Epidermólisis ampollosa distrófica: del gen COL7A1 al subtipo, la vigilancia del carcinoma y las terapias génicas que ya cierran heridas
Sobre la sección «Dystrophic epidermolysis bullosa (dominant and recessive subtypes); Diagnosis; Differential diagnosis; Treatment» del capítulo 39, «Genetic Blistering Diseases» (J.-D. Fine y S.M. Burge) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo de Fine y Burge recorre la epidermólisis ampollosa distrófica, causada siempre por variantes en COL7A1, el gen del colágeno VII que forma las fibrillas de anclaje bajo la lámina densa. Describe los subtipos recesivos y dominantes, las complicaciones de mucosas, esófago, ojos, sangre, hueso y riñón, el carcinoma epidermoide que decide el pronóstico de la forma recesiva grave, el diagnóstico por biopsia, inmunomapeo, microscopía electrónica y ADN, el diagnóstico diferencial de las ampollas neonatales y un tratamiento que en 2010 era solo de soporte. La lectura conserva esa estructura, pero la pone al día a octubre de 2026: nomenclatura de la reclasificación de 2020, guías de laboratorio, de neonatos, de anemia y de estenosis esofágica, triterpenos de abedul, terapia génica tópica con beremagén geperpavec, injertos de queratinocitos corregidos, losartán como antifibrótico en investigación e inmunoterapia anti-PD-1 para el carcinoma irresecable. Señala qué está autorizado en la UE, qué hay en España y qué es todavía fuera de ficha técnica.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 36 min de lectura.
En 20 segundos
- Toda epidermólisis ampollosa distrófica depende de COL7A1. Las formas dominantes suelen deberse a sustituciones de glicina en el dominio triple hélice con efecto dominante negativo; la recesiva grave, a dos alelos con codón de parada prematuro y ausencia completa de colágeno VII. Un caso esporádico leve es casi siempre recesivo, y solo el estudio genético permite dar consejo reproductivo fiable.
- La forma recesiva grave es una enfermedad multisistémica: microstomía, caries, estenosis esofágica, estreñimiento, sinequias oculares, anemia refractaria, osteoporosis, retraso de crecimiento, pseudosindactilia en manopla y riesgo renal. Necesita una unidad multidisciplinar de referencia, con revisiones al menos semestrales, dietista, odontopediatra, digestivo, oftalmología, hematología, cirugía de mano y unidad del dolor.
- El carcinoma epidermoide sobre cicatriz es la primera causa de muerte en la recesiva grave y aparece desde la adolescencia. Hay que vigilar cada 3 a 6 meses, biopsiar toda herida atípica o que no cura y repetir la biopsia si la sospecha persiste. Para las heridas ya hay tratamientos autorizados: gel de triterpenos de abedul y terapia génica tópica con COL7A1.
Claves de la lectura
Un solo gen, muchos fenotipos: COL7A1 explica todas las formas distróficas
A diferencia de la EB simple o la juntural, la distrófica depende exclusivamente de COL7A1 (3p21), un gen de 118 exones que codifica la cadena α1 del colágeno VII. Tres cadenas forman un homotrímero; tras perder el dominio NC-2, los trímeros se asocian en dímeros antiparalelos que construyen las fibrillas de anclaje de la sublámina densa. Las variantes con codón de parada prematuro en ambos alelos anulan la proteína y dan la forma recesiva grave; la combinación de un alelo nulo con una variante de sentido erróneo produce fibrillas escasas e inestables y fenotipos intermedios. En la dominante, la glicina sustituida en la repetición Gly-X-Y desestabiliza la triple hélice; si ambos alelos se expresan por igual, solo una octava parte de los trímeros es normal. La correlación genotipo-fenotipo en la recesiva es débil y no hay puntos calientes, por lo que se secuencia el gen completo.
