| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Liquen escleroso vulvar en la mujer, diagnóstico nuevo | Clobetasol 0,05 % pomada 1 vez/día 4 semanas → días alternos 4 semanas → 2 veces/semana 4 semanas, y mantenimiento | Mometasona furoato 0,1 % pomada (pauta similar, buena tolerancia) | Emolientes / barrera (vaselina, óxido de zinc) siempre asociados |
| Mantenimiento tras la inducción (todas las pacientes) | Clobetasol o mometasona 1-2 veces/semana de forma indefinida (reduce brotes, adherencias y probablemente el riesgo de carcinoma) | Tacrolimus 0,1 % 2 veces/semana si rechazo o efectos del corticoide | ⛔ Tratar sólo los brotes (peor control y más cicatrización) |
| Síntomas persistentes pese a corticoide bien aplicado | Revisar adherencia y cantidad (30 g deben durar ~3 meses), descartar candidiasis, dermatitis de contacto, vulvodinia y déficit estrogénico | Añadir estrógeno tópico si atrofia menopáusica asociada | Biopsiar zonas induradas, erosivas o hiperqueratósicas persistentes |
| Liquen escleroso vulvar refractario | Tacrolimus 0,1 % 2 veces/día 12-24 semanas | Metotrexato 10-20 mg/semana o acitretina 20-30 mg/día (ensayo positivo) | Fototerapia UVA1 en extragenital; considerar ensayo o unidad especializada |
| Adherencias, sinequias o estenosis del introito con dispareunia | Cirugía funcional (lisis de sinequias, perineoplastia) tras controlar la inflamación + corticoide postoperatorio | Dilatadores y fisioterapia de suelo pélvico | ⛔ Cirugía sobre enfermedad activa (recidiva) |
| Niña prepuberal con liquen escleroso | Clobetasol pomada en pauta corta (4-8 semanas) y después mantenimiento; explicar que no siempre remite en la pubertad | Tacrolimus como ahorrador | Descartar y explicar: las equimosis y fisuras pueden confundirse con abuso |
| Liquen escleroso del pene (balanitis xerótica obliterante) | Clobetasol 0,05 % 1-2 veces/día 1-3 meses + higiene y barrera | Circuncisión si fimosis establecida o fracaso (curativa en la mayoría) | Tacrolimus 0,1 % como alternativa |
| Estenosis del meato o uretral en el varón | Derivación a urología (meatoplastia, uretroplastia) | Corticoide de mantenimiento | ⛔ Dilataciones repetidas aisladas |
| Liquen escleroso extragenital (tronco, muñecas, submamario) | Corticoide potente ± oclusión | UVA1 o UVB-BE 3 sesiones/semana | Metotrexato / acitretina en formas extensas |
| Lesión indurada, erosiva, hiperqueratósica o que no responde | Biopsia inmediata (riesgo de carcinoma epidermoide vulvar y peneano del 2-6 % de por vida) | Derivación a unidad de patología vulvar | ⛔ Seguir tratando a ciegas |
| Prurito nocturno intenso que impide dormir | Corticoide + antihistamínico sedante corto o amitriptilina/gabapentina baja | Barrera nocturna (vaselina) y algodón | ⛔ Anestésicos tópicos crónicos (sensibilización) |
| Petición de láser fraccionado, radiofrecuencia o plasma rico en plaquetas | Explicar que los ensayos aleatorizados con láser de CO2 fraccionado no muestran superioridad frente a simulación o corticoide; no sustituyen al corticoide | Reservar a ensayo o a síntomas de atrofia menopáusica asociada | ⛔ Abandonar el corticoide de mantenimiento por estos procedimientos |
| Embarazo y lactancia | Corticoide tópico (incluido clobetasol en superficie pequeña) | Emolientes | Vigilar desgarros y comentar con obstetricia |
| Coste mínimo | Clobetasol genérico + vaselina | Mometasona | Tacrolimus / sistémicos |
Ficha rápida
| Opción | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|
| Clobetasol 0,05 % pomada | Diaria 4 sem → alterna 4 → 2/semana 4, luego mantenimiento 1-2/semana | Control de síntomas en el 75-95 %; menos progresión y menos carcinoma en cohortes con buena adherencia (Lee, JAMA Dermatol 2015) | Atrofia rara con la pauta correcta; candidiasis | Primera línea en ambos sexos y en niñas; el mantenimiento es la clave |
