la dihidrotestosterona. En un ensayo de 917 varones, 0,5 mg aumentó recuento y grosor más que finasterida 1 mg a las 24 semanas. Útil cuando la finasterida no basta tras un año.
- Seguridad
- Perfil sexual similar o algo mayor que el de la finasterida, semivida de varias semanas y efecto sobre el PSA. No donar sangre durante el tratamiento ni en los seis meses siguientes; en mujeres solo tras la menopausia y fuera de ficha.
Espironolactona
50-200 mg/día, fuera de ficha- Pauta
- Uso fuera de ficha técnica. Empezar con 50 mg al día y subir a 100-200 mg según tolerancia. Es el antiandrógeno de primera elección en mujeres, sobre todo con signos de hiperandrogenismo, y se combina a menudo con minoxidil.
- Evidencia
- Sin ensayos controlados con placebo en esta indicación. En una serie de 80 mujeres con espironolactona 200 mg o ciproterona, el 44 % mejoró y el 88 % no progresó al año. Se valora a los 12 meses.
- Seguridad
- Irregularidad menstrual, tensión mamaria, mareo y poliuria. Potasio basal solo en mayores de 45 años, insuficiencia renal, o con IECA, ARA-II u otros ahorradores de potasio. Anticoncepción eficaz por riesgo de feminización del feto varón.
Acetato de ciproterona
Restringida desde 2020- Pauta
- El libro proponía 50-100 mg en los diez primeros días del ciclo con estrógeno. Desde 2020 las dosis de 10 mg o más solo se usan si fracasan otras opciones, a la menor dosis y el menor tiempo posibles. La combinación de 2 mg con etinilestradiol tiene sus propias indicaciones.
- Evidencia
- Poca evidencia controlada: frente al minoxidil tópico fue inferior al año, aunque las mujeres con hiperandrogenismo clínico mejoraron algo. Su lugar actual es residual.
- Seguridad
- Riesgo de meningioma dependiente de dosis acumulada, con resonancia si aparecen síntomas y contraindicación si hay antecedente; tromboembolismo con la combinación estrogénica; hepatotoxicidad, cansancio, aumento de peso y depresión. Teratógena.
Bicalutamida y flutamida
Antiandrógenos no esteroideos- Pauta
- Bicalutamida 10-50 mg al día fuera de ficha técnica, con transaminasas basales, al mes y periódicas, y anticoncepción eficaz. La flutamida se desaconseja por hepatotoxicidad grave y potencialmente mortal.
- Evidencia
- Series retrospectivas, varias españolas, describen mejoría con buena tolerancia, pero en un ensayo aleatorizado de 2025 añadir 25 mg de bicalutamida a minoxidil oral 1 mg no mejoró la densidad a las 24 semanas. Falta demostrar su beneficio.
- Seguridad
- Elevación de transaminasas, generalmente leve y reversible, con casos aislados de hepatitis; tensión mamaria. Es una opción de tercera línea en mujeres que no toleran la espironolactona, siempre con información explícita del uso fuera de ficha técnica.
Procedimientos, dispositivos y medidas de apoyo
Trasplante capilar
FUE o FUT- Indicación
- Varones con calvicie estabilizada y buena zona donante occipital, y mujeres seleccionadas con patrón localizado. Se trasplantan unidades foliculares extraídas una a una o mediante tira; las técnicas antiguas de injertos grandes, reducciones y fibras sintéticas están abandonadas.
- Planificación
- Esperar a que el patrón esté definido, evitar operar a varones muy jóvenes y diseñar una línea frontal conservadora. Sin tratamiento médico de fondo la calvicie sigue avanzando detrás de los injertos y deja islas de aspecto artificial.
- Riesgos
- Efluvio de choque transitorio, foliculitis, quistes, cicatriz donante y agotamiento de la zona donante. Los implantes de fibras artificiales causan reacciones a cuerpo extraño e infecciones y no deben recomendarse.
Plasma rico en plaquetas
Sesiones mensuales- Pauta
- Tres a cuatro sesiones mensuales de plasma autólogo infiltrado en el cuero cabelludo y mantenimiento cada tres a seis meses. Los protocolos de centrifugación, activación y concentración varían mucho entre centros.
