Lecturas clínicas · DermRX · Smith’s Patient-Centered Interviewing, 4.ª ed. (2018)
Borrador editorial. Síntesis de la 4.ª edición; revisión docente individual y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: capítulo 7, páginas PDF 1-43.
Cuánto tiempo dedicar al comienzo de la entrevista
Los autores no fijan una regla de reparto: proponen dedicar de media un 10% al comienzo de la entrevista, con un rango que va del 2% en un paciente que sólo necesita reponer medicación a más del 50% en uno con problemas conyugales graves. El único bloque realmente controlable es el paso 4: los pasos 1 a 3 y el 5 son breves y parecidos de un paciente a otro.
En la visita de seguimiento de 5 a 15 minutos con paciente conocido, el paso 4 se acorta porque los datos personales ya se conocen y el foco vuelve a los síntomas en el paso 6. Aun así, el texto pide escuchar la información personal nueva y responder con empatía; en la viñeta del Sr. Gómez el estudiante recorre el proceso centrado en el paciente en aproximadamente un minuto. Si el problema personal es urgente se alarga el paso 4 y se responde con NURS: aunque no pueda arreglarse, la mayoría de los pacientes sólo quieren expresarlo y recibir un testimonio empático.
En la visita preventiva, de agenda múltiple, hay que insistir con qué más hasta agotarla; en la enfermedad aguda que amenaza la vida no es necesario recorrer los cinco pasos.
El que habla poco y el que no para
Con el paciente reticente, avergonzado o temeroso, la agenda es corta y limitada a síntomas físicos, y las habilidades abiertas no focalizadas (silencio, continuadores, estímulo no verbal) suelen ser ineficaces. El texto propone pasar a las focalizadas (eco, peticiones, resumen) y a la búsqueda de emociones, y ser explícito en la petición: que cuente todo el problema desde que empezó hasta hoy. La clave es no abandonar pronto lo abierto; si aun así no hay historia, se pregunta en cerrado, pero sin renunciar al contexto personal: si el paciente dice que ya no puede pasear al perro, se le pregunta por el perro, no por el síntoma.
Con el locuaz ocurre lo contrario. Hay que elaborar igualmente la lista de preocupaciones interrumpiendo con respeto, e implicarse activamente tras no más de un minuto con un paciente nuevo. Se reconduce al aquí y ahora y a la reacción emocional, y el NURS sirve también para redirigir antes de la transición.
El arte de interrumpir tiene apartado propio: hacerlo para reenfocar algo que el paciente ya ha mencionado es una habilidad centrada en el paciente; hacerlo para introducir un tema que él no ha puesto sobre la mesa, no. Se cita que los clínicos interrumpen de media a los 18 segundos, y que interrumpir pronto hace que el problema reaparezca al final de la visita.
El estoico, el déficit cognitivo y el acompañante
El paciente estoico no es el reticente: el texto lo define como aquel a quien le faltan palabras para describir sentimientos. La pauta es resumir los síntomas y seguir de inmediato con búsqueda de emociones; la directa suele fallar, así que se sondean las creencias sobre la causa o el impacto en la vida. Los autores advierten que la cantidad de emoción obtenida no mide la calidad de la entrevista.
En el deterioro cognitivo el relato varía entre versiones y la cronología es poco fiable, por lo que hace falta corroboración externa de familia o cuidadores, entrevistados también con habilidades centradas en el paciente y con empatía por su carga. En el deterioro leve el paciente compensa con notas y enmascara los fallos con humor: ahí hace falta evaluación sistemática, con herramientas apropiadas y una valoración clínica si hay indicios de deterioro; esta lectura no establece un punto de corte diagnóstico.
Con acompañante: presentarse primero al paciente, preguntar quién es y qué relación tiene, confirmar que ambos quieren que esté presente, sentarse lo más cerca posible del paciente y avisar de que su aportación se pedirá después. Si interfiere, se le atiende, se recoge su información y se le despide con agradecimiento. El texto insiste en reservar siempre un rato a solas con el paciente adulto, sobre todo si es una mujer acompañada por un hombre: sin privacidad no se puede descartar el maltrato.
Barreras sensoriales, intérprete y conducta del clínico
En la hipoacusia se recomienda preguntar al paciente cómo se comunica mejor, reducir el ruido de fondo, situarse con la cara bien iluminada, asegurarse de que le mira antes de hablar y comprobar la comunicación resumiendo. La lectura labial sólo alcanza el 30% de las palabras: no hay que gritar, ralentizar ni sobrearticular. Con el paciente ciego, que usa claves auditivas, se aconseja presentarse y presentar a los demás, orientar sobre muebles y puertas y no imponer ayuda no solicitada.
Con intérprete, los autores prefieren el profesional al familiar improvisado y avisan de que la visita durará al menos el doble. Sus directrices: pedir traducción exacta, colocar al intérprete fuera de la línea de visión, hablar directamente al paciente, usar frases cortas y comprobar la comprensión pidiendo al paciente que resuma. La sección de competencia cultural parte de que todo encuentro clínico es intercultural y propone la regla de platino: tratar al otro como él quiere ser tratado. Para el modelo explicativo recoge las preguntas de Kleinman: qué causa atribuye el paciente al problema, qué curso y gravedad espera y qué teme del tratamiento.
El capítulo cierra con listas de conducta elaboradas con sus estudiantes: entre lo útil, actuar como aliado del paciente, atender su comodidad física antes de empezar y abordar abiertamente la confidencialidad; entre lo perjudicial, comer o beber, mascar chicle y los juicios sobre el paciente. Remata con su idea central: estar presente y usar el NURS son tratamiento en sí mismos.
Fuente y alcance editorial
Fortin AH VI, Dwamena FC, Frankel RM, Lepisto BL, Smith RC. Smith’s Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. 4.ª ed. McGraw-Hill; 2018. Capítulo 7: Adapting the Interview to Different Situations and Other Practical Issues. Fuente: PDF del capítulo aportado para esta lectura. Ficha de la obra en AccessMedicine. Síntesis en español elaborada para DermRX; revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 15 de septiembre de 2026.