La nomenclatura de 2020 sustituye a los epónimos y ordena los subtipos por herencia y gravedad
El libro usa «Hallopeau-Siemens», «no Hallopeau-Siemens», «Cockayne-Touraine» y «Pasini». La reclasificación de 2020 habla de EB distrófica recesiva grave, recesiva intermedia y formas recesivas localizadas (inversa, localizada, pretibial, pruriginosa, centrípeta, dermólisis ampollosa del recién nacido), y de EB distrófica dominante intermedia y localizada (acral, pretibial, pruriginosa, solo ungueal, dermólisis ampollosa del recién nacido). La aplasia cutis congénita de Bart deja de ser una entidad y se considera un signo posible en cualquier tipo de EB. El informe moderno debe incluir el tipo, el patrón de herencia, el subtipo clínico y las variantes de COL7A1 con su efecto previsto sobre la proteína, porque de ello depende el pronóstico, la vigilancia oncológica y la elegibilidad para ensayos y terapias génicas.
Ante un caso esporádico leve, presumir herencia recesiva hasta que la genética diga otra cosa
Clínicamente, una dominante generalizada y una recesiva localizada pueden ser indistinguibles: uñas distróficas, cicatrices con milios en rodillas, tobillos y dorso de manos, mucosas poco afectadas. Ni la microscopía electrónica con morfometría de fibrillas ni la intensidad del colágeno VII en inmunofluorescencia resuelven el dilema. En una serie de unas 180 familias con variantes identificadas, casi todos los casos sin antecedentes eran recesivos y solo uno procedía de una variante dominante de novo en un progenitor. Aun así, existen mutaciones dominantes de novo, la más frecuente G2043R, y mosaicismos germinales en progenitores sanos. La consecuencia práctica es que el riesgo de recurrencia (25 % frente a 50 % o casi nulo) y la posibilidad de diagnóstico prenatal o preimplantacional solo se pueden ofrecer con las variantes confirmadas y segregadas en los padres.
La biopsia útil es la de piel frotada y reciente; la genética se pide el primer día
Las ampollas visibles, sobre todo hemorrágicas, suelen tener más de 12 horas y muestran reepitelización, degradación antigénica y varios planos de rotura que falsean el mapeo. Se frota suavemente piel sana hasta producir eritema, se espera unos minutos y se toman dos o tres biopsias pequeñas por afeitado o sacabocados con dermis suficiente: una congelada o en medio de Michel para inmunofluorescencia y otra en glutaraldehído si se va a hacer microscopía electrónica. No se divide una pieza grande porque se despega la epidermis. En paralelo se extrae sangre en EDTA (no heparina ni citrato) o se cepilla mucosa yugal para ADN. Las guías de laboratorio de 2020 colocan el inmunomapeo como prueba rápida de primera línea, la secuenciación de panel o exoma como confirmación obligada y la microscopía electrónica como apoyo en centros expertos.
El inmunomapeo localiza el plano y la tinción del colágeno VII orienta la gravedad
En la EB distrófica todos los marcadores de la unión (BP230, laminina 332, colágeno IV, queratina 14) quedan en el techo de la ampolla, porque la rotura está por debajo de la lámina densa. En la juntural el colágeno IV queda en el suelo y en la simple todos salvo la queratina quedan en la base. El anticuerpo LH7.2 frente al extremo amino del colágeno VII es el más usado: tinción ausente sugiere recesiva grave; atenuada, recesiva intermedia o localizada; normal, dominante o recesiva inversa con fibrillas estructuralmente anómalas. La retención granular intraepidérmica de colágeno VII, con cuerpos estrellados densos en la microscopía electrónica, sugiere dermólisis ampollosa del recién nacido, aunque no garantiza buen pronóstico. En la microscopía electrónica las fibrillas de anclaje están ausentes, reducidas o rudimentarias.
La recesiva grave se sigue como enfermedad sistémica, no como un problema de piel
El libro ya pedía revisiones semestrales multidisciplinares, y las guías europeas lo concretan. Desde el nacimiento hay que planificar la nutrición (peso, talla, albúmina, hierro, cinc, selenio, vitamina D, carnitina), la salud bucal con flúor y clorhexidina, la vigilancia de disfagia, la prevención del estreñimiento y las fisuras anales, la protección ocular, la fisioterapia y las férulas de mano, la densitometría a partir de la infancia tardía, el hemograma con ferritina y saturación de transferrina, la función renal con sedimento y proteinuria, y la valoración psicosocial y del dolor. Cada intervención médica necesita adaptaciones: nada de esparadrapo, manguitos de presión acolchados, intubación con tubos finos y lubricados, y anestesia en centros con experiencia. La gastrostomía temprana suele mejorar el crecimiento y facilita los suplementos.