- Evidencia
- Los metaanálisis muestran un aumento modesto de la densidad y gran satisfacción, pero frente al minoxidil no hay ventaja clara en densidad ni en recuento terminal, con estudios pequeños y de calidad baja o muy baja.
- Lugar
- Complemento, no sustituto, del tratamiento farmacológico. Hay que informar del coste, del dolor de las infiltraciones y de la falta de estandarización antes de indicarlo.
Láser de baja potencia y microagujas
Dispositivos- Láser
- Cascos y peines de luz roja de baja potencia, autorizados como dispositivos médicos, con aumentos modestos de densidad en ensayos financiados por fabricantes. Opción para quien rechaza fármacos o como complemento.
- Microagujas
- La punción con microagujas combinada con minoxidil tópico mejora la densidad más que el minoxidil solo en ensayos pequeños, quizá por mejor penetración y por estímulo de la cicatrización; requiere pauta periódica y técnica cuidadosa.
- Precauciones
- Evitar las microagujas sobre piel inflamada o infectada. Ninguno de estos procedimientos sustituye a los fármacos en la alopecia progresiva, y conviene desconfiar de clínicas que los ofrecen sin diagnóstico médico previo.
Camuflaje, micropigmentación y prótesis capilar
Medidas estéticas- Opciones
- Fibras de queratina que se adhieren electrostáticamente, polvos y lacas tintados del color del pelo, micropigmentación del cuero cabelludo, extensiones y prótesis parciales o completas de fibra sintética o natural.
- Indicaciones
- Alopecia leve con transparencia del cuero cabelludo, espera hasta que actúan los fármacos y pacientes que no desean o no responden al tratamiento. En mujeres con afectación difusa son a menudo la mejor solución estética.
- Precauciones
- Las prótesis integradas mediante trenzas o adhesivos pueden producir alopecia por tracción; las fibras se corren con la lluvia. Las asociaciones de pacientes orientan sobre proveedores y sobre las ayudas que puedan existir en cada comunidad autónoma.
Clascoterona tópica y otras moléculas en desarrollo
Investigación- Clascoterona
- Antiandrógeno tópico que bloquea el receptor en la piel. Su solución al 5 % para la alopecia masculina superó al vehículo en dos ensayos de fase 3 con 1465 varones, comunicados por el fabricante en diciembre de 2025; se preveían solicitudes en Estados Unidos y Europa en 2026.
- Situación
- A octubre de 2026 no consta autorizada para la alopecia en la Unión Europea; la crema al 1 % sí lo está para el acné. Los resultados completos no se han publicado en revista con revisión por pares.
- Otras
- Champú de ketoconazol al 2 % como coadyuvante, con evidencia limitada; análogos de prostaglandinas y pirilutamida tópica sin resultados suficientes. Ninguno sustituye hoy a minoxidil e inhibidores de la 5α-reductasa.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Alopecia de patrón femenino frente a efluvio telógeno crónico
- Inicio
- Insidioso, a menudo tras los 40 años o en la perimenopausia, frente a un inicio más definido, a veces tras un desencadenante, con fluctuaciones durante años
- Exploración
- Ensanchamiento de la raya central y rarefacción de la corona frente a raya normal con pérdida difusa y leve recesión bitemporal
- Tirón
- Negativo o positivo solo en la corona frente a positivo en todo el cuero cabelludo, incluido el occipucio
- Tricoscopia
- Diversidad de diámetros y predominio frontal de pelos finos frente a diámetros homogéneos y abundantes pelos cortos de recrecimiento
- Biopsia
- Relación terminal-velloso inferior a 4:1 con estelas frente a relación conservada con aumento de telógenos
- Evolución
- Progresiva si no se trata frente a fluctuante y sin calvicie, aunque ambas pueden coexistir
Minoxidil oral a dosis bajas frente a minoxidil tópico
- Situación legal
- Fuera de ficha técnica, por fórmula magistral, frente a autorizado y sin receta
- Eficacia
- Similar en ensayos y metaanálisis, con posible ventaja en vértice a dosis de 5 mg en varones, frente a eficacia demostrada en ensayos clásicos
- Cumplimiento
- Una toma diaria sin manipular el peinado frente a aplicaciones dos veces al día que muchos abandonan
- Efectos adversos
