| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Primer sistémico en placas moderadas, sin comorbilidad | Metotrexato | Sotyktu® | Skilarence® |
| Necesito respuesta rápida (rescate, eritrodermia, brote grave) | Ciclosporina | Biológico IL-17 si está disponible | Metotrexato SC |
| Artritis psoriásica periférica asociada | Metotrexato | Otezla® | Sotyktu® (sin indicación PsA en UE) |
| Embarazo o deseo gestacional inmediato | Ciclosporina (o certolizumab) | Fototerapia UVB-BE | ⛔ MTX / acitretina / Otezla® / Sotyktu® |
| Mujer en edad fértil sin anticoncepción fiable | Otezla® | Sotyktu® | ⛔ Acitretina (3 años) |
| Hepatopatía, esteatosis o consumo de alcohol | Otezla® | Sotyktu® | ⛔ Metotrexato |
| Insuficiencia renal o HTA mal controlada | Otezla® | Acitretina | ⛔ Ciclosporina · ⛔ Skilarence® |
| Infección latente, VIH o cáncer previo (<5 años) | Acitretina | Otezla® | Skilarence® (no inmunosupresor clásico) |
| Psoriasis pustulosa o palmoplantar | Acitretina | Otezla® | Metotrexato |
| Palmoplantar, cuero cabelludo o uñas con placas leves | Otezla® | Sotyktu® | Metotrexato |
| Paciente ≥70 años polimedicado | Otezla® | Acitretina (dosis baja) | Metotrexato (ajuste renal) |
| Quiere evitar analíticas periódicas | Otezla® | Sotyktu® (basal y anual) | — |
| Obesidad / síndrome metabólico | Sotyktu® | Otezla® (pérdida de peso) | Metotrexato (vigilar hígado) |
| Enfermedad inflamatoria intestinal | Metotrexato | Otezla® | Sotyktu® |
| Depresión activa | Sotyktu® | Metotrexato | Otezla® (señal de depresión) |
| Fototerapia disponible: quiero combinar | Acitretina (Re-UVB) | Metotrexato | ⛔ Ciclosporina + UV |
| Necesito el mejor PASI-75 oral | Sotyktu® | Metotrexato | Skilarence® |
| Coste mínimo | Metotrexato | Acitretina | Ciclosporina |
Ficha rápida
| Fármaco | Mecanismo | Dosis habitual | PASI-75 semana 16 (orientativo) | Monitorización clave |
|---|---|---|---|---|
| Metotrexato | Antifolato | 7,5-25 mg/semana (SC si >15 mg) + fólico | 35-45 % | Hemograma, ALT/AST, creatinina; PIIINP o elastografía |
| Ciclosporina | Calcineurina | 2,5-5 mg/kg/día, ≤1-2 años | 50-70 % (5 mg/kg, semana 12) | Creatinina, TA, K⁺, lípidos cada 2-4 sem |
| Acitretina | Retinoide | 25-50 mg/día | 25-40 % monoterapia; mucho más con UVB | Lípidos, ALT/AST; anticoncepción 3 años |
| Dimetilfumarato (Skilarence®) | Nrf2 / NF-κB | Titulación lenta hasta 720 mg/día | 37 % (BRIDGE) | Linfocitos cada 3 meses (suspender <700/µl), creatinina, orina |
| Apremilast (Otezla®) | PDE4 | 30 mg/12 h (titulación 6 días) | 30-33 % (ESTEEM) | Sin analítica obligatoria; peso, ánimo |
| Deucravacitinib (Sotyktu®) | TYK2 alostérico | 6 mg/día | 53-58 % (POETYK PSO-1/2) | Cribado basal (TB, hepatitis, lípidos); analítica anual |
Evidencia que sostiene la tabla
Deucravacitinib vs apremilast: POETYK PSO-1 y PSO-2
Deucravacitinib 6 mg/día fue superior a apremilast en PASI-75 a la semana 16 (53-58 % vs 35-40 %) y a la semana 24 (69 % vs 38 % en PSO-1), con mantenimiento a 3-4 años en la extensión (JAAD 2023; doi:10.1016/j.jaad.2022.08.061; JAAD 2024). El perfil de seguridad no ha mostrado la señal de MACE/TEV de los JAK tipo I: el bloqueo alostérico de TYK2 no afecta a JAK1/2/3 a dosis terapéuticas, y la restricción EMA 2023 sobre inhibidores JAK no incluye a deucravacitinib. Efectos adversos frecuentes: nasofaringitis, acné, foliculitis, herpes simple, elevación de CPK.