El carcinoma epidermoide de la EB distrófica recesiva es agresivo, múltiple y engañoso
Según el registro norteamericano, el riesgo acumulado de carcinoma en la recesiva grave supera el 90 % a los 55 años, y la mayoría de los pacientes fallece en los 5 años siguientes al primer tumor. Puede aparecer desde los 13 años, sobre todo en extremidades y zonas de úlcera crónica, y con menos frecuencia en lengua, boca o esófago. Histológicamente suele ser bien diferenciado y focal, por lo que una biopsia negativa no tranquiliza si la lesión sigue siendo atípica. Recurre tras exéresis aparentemente amplias y metastatiza a ganglios regionales. La guía de 2016 propone vigilancia cada 3 a 6 meses desde la adolescencia, exéresis con márgenes amplios, valorar la biopsia del ganglio centinela y radioterapia paliativa o adyuvante, que se tolera mejor de lo que se temía.
Las heridas crónicas ya tienen tratamientos autorizados, pero no sustituyen a la cura experta
En 2010 no existía tratamiento específico. Hoy la UE ha autorizado el gel de triterpenos de abedul (Oleogel-S10, Filsuvez) para heridas de espesor parcial en EB distrófica y juntural desde los 6 meses, financiado en España desde octubre de 2024, y la terapia génica tópica beremagén geperpavec (Vyjuvek), un vector de virus herpes simple tipo 1 no replicativo que lleva COL7A1 y se aplica semanalmente sobre heridas concretas, autorizado en la UE en abril de 2025 y en España sin comercializar, accesible como medicamento en situaciones especiales. La FDA aprobó además en 2025 los injertos de queratinocitos autólogos corregidos con COL7A1 (prademagén zamikeracel), sin autorización europea. Ninguno evita nuevas ampollas ni actúa sobre esófago, ojos o manos, y todos exigen apósitos no adherentes, control de la infección y del dolor.
El prurito y el dolor son síntomas centrales que merecen tratamiento propio
El dolor de las curas, de las úlceras y del carcinoma, junto con el prurito que provoca rascado y nuevas ampollas, condiciona más la calidad de vida que la extensión de las lesiones. El libro recogía opioides tópicos, amitriptilina y midazolam oral antes del baño; las guías de 2014 y las revisiones recientes proponen un enfoque multimodal: paracetamol y antiinflamatorios con cautela, gabapentina o pregabalina para el componente neuropático, amitriptilina nocturna, opioides de acción corta o fentanilo intranasal antes de las curas, morfina tópica en gel en úlceras dolorosas (fórmula magistral, fuera de ficha), técnicas cognitivo-conductuales y distracción en niños. En la EB pruriginosa, dupilumab y los inhibidores de JAK han mostrado beneficio en series de casos, siempre fuera de ficha técnica en esta indicación.
La EB distrófica entidad a entidad: subtipos, complicaciones, pruebas y tratamientos
Todos los subtipos, complicaciones extracutáneas, herramientas diagnósticas, diagnósticos diferenciales y opciones terapéuticas que trata la sección, con la conducta vigente en octubre de 2026.
Subtipos recesivos
EB distrófica recesiva grave (antes Hallopeau-Siemens)
COL7A1 bialélico nulo · colágeno VII ausente- Clínica
- Ampollas, a veces hemorrágicas, desde el nacimiento o la primera infancia ante el roce mínimo; puede haber ausencia congénita de piel en manos, pies o piernas. Cicatrices atróficas en papel de fumar, milios casi constantes, alopecia cicatricial, pérdida ungueal, pseudosindactilia progresiva hasta la mano en manopla, úlceras crónicas con costras en espalda, hombros y rodillas, y prurito intenso.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia con LH7.2 sin tinción en la unión, rotura bajo la lámina densa y fibrillas de anclaje ausentes en microscopía electrónica. Secuenciación de COL7A1 con dos variantes truncantes; segregación en ambos padres para confirmar la herencia y ofrecer diagnóstico prenatal o preimplantacional.