- Hipertricosis en casi la mitad a dosis altas, mareo, taquicardia y edema, frente a irritación, dermatitis de contacto e hipertricosis facial
- Controles
- Presión arterial y frecuencia cardiaca basales y periódicas frente a ninguno
- Situaciones especiales
- Evitar en cardiopatía, embarazo y lactancia frente a evitar contacto con lactantes, embarazo y lactancia
Finasterida frente a dutasterida
- Mecanismo
- Inhibe el tipo 2 de la 5α-reductasa frente a inhibir los tipos 1 y 2
- Autorización
- Autorizada a 1 mg para la alopecia masculina frente a fuera de ficha técnica en la Unión Europea
- Eficacia
- Detiene la progresión en la mayoría frente a mayor aumento de recuento y grosor a las 24 semanas en comparación directa
- Semivida
- Horas, con recuperación hormonal en semanas, frente a varias semanas, con efecto que persiste meses
- Seguridad
- Efectos sexuales y advertencia europea sobre ideación suicida frente a perfil sexual similar o algo mayor, sin la misma revisión regulatoria
- Uso práctico
- Primera línea en varones frente a segunda línea tras un año de respuesta insuficiente a finasterida
Finasterida oral frente a finasterida tópica
- Población autorizada
- Varones adultos frente a varones de 18 a 41 años con alopecia leve o moderada
- Exposición sistémica
- Descenso marcado de dihidrotestosterona sérica frente a descenso mucho menor
- Eficacia
- Amplia experiencia a cinco años frente a ensayo de fase 3 a 24 semanas con eficacia comparable
- Efectos adversos
- Sexuales y del estado de ánimo, con tarjeta para el paciente, frente a irritación local y menos efectos sistémicos
- Precauciones
- Teratogenia y contacto de embarazadas con comprimidos rotos frente a evitar el contacto de embarazadas con el cuero cabelludo tratado
Espironolactona frente a acetato de ciproterona
- Mecanismo
- Antagonista del receptor de andrógenos y de la aldosterona frente a antiandrógeno con potente acción progestágena y antigonadotropa
- Dosis
- 50-200 mg al día frente a 50-100 mg cíclicos en la pauta clásica, hoy restringida
- Regulación
- Fuera de ficha técnica en alopecia frente a restricción europea de 2020 de las dosis de 10 mg o más
- Efectos adversos
- Metrorragia, tensión mamaria, hiperpotasemia en riesgo renal frente a meningioma, tromboembolismo con estrógenos, hepatotoxicidad y depresión
- Lugar
- Primera elección antiandrogénica en mujeres frente a opción residual tras fracaso de alternativas
Alopecia androgenética frente a alopecia frontal fibrosante
- Línea frontal
- Conservada en la mujer o con pelos vellosos de transición frente a retroceso en banda con piel pálida y brillante
- Cejas
- Normales frente a pérdida parcial o total de cejas en la mayoría
- Tricoscopia
- Diversidad de diámetros y puntos amarillos frente a ausencia de orificios, eritema y descamación perifolicular y pelos solitarios
- Otros signos
- Ninguno frente a pápulas faciales, liquen plano pigmentoso y venas frontales prominentes
- Biopsia
- Miniaturización sin fibrosis significativa frente a infiltrado liquenoide en istmo y fibrosis concéntrica
- Pronóstico
- Recuperable con tratamiento precoz frente a pérdida cicatricial irreversible que solo se puede frenar
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 24 años con grado III de vértice en Hamilton-Norwood, padre calvo, que pide tratamiento pero teme los efectos sexuales que ha leído en internet
Confirmaría el diagnóstico con tricoscopia frontal y occipital y fotografías estandarizadas. Explicaría que la calvicie precoz suele progresar y que el objetivo es frenarla y recuperar parte. Comentaría la finasterida 1 mg al día con datos: efectos sexuales en torno al 1-2 %, con frecuencia similar en placebo y reversibles en la mayoría, y la advertencia europea de 2025 sobre depresión e ideación suicida, entregando la tarjeta y preguntando por antecedentes psiquiátricos. Si prefiere evitar la vía oral, ofrecería finasterida tópica, autorizada a su edad, más minoxidil al 5 % o, como alternativa fuera de ficha técnica, minoxidil oral 1-2,5 mg al día tras medir presión arterial. Revisaría con fotos a los 6 y 12 meses y le pediría avisar si nota cambios del ánimo.