Metotrexato: dosis, vía y hepatotoxicidad
La eficacia del metotrexato depende de la dosis y de la vía: la administración subcutánea a 17,5-22,5 mg/semana obtiene PASI-75 a la semana 16 en torno al 40-45 % (METOP; Lancet 2017), muy por encima de los 7,5-10 mg orales de los ensayos antiguos. La hepatotoxicidad crónica se vigila hoy con elastografía o PIIINP en lugar de biopsia, y el riesgo se multiplica con obesidad, alcohol, diabetes y esteatosis (guía EuroGuiDerm 2023). Ácido fólico 5 mg semanal (no el mismo día) reduce toxicidad sin restar eficacia.
Ciclosporina: la más rápida y la más limitada en el tiempo
Es el sistémico clásico de acción más rápida (mejoría clínica en 2-4 semanas) y el único con seguridad razonable en embarazo. El precio es la nefrotoxicidad dosis- y tiempo-dependiente, la hipertensión y el riesgo de cáncer cutáneo si se asocia a UV, por lo que las guías la limitan a ciclos de ≤1-2 años y la reservan como puente o rescate.
Acitretina y dimetilfumarato: los no inmunosupresores
Ambos son la respuesta cuando la inmunosupresión es el problema (infección latente, VIH, neoplasia reciente). La acitretina es débil en placas en monoterapia pero excelente en formas pustulosas, palmoplantares y eritrodérmicas, y potencia la fototerapia (Re-UVB). El dimetilfumarato exige una titulación lenta y vigilancia de linfocitos (linfopenia <700/µl obliga a suspender por riesgo de LMP), a cambio de un perfil de infecciones y neoplasias muy favorable a largo plazo.
Apremilast: el más seguro, el menos potente
Su PASI-75 (30-33 %) es el más bajo de la tabla, pero es el único sin analítica obligatoria, con indicación en artritis psoriásica, enfermedad de Behçet y, desde 2024, en psoriasis pediátrica (≥6 años, ≥20 kg). Diarrea, náuseas, cefalea y pérdida de peso son frecuentes en los primeros 2 meses; vigilar el estado de ánimo.
⛔ Teratogenicidad: metotrexato (suspender ≥3-6 meses antes en mujer; en varón consultar ficha técnica), acitretina (3 años tras suspender y sin alcohol), apremilast y deucravacitinib (evitar por falta de datos).
⛔ Interacciones: metotrexato con AINE a dosis altas, trimetoprim-sulfametoxazol y IBP; ciclosporina con estatinas, macrólidos, azoles y zumo de pomelo; deucravacitinib sin interacciones CYP relevantes; apremilast con inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina) pierde eficacia.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Placas moderadas sin comorbilidad y con acceso limitado a biológicos → metotrexato SC bien dosificado; deucravacitinib si se busca el mejor PASI oral y no hay restricción de financiación.
- Comorbilidad que contraindica metotrexato (hígado, alcohol, riñón) → apremilast o deucravacitinib.
- Inmunosupresión no deseable → acitretina o dimetilfumarato.
- Embarazo → ciclosporina o certolizumab; rescate rápido → ciclosporina como puente a biológico.
Análogos tópicos de la vitamina D →
Convierte una clase que se prescribe por costumbre en tres decisiones concretas: qué presentación, cuántos gramos y en qué momento del día se aplica respec
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