| Mometasona 0,1 % pomada | Similar | No inferior a clobetasol en ensayos comparativos | Mejor tolerancia local | Alternativa razonable |
| Tacrolimus 0,1 % | 2 veces/día 12-24 semanas; después 2/semana | Respuesta en 65-80 %; algo inferior al clobetasol | Escozor; uso prolongado en mucosa con precaución teórica | Ahorrador de corticoide; fuera de indicación |
| Estrógenos tópicos | Según pauta ginecológica | Mejoran la atrofia menopáusica, no el liquen escleroso | — | Complemento, nunca sustituto |
| Testosterona tópica | — | Sin eficacia en ensayos; peor que el corticoide | Virilización, acné | ⛔ Abandonada |
| Acitretina | 20-30 mg/día 16 semanas | Remisión o mejoría marcada en el 64 % frente al 25 % con placebo (Bousema 1994) | Teratógena 3 años; ver comparativa de retinoides | Opción en refractarias |
| Metotrexato | 10-20 mg/semana | Series en formas extensas y extragenitales | Ver comparativa de inmunosupresores | Combinable con pulsos de corticoide |
| UVA1 / UVB-BE | 3-5 sesiones/semana | Mejoría en liquen escleroso extragenital y morfea | Acceso | No en genital |
| Circuncisión | Fimosis o fracaso del tópico en el varón | Curativa en la mayoría de los casos | Cirugía | Resolutiva; considerarla pronto |
| Láser CO2 fraccionado / PRP | — | Ensayos aleatorizados frente a simulación sin diferencias significativas (Mitchell, Obstet Gynecol 2021) | Coste; expectativas | No sustituye al corticoide |
Evidencia que sostiene la tabla
El mantenimiento cambia el curso de la enfermedad
La cohorte prospectiva de Lee y Fischer (JAMA Dermatol 2015) siguió a 507 mujeres y mostró que quienes cumplían el tratamiento tópico de mantenimiento tuvieron menos cicatrización progresiva y ningún carcinoma, frente al 4,7 % de neoplasia en las que sólo trataban los brotes, un argumento decisivo para pautar corticoide indefinido y no «a demanda». Las guías británicas (BAD 2018) y europeas (EADV 2023) lo recogen como estándar.
Corticoide frente a calcineurínico
Los ensayos comparativos (Funaro 2014; revisión Cochrane 2011) sitúan al clobetasol por encima del tacrolimus y del pimecrolimus en eficacia, con mometasona como alternativa igual de eficaz y bien tolerada; los calcineurínicos quedan como ahorradores o para pacientes que no toleran el corticoide.
Riesgo oncológico y seguimiento
El liquen escleroso vulvar se asocia a un riesgo de carcinoma epidermoide del 2-6 % a lo largo de la vida (independiente del VPH) y el peneano a un riesgo similar; toda lesión indurada, erosiva o hiperqueratósica persistente debe biopsiarse, y el seguimiento debe ser al menos anual, con autoexploración enseñada a la paciente.
⛔ La testosterona tópica está abandonada por falta de eficacia y por sus efectos androgénicos; también los antibióticos y antifúngicos empíricos repetidos sin diagnóstico.
⛔ Diagnóstico diferencial con liquen plano erosivo (afectación vaginal y oral, peor pronóstico funcional), dermatitis de contacto, psoriasis invertida, vulvodinia y atrofia menopáusica: la biopsia ayuda cuando la clínica no es típica.
⛔ Cantidad de corticoide: una unidad de yema de dedo cubre la vulva; si un tubo de 30 g dura menos de 3 meses en mantenimiento, revisar la técnica.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Inducción → clobetasol o mometasona pomada en pauta descendente de 12 semanas, con emoliente barrera.
- Después, siempre mantenimiento 1-2 veces por semana de por vida: reduce brotes, cicatrización y probablemente el cáncer.
- Varón con fimosis → circuncisión; mujer con sinequias → cirugía funcional con la enfermedad ya controlada.
- Lesión que no responde o está indurada → biopsia; revisión al menos anual.
Corticoides tópicos →
Convierte en decisiones las cinco variables que el prescriptor elige de verdad —molécula, vehículo, cantidad, frecuencia y duración— y desmonta tres ideas