Siuna mujer de 27 años con ensanchamiento de la raya, acné en la mandíbula, ciclos de 45 días e hirsutismo leve
Sospecharía alopecia de patrón femenino en el contexto de un ovario poliquístico. Pediría en fase folicular precoz testosterona total, SHBG con índice de andrógenos libres, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, prolactina y TSH, además de hemograma, ferritina, glucemia y lípidos, y la remitiría a ginecología o endocrinología si se confirma. Iniciaría minoxidil tópico al 5 % en espuma una vez al día o minoxidil oral 0,5-1 mg, fuera de ficha técnica. Añadiría espironolactona 50 mg al día subiendo a 100 mg, también fuera de ficha, con un anticonceptivo combinado que controle el ciclo, el acné y el hirsutismo y aporte la anticoncepción imprescindible. Evitaría la ciproterona a dosis altas. Valoraría la respuesta con fotografías a los 12 meses.
Siuna mujer de 58 años, posmenopáusica e hipertensa controlada con enalapril, con alopecia de grado II de Ludwig y gran afectación emocional
Confirmaría el patrón con tricoscopia y descartaría alopecia frontal fibrosante asociada, frecuente a esta edad, mirando cejas y línea frontal. Pediría ferritina, TSH y función renal con potasio. Empezaría minoxidil tópico al 5 % en espuma una vez al día; si lo abandona, minoxidil oral 0,5-1 mg al día, fuera de ficha técnica, coordinándolo con su médico por la hipertensión. Como antiandrógeno, la espironolactona con enalapril exige controlar potasio y función renal al mes; una alternativa es finasterida 2,5-5 mg al día, fuera de ficha técnica, aceptable tras la menopausia aunque con evidencia limitada. Le ofrecería información sobre camuflaje y prótesis parcial y revisaría con fotos al año.
Siun varón de 52 años que toma finasterida 1 mg desde hace diez años y al que su médico de familia ha pedido un PSA de 2,1 ng/ml
Recordaría que la finasterida reduce el PSA aproximadamente a la mitad tras seis a doce meses, de modo que el valor equivalente es de unos 4,2 ng/ml, y que esto debe constar en la historia y comunicarse a quien interprete la analítica. Le derivaría a urología para valoración según los protocolos de detección. Explicaría que en el ensayo de prevención con 5 mg la finasterida redujo el cáncer de próstata en un tercio y, aunque se observaron más tumores de alto grado, la supervivencia a largo plazo no difirió; no hay motivo para suspenderla por este dato. Cualquier PSA que suba con el tratamiento estable merece estudio.
Siuna mujer de 35 años con caída abundante desde hace un año, sin ensanchamiento claro de la raya, ferritina de 12 µg/l y tirón positivo en todo el cuero cabelludo
Pensaría primero en un efluvio telógeno crónico, quizá con alopecia de patrón femenino incipiente. Haría tricoscopia comparando frontal y occipucio: si los diámetros son homogéneos y abundan pelos de recrecimiento, apoyaría el efluvio. Buscaría la causa de la ferropenia, con historia menstrual, dieta y, si procede, estudio digestivo, y pautaría hierro oral en días alternos para llevar la ferritina por encima de 40-70 µg/l, aunque la evidencia sobre un umbral concreto es limitada. Revisaría TSH, dietas y fármacos. Si la duda persiste a los seis meses, haría biopsia de 4 mm con cortes horizontales. Si la caída angustia, el minoxidil tópico u oral a dosis bajas la reduce.
Siun varón de 21 años con grado III frontal que quiere un trasplante capilar en una clínica que se lo ha ofrecido sin tratamiento médico
Le explicaría que a su edad el patrón final es impredecible y que sin tratamiento médico la calvicie avanzará detrás de los injertos, dejando una línea frontal aislada que obligará a nuevas cirugías y puede agotar la zona donante. Le propondría primero 12 meses de tratamiento médico, con finasterida oral o tópica y minoxidil, y fotografías seriadas. Si tras ese tiempo el patrón está estable, la zona donante es buena y sigue deseándolo, le orientaría hacia un cirujano con experiencia en extracción de unidades foliculares y una línea frontal conservadora. Le advertiría contra los implantes de fibras sintéticas y las clínicas que no hacen diagnóstico médico.
