Lecturas clínicas · DermRX · Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients (2021)
Borrador editorial. Síntesis propia en español de la obra (2021); no es una traducción del libro. Las cifras son las que cita el autor y se refieren a Estados Unidos. Revisión docente y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: Parte V («La evolución de la cultura médica»), capítulos 1 a 5 y 7.
Un informe de 1932
En plena Gran Depresión, el Comité sobre los Costes de la Atención Médica recomendó para Estados Unidos, entre otras medidas, dos cambios: pagar la asistencia por adelantado, con una cantidad fija por persona y año, y organizar a los médicos en grupos coordinados en lugar de consultas aisladas. Siete médicos del propio comité se desmarcaron con un informe minoritario que tachaba el prepago de poco ético; la Asociación Médica Estadounidense hizo campaña contra el plan y el presidente Roosevelt lo archivó.
El argumento económico es sencillo. El pago por acto retribuye hacer más: más visitas, más pruebas, más intervenciones, incluso cuando aportan poco. El prepago o capitación retribuye mantener sana a la población y traslada al proveedor el coste de lo innecesario. Desde entonces el gasto sanitario ha pasado del 4 % a casi el 20 % del PIB.
Entre Escila y Caribdis
El autor describe la política sanitaria estadounidense como una navegación entre dos monstruos: Caribdis, el remolino del coste desbocado, y Escila, la falta de seguro y de acceso. Algunos presidentes viraron hacia un solo lado. Los que intentaron esquivar ambos —Nixon, Clinton, Obama, Trump— recurrieron, con distintos nombres, a las dos ideas de 1932, y tropezaron con lo mismo: unos médicos que no querían renunciar a su independencia, al pago por acto ni a ser los únicos jueces de su trabajo. Su lección: los valores de la cultura médica prevalecen sobre cualquier incentivo económico.
Dos caminos tras la pandemia
Con la economía dañada por la COVID-19, Pearl cree que el gasto sanitario se reducirá de un modo u otro. La vía fácil es el racionamiento, que conduce a una sanidad de dos niveles. La alternativa es un modelo más eficiente, basado en grupos multiespecialidad, capitación y tecnología, del que cita como ejemplos a Mayo, Geisinger y Kaiser Permanente. Advierte de que, si los médicos no lideran ese cambio, lo impondrán las grandes empresas que pagan los seguros o la Administración.
El duelo del médico
Para anticipar la reacción de la profesión recurre a las etapas de Kübler-Ross. La negación —sana en dosis moderadas— ha permitido ignorar la contribución propia a los problemas; la ira se expresa en el discurso del daño moral; la negociación ya no aspira a ganar más, sino a perder menos; la depresión es la fase más difícil y peligrosa en un colectivo con tasas elevadas de suicidio. La aceptación, a diferencia de las anteriores, es una elección: reconocer que el cambio es inevitable y decidir seguir adelante.
Las cinco C del cambio cultural
Pearl las propone a partir de su experiencia al frente del grupo y las considera útiles también fuera de la medicina.
| Paso | En qué consiste | Ejemplo que relata el autor |
|---|---|---|
| 1. Confrontar | Reconocer el problema y la parte propia en él, incluidos los sesgos. | Ante cada aviso de demanda por mala praxis, apoyo psicológico confidencial al médico y revisión del caso por expertos; los pagos por negligencia bajaron a la mitad de la media estatal en cinco años. |
| 2. Comprometerse | Admitir no vale nada sin la intención de actuar y de asumir el riesgo. | La historia clínica electrónica común para los diez mil médicos del grupo cuando, según una encuesta de 1998, solo el 2 % de los proveedores tenía una. |
| 3. Conectar | Unir a quien tiene dificultades con quien ya lo hace bien. | Un programa de mentoría entre médicos inspirado en la «desviación positiva»: buscar a quienes obtienen mejores resultados con los mismos medios y aprender de ellos. |
| 4. Colaborar | Sustituir la competición individual por la excelencia del grupo. | Medir el éxito frente a los demás grupos médicos del país, sin premiar a los primeros ni avergonzar a los del último cuartil. |
| 5. Contribuir | Recuperar el sentido del trabajo ayudando. | Voluntariado tras el tsunami de 2004, el Katrina, el terremoto de Haití y el ébola: quienes fueron no hablaban de penalidades, sino de camaradería y misión. |
Tres médicos, una cultura
El último capítulo ofrece tres retratos. «Mike», demandado por no ver una mamografía que él mismo había pedido, reparte la culpa entre todos menos él; trabajaba en un grupo que le presionaba para producir más. Cuando el propio autor se fractura la meseta tibial, Vladi —un traumatólogo de enorme experiencia que podría haberlo operado— le recomienda a Jeff, compañero de otro centro del mismo grupo, especializado en esa intervención concreta. Jeff opera y, mañana y noche, se sienta junto a la cama a la altura de sus ojos y escucha.
Los tres comparten cultura, talento y compromiso; los separan las circunstancias y, admite el autor, también el azar. De ahí la tesis final: una organización integrada, de prepago y bien dotada de tecnología favorece lo mejor de la cultura médica, y un entorno aislado, competitivo y guiado por el volumen, lo peor. Cuando cambia el sistema, sostiene, la cultura lo sigue.
Para llevarse a la consulta
Estas notas son lectura de DermRX, no afirmaciones del autor.
- Las cinco C se pueden ensayar a pequeña escala, en un cambio de agenda o de protocolo dentro de un servicio.
- Recomendar al compañero que hace mejor una intervención exige, como dice el autor de Vladi, dejar el ego en la puerta.
- Conviene leer la propuesta sabiendo que Pearl dirigió el modelo integrado y de prepago que presenta como solución.
Fuente y alcance editorial
Pearl R. Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients. Nueva York: PublicAffairs; 2021. ISBN 978-1-5417-5827-8. Parte V («La evolución de la cultura médica»), capítulos 1 a 5 y 7. Fuente: texto de la obra aportado para esta lectura. Ficha de la obra en la editorial. Síntesis en español elaborada para DermRX; no es una traducción ni sustituye la lectura del libro. Revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 7 de octubre de 2026.