- Manejo
- Seguimiento en unidad de referencia CSUR al menos cada 6 meses, cura con apósitos de silicona y espumas, triterpenos de abedul o terapia génica tópica en heridas seleccionadas, gastrostomía si falla el crecimiento, hierro intravenoso, densitometría y vigilancia del carcinoma cada 3 a 6 meses desde la adolescencia.
EB distrófica recesiva intermedia (antes no Hallopeau-Siemens)
Alelo nulo + sentido erróneo · colágeno VII reducido- Clínica
- Fragilidad generalizada más leve que en la forma grave, con ampollas, cicatrices atróficas, milios y distrofia ungueal de predominio acral, parecida a la dominante. Anemia y retraso de crecimiento leves; pseudosindactilia parcial, afectación esofágica y carcinoma posibles, aunque más tardíos y menos frecuentes.
- Diagnóstico
- Tinción del colágeno VII atenuada o normal, fibrillas escasas o finas. La distinción con la dominante exige genética: dos variantes en trans, a menudo un codón de parada prematuro y una sustitución de sentido erróneo o una deleción en pauta.
- Manejo
- Cuidado de heridas, protección mecánica, control dental y de disfagia, hemograma anual y vigilancia cutánea oncológica desde la edad adulta joven o antes si hay úlceras crónicas; candidatos a terapia génica tópica en heridas persistentes.
EB distrófica recesiva inversa
Pliegues · colágeno VII presente con fibrillas anómalas- Clínica
- Ampollas y cicatrices que, tras una infancia más generalizada, se concentran en ingles, axilas, cuello, región lumbar y pliegues, con escasa afectación de manos. Erosiones corneales traumáticas, lesiones esofágicas, distrofia ungueal y afectación oral y dental similares a la forma generalizada.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia con colágeno VII normal o casi normal, que puede despistar hacia una dominante; la microscopía electrónica muestra fibrillas estructuralmente alteradas. Muchas variantes son de sentido erróneo que afectan a la estabilidad térmica de la proteína, lo que explica la predilección por zonas calientes.
- Manejo
- Evitar calor, humedad y fricción en pliegues; apósitos finos adaptados, tratamiento de la sobreinfección y del dolor, vigilancia esofágica y oftalmológica y control oncológico de los pliegues cicatriciales, donde también aparece carcinoma epidermoide.
EB distrófica recesiva centrípeta
Progresión acral a proximal- Clínica
- Ampollas generalizadas al nacer que en el primer año se limitan a manos y pies y después avanzan lentamente durante décadas hacia la raíz de los miembros, con ampollas y milios solo en el borde activo y cicatriz atrófica con distrofia ungueal en la zona distal ya afectada.
- Diagnóstico
- Clínica de evolución, inmunomapeo de plano sublámina densa y confirmación de variantes en COL7A1. Es una rareza descrita a partir de una sola paciente; la clasificación de 2020 la mantiene como subtipo recesivo localizado.
- Manejo
- Protección de manos y pies, calzado blando, cura de las zonas activas y seguimiento del borde de progresión; la vigilancia oncológica se centra en las zonas cicatriciales distales con heridas crónicas.
EB distrófica recesiva localizada
Acral y ungueal- Clínica
- Lesiones limitadas a manos, pies, codos y rodillas con distrofia ungueal marcada, cicatrices y milios, y mucosas poco afectadas. Clínicamente se confunde con la dominante intermedia, y la ausencia de antecedentes familiares no permite distinguirlas.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia normal o levemente atenuada y fibrillas reducidas; solo la genética con estudio de los padres diferencia la herencia recesiva de una mutación dominante de novo.