Siuna mujer de 42 años con alopecia de vértice de rápida progresión en seis meses, voz más grave, clitoromegalia y amenorrea
Trataría el caso como un posible tumor virilizante hasta demostrar lo contrario. Pediría con carácter preferente testosterona total, DHEAS, androstenodiona, 17-hidroxiprogesterona, prolactina, cortisol libre en orina o supresión con dexametasona y gonadotropinas, y remitiría sin demora a endocrinología. Una testosterona muy elevada orienta a ovario y una DHEAS muy alta a suprarrenal, con ecografía transvaginal, resonancia pélvica o tomografía suprarrenal según el resultado. No iniciaría antiandrógenos hasta tener el diagnóstico, porque podrían enmascarar la evolución. Tras el tratamiento de la causa, la alopecia puede mejorar parcialmente y se trataría con minoxidil.
Perlas de examen y de consulta
◆La caída inicial con minoxidil es buena señal
En las primeras cuatro a ocho semanas el minoxidil sincroniza la salida de pelos en telogén y muchos pacientes notan más caída. Avisarlo antes de empezar evita abandonos: indica que los folículos están entrando en un nuevo anagén y suele ceder en uno o dos meses, sin que haya que suspender el tratamiento.
◆El occipucio es el control interno de la tricoscopia
En la alopecia androgenética la diversidad de diámetros y los pelos finos predominan en la región frontal y en el vértice, mientras el occipucio se conserva. Si el occipucio está igual de afectado, hay que pensar en efluvio, alopecia areata difusa o alopecia difusa no patrón, que además empeora el pronóstico del trasplante.
◆Pregunte por la coleta, no por los pelos que caen
El recuento de pelos en la almohada es poco fiable y aumenta cuanto más se fija el paciente. La pérdida de grosor de la coleta, la necesidad de dar más vueltas a la goma o la visibilidad del cuero cabelludo con luz cenital son medidas más útiles para la paciente y para el clínico.
◆Las fotografías estandarizadas evitan decisiones erróneas
Los pacientes sobrestiman cambios pequeños y fluctuaciones estacionales. Fotografiar vértice, línea frontal y raya central con la misma luz, distancia y peinado al inicio, a los seis y a los doce meses permite juzgar la respuesta con criterio y mejora la adherencia a un tratamiento que es indefinido.
◆El PSA medido con finasterida debe multiplicarse por dos
Tras seis a doce meses de tratamiento, tanto a 1 mg como a 5 mg, la finasterida reduce el PSA en torno al 50 % en varones mayores; en jóvenes el descenso es menor. Hay que anotarlo y avisar a quien solicite la prueba, porque un PSA aparentemente normal puede ocultar un valor real elevado.
◆La miniaturización de la areata es uniforme y la androgenética no
Ambas miniaturizan, pero en la alopecia areata todos los pelos de una unidad folicular se afectan a la vez y aparecen puntos negros y pelos en exclamación. En la androgenética se conservan uno o dos pelos terminales por unidad. Esta diferencia ayuda a reconocer la alopecia areata difusa incógnita en mujeres.
◆La alopecia de patrón fibrosante es una trampa frecuente
Algunas pacientes con aparente alopecia de patrón femenino muestran eritema y descamación perifolicular en la zona afectada y fibrosis concéntrica en la biopsia. Es una forma intermedia con el liquen plano pilar que responde peor a minoxidil y puede requerir antiinflamatorios, por lo que conviene buscar esos signos antes de tratar.
◆Ojo al contacto del minoxidil con los niños
Desde 2024 la ficha técnica europea recoge casos de hipertricosis generalizada en lactantes por contacto con la piel o la almohada del progenitor tratado, reversible al cesar la exposición. Ante un bebé con hipertricosis inexplicada hay que preguntar por minoxidil en el entorno antes de iniciar estudios complejos.
◆La anticoncepción forma parte de la receta del antiandrógeno
Espironolactona, ciproterona, bicalutamida e inhibidores de la 5α-reductasa pueden feminizar a un feto varón. En la mujer en edad fértil hay que documentar la anticoncepción eficaz, y un anticonceptivo combinado aporta además control del ciclo y mejora del acné y del hirsutismo asociados. La finasterida debe suspenderse con antelación si se busca embarazo.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
GuíasGuía europea S3: minoxidil y finasterida siguen siendo la base
El libro ordenaba el tratamiento según la experiencia de sus autores. La guía S3 del European Dermatology Forum, la referencia europea vigente, recomienda en varones finasterida 1 mg oral y minoxidil tópico al 2-5 % como primera línea, y en mujeres minoxidil tópico al 2 % o al 5 %. No pudo recomendar antiandrógenos orales ni finasterida en mujeres por falta de pruebas, considera el láser de baja potencia una opción complementaria y no emitió recomendación sobre el plasma rico en plaquetas por falta de pruebas. Su principal laguna es que no incluye el minoxidil oral a dosis bajas ni la finasterida tópica, que han cambiado la práctica posterior; por eso la consulta real combina hoy la guía con ensayos más recientes.
Fuentes: Kanti V, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 PMID: 29178529.TerapéuticaMinoxidil oral a dosis bajas: de la anécdota a los ensayos
En 2010 el minoxidil oral solo se contemplaba para la hipertensión grave. Un estudio multicéntrico español de 1404 pacientes describió que, a dosis bajas, se tolera bien, con hipertricosis como efecto principal y retirada por efectos sistémicos en menos del 2 %. En mujeres, 1 mg oral fue comparable al 5 % tópico; en varones, 5 mg orales no fueron superiores al 5 % tópico a las 24 semanas, salvo una ventaja fotográfica en el vértice, con hipertricosis en casi la mitad. Un metaanálisis de 2025 confirma eficacia similar y más hipertricosis con la vía oral. Sigue siendo un uso fuera de ficha técnica y en España se prescribe como fórmula magistral, con control de presión arterial.
Fuentes: Vañó-Galván S, et al. J Am Acad Dermatol. 2021 PMID: 33639244. Ramos PM, et al. J Am Acad Dermatol. 2020 PMID: 31473295. Penha MA, et al. JAMA Dermatol. 2024 PMID: 38598226. Sobral MVS, et al. Int J Dermatol. 2025 PMID: 39425514.TerapéuticaInhibidores de la 5α-reductasa: finasterida tópica y dutasterida
El capítulo mencionaba la dutasterida como más potente pero no autorizada, y no conocía la vía tópica. Un ensayo de fase 3 con finasterida en pulverización mostró un aumento del recuento de pelos comparable al de la finasterida oral, con concentraciones séricas y descenso de dihidrotestosterona sérica mucho menores; la AEMPS autorizó en 2022 una presentación de 2,275 mg/ml para varones de 18 a 41 años. Un ensayo aleatorizado de 917 varones demostró que la dutasterida 0,5 mg supera a la finasterida 1 mg en recuento y grosor a las 24 semanas; está aprobada para la alopecia en Corea y Japón, pero en la Unión Europea su uso sigue siendo fuera de ficha técnica.
Fuentes: Piraccini BM, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 PMID: 34634163. Gubelin Harcha W, et al. J Am Acad Dermatol. 2014 PMID: 24411083. AEMPS. Ficha técnica de Alocare 2,275 mg/ml solución para pulverización cutánea. 2022.SeguridadFinasterida: ideación suicida en ficha y tranquilidad sobre la próstata
El libro presentaba la finasterida como un fármaco con pocos efectos adversos y dejaba abierta la duda de los tumores prostáticos de alto grado. Tras una revisión de artículo 31, la EMA concluyó en 2025 que la ideación suicida es un efecto adverso de la finasterida oral, sin establecer relación con la dutasterida ni con la pulverización tópica, e introdujo una tarjeta para el paciente con la presentación de 1 mg; un análisis internacional de farmacovigilancia detectó la misma señal. En cambio, el seguimiento a 18 años del ensayo de prevención del cáncer de próstata mostró que el exceso de tumores de alto grado no se tradujo en peor supervivencia global ni tras el diagnóstico.