- Manejo
- Medidas de protección, calzado y calcetines adecuados, cura de heridas y consejo genético basado en variantes; seguimiento clínico anual con atención a heridas que no cicatrizan.
Subtipos dominantes y variantes especiales
EB distrófica dominante intermedia (Cockayne-Touraine y Pasini)
Sustitución de glicina · G2043R frecuente- Clínica
- Piel menos frágil: las ampollas siguen a golpes secos más que al roce y se localizan sobre prominencias óseas (rodillas, tobillos, dorso de manos y pies). Cicatrices con milios que se atenúan con la edad, uñas de los pies pequeñas o ausentes, boca y dientes casi normales y fisuras perianales dolorosas en niños. Las pápulas albopapuloides del tronco ya no definen un subtipo.
- Diagnóstico
- La piel de estos pacientes es la más difícil de ampollar para biopsia. Colágeno VII con tinción normal, fibrillas reducidas a la mitad en número; la secuenciación detecta la sustitución de glicina heterocigota y confirma el patrón dominante.
- Manejo
- Protección de zonas expuestas, cuidado de uñas y heridas, tratamiento de las fisuras perianales y consejo genético con riesgo del 50 %; el riesgo de carcinoma es bajo, pero no nulo en úlceras crónicas.
EB distrófica solo ungueal
Distrofia de uñas aislada- Clínica
- En algunas familias dominantes un miembro solo presenta uñas distróficas, sobre todo de los primeros dedos de los pies, sin ampollas aparentes; en adultos con dominante, la distrofia ungueal es el signo diagnóstico más fiable porque las cicatrices se borran con los años.
- Diagnóstico
- Sospecha por historia familiar y examen minucioso de uñas, cicatrices tenues y milios; la genética confirma la variante familiar y evita etiquetarlo erróneamente de onicomicosis o liquen plano ungueal.
- Manejo
- No requiere tratamiento específico; consejo genético a la familia y explicación de la expresividad variable dentro de un mismo linaje.
EB distrófica pretibial
Espinillas · dominante o recesiva- Clínica
- Ampollas, prurito, placas violáceas atróficas y cicatrices limitadas a la cara anterior de las piernas, que recuerdan un liquen plano, con distrofia ungueal de manos y pies. Inicio a menudo en la infancia o adolescencia, con expresividad variable en una misma familia.
- Diagnóstico
- Biopsia con despegamiento bajo la lámina densa y fibrillas anómalas, inmunofluorescencia directa negativa para descartar enfermedad autoinmune y variante de glicina en COL7A1 en la mayoría de los casos.
- Manejo
- Protección de las espinillas, corticoides tópicos potentes en lesiones pruriginosas, cura de úlceras; los autoinjertos de piel parcial, con o sin queratinocitos alogénicos, cerraron úlceras persistentes en casos aislados.
EB pruriginosa
Prurito intenso · lineal en espinillas- Clínica
- Ampollas acrales leves al nacer o inicio en la infancia, seguidas de pápulas y nódulos violáceos muy pruriginosos, a menudo lineales, en espinillas y antebrazos, con placas liquenificadas en el adulto, cicatrices con milios y distrofia de las uñas de los pies. Algunos pacientes tienen IgE elevada.
- Diagnóstico
- Biopsia con hendidura dermoepidérmica más que ampollas francas, inmunofluorescencia directa negativa y variantes dominantes o recesivas en COL7A1. Diferencial con liquen simple, liquen plano hipertrófico, prurigo nodular, enfermedad de Nékam, amiloidosis y dermatitis artefacta.
- Manejo
- Corticoides tópicos potentes u oclusivos, emolientes, antihistamínicos sedantes, gabapentinoides; dupilumab a dosis de dermatitis atópica e inhibidores de JAK han mostrado mejoría del prurito en series de casos, fuera de ficha técnica en la UE.