Fuentes: Lee S, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2025 PMID: 40473994. Thompson IM, et al. N Engl J Med. 2013 PMID: 23944298. EMA. Finasteride and dutasteride containing medicinal products: article 31 referral. 2025.SeguridadMinoxidil tópico y lactantes; ciproterona y meningioma
En 2010 el minoxidil tópico se consideraba inocuo para el entorno del paciente y la ciproterona era un antiandrógeno de uso habitual en la alopecia femenina. En 2024, tras la evaluación periódica de seguridad, el PRAC y el CMDh añadieron a la ficha técnica europea del minoxidil tópico una advertencia sobre hipertricosis en niños por contacto inadvertido con las zonas tratadas, reversible al cesar la exposición, y la indicación de no ingerir en el envase. En 2020 la EMA restringió la ciproterona de 10 mg o más al fracaso de otras opciones, a la menor dosis y el menor tiempo posibles, por el riesgo de meningioma dependiente de la dosis acumulada, lo que desplaza su papel en la alopecia de patrón femenino.
Fuentes: CMDh/PRAC. Minoxidil (topical formulation): PSUSA/00002067/202310, scientific conclusions and amendments to the product information. 2024. EMA. Restrictions in use of cyproterone due to meningioma risk. 2020.MolecularDe un locus en el cromosoma X a decenas de loci autosómicos
El libro reconocía la asociación con el receptor de andrógenos, situado en el cromosoma X y heredado de la madre, y admitía que no explicaba la clara influencia paterna; acababa de describirse un locus en 3q26. El mayor metaanálisis genómico de calvicie masculina precoz, con más de 22 000 participantes, identificó 63 loci que explican cerca del 39 % de la variación fenotípica e implican genes como FGF5, IRF4 y DKK2, y vías como la señalización de melatonina y la adipogénesis. Estos datos confirman la herencia poligénica, apuntan a dianas nuevas y relacionan la calvicie con otros rasgos, aunque aún no permiten un test genético útil para predecir la evolución individual.
Fuentes: Heilmann-Heimbach S, et al. Nat Commun. 2017 PMID: 28272467.DermatoscopiaCriterios tricoscópicos de la alopecia de patrón femenino
El capítulo solo mencionaba el microscopio de epiluminiscencia para ver orificios foliculares y apoyaba el diagnóstico difícil en la biopsia horizontal. Hoy la tricoscopia es la exploración de rutina. Los criterios de Rakowska, derivados de 131 mujeres con confirmación histológica, consideran mayores más de cuatro puntos amarillos en cuatro imágenes frontales, un grosor medio menor en frontal que en occipucio y más del 10 % de pelos finos en frontal; como menores, más unidades de un solo pelo, más vellosos y más decoloración perifolicular en frontal. Dos mayores, o uno mayor y dos menores, diagnostican con una especificidad del 98 % frente al efluvio telógeno crónico, lo que evita muchas biopsias.
Fuentes: Rakowska A, et al. Int J Trichology. 2009 PMID: 20927234.EvidenciaAntiandrógenos, plasma rico en plaquetas y clascoterona: lo que falta demostrar
El libro reconocía la escasez de ensayos con antiandrógenos en la alopecia femenina, y en 2026 la situación apenas ha cambiado. Una serie abierta de 80 mujeres tratadas con espironolactona o ciproterona mostró mejoría en el 44 % y ausencia de progresión en el 88 %, sin grupo control. En un ensayo aleatorizado, añadir bicalutamida 25 mg a minoxidil oral 1 mg no aportó beneficio a las 24 semanas. Un metaanálisis de 2025 no encontró ventaja del plasma rico en plaquetas sobre el minoxidil en densidad ni recuento terminal. La clascoterona al 5 % superó al vehículo en dos ensayos de fase 3, comunicados por el fabricante en 2025, pero no consta autorizada para la alopecia en la Unión Europea.
Fuentes: Sinclair R, et al. Br J Dermatol. 2005 PMID: 15787815. Libório RDS, et al. JAAD Int. 2025 PMID: 40034971. Umar M, et al. Aesthetic Plast Surg. 2025 PMID: 41219547.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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