Dermólisis ampollosa del recién nacido
Autolimitada · colágeno VII retenido- Clínica
- Ampollas tensas en extremidades al nacer o poco después, que remiten en meses dejando leves cicatrices atróficas, milios o distrofia ungueal; algunos pacientes siguen con ampollas más allá de la lactancia y el fenotipo final recuerda una dominante o una recesiva localizada.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia con colágeno VII granular en capas basal y suprabasal y ausente en la unión; cuerpos estrellados electrodensos intraepidérmicos en microscopía electrónica. El patrón se normaliza cuando cesan las ampollas. Variantes dominantes, recesivas o heterocigotos compuestos en COL7A1.
- Manejo
- Cuidados neonatales de EB y prudencia pronóstica: la retención de colágeno VII no garantiza curso benigno, porque se ha descrito en recesivas de mal pronóstico. La genética es la mejor guía para informar a los padres.
Ausencia congénita localizada de piel (síndrome de Bart)
Signo, no entidad- Clínica
- Áreas de piel ausente al nacer, en llama o en guante o calcetín, en piernas, pies y manos, asociadas a ampollas, afectación mucosa y ungueal. La familia original de Bart tenía EB distrófica dominante, pero el signo aparece también en EB simple y juntural.
- Diagnóstico
- No permite asignar el tipo de EB: requiere biopsia de piel frotada con inmunomapeo y estudio genético. Hay que distinguirla de la aplasia cutis congénita aislada y de la asociada a feto papiráceo o a otros síndromes.
- Manejo
- Cura húmeda con apósitos no adherentes, evitar injertos precoces y vigilancia de infección; la mayoría reepiteliza en semanas, con cicatriz. El pronóstico depende del tipo de EB subyacente, no de la extensión del defecto.
Complicaciones extracutáneas de la forma recesiva
Boca y dientes
Microstomía · anquiloglosia · caries- Clínica
- Ampollas y erosiones orales, microstomía, fibrosis intraoral, anquiloglosia con imposibilidad de sacar la lengua, depapilación lingual, encías que sangran con el cepillado y caries hasta cinco veces más frecuentes que en la dominante por masticación deficiente y menor aclaramiento salival. La pérdida dental reduce el hueso alveolar.
- Diagnóstico
- Exploración odontológica temprana y periódica, a menudo difícil por la apertura limitada; radiografías dentales según tolerancia. Valorar cribado de carcinoma en lengua y mucosa ante úlceras persistentes.
- Manejo
- Odontopediatra con experiencia desde la erupción dentaria, flúor diario, colutorios de fluoruro sódico y clorhexidina acuosa, sellados, restauraciones bajo anestesia en centro experto y, en adultos, implantes en casos seleccionados según la guía de salud bucal de 2020.
Esófago
Estenosis del tercio superior- Clínica
- Odinofagia y disfagia a sólidos que pueden empezar en la infancia y afectan a la mayoría hacia los 20-30 años; estenosis únicas o múltiples, membranas, acortamiento con reflujo y, rara vez, perforación o expulsión de moldes esofágicos. Contribuye a desnutrición y anemia.
- Diagnóstico
- Esofagograma con bario o videofluoroscopia, preferibles a la endoscopia diagnóstica por el riesgo de lesión mucosa; endoscopia cuidadosa cuando se planifica tratamiento o si se sospecha carcinoma.
- Manejo
- Dilatación con balón guiada por fluoroscopia o endoscopia en centros expertos, repetida según síntomas, con inhibidor de la bomba de protones, dieta adaptada y educación terapéutica; la guía de 2025 contempla corticoides tópicos deglutidos para retrasar recaídas. Losartán se estudia para reducir reestenosis, fuera de ficha. Gastrostomía si la ingesta es insuficiente.
Tubo digestivo bajo, nutrición y crecimiento
Estreñimiento · gastrostomía- Clínica
- Fisuras y ampollas perianales dolorosas que llevan a retención fecal, estreñimiento crónico, impactación y dolor abdominal; estenosis anal tardía. Retraso de crecimiento, delgadez, pubertad tardía y déficits de hierro, cinc, selenio, vitamina D y otras vitaminas por aumento de demanda y menor ingesta.
- Diagnóstico
- Curvas de peso y talla en cada visita, analítica con ferritina, cinc, selenio, vitamina D, albúmina y, si hay sospecha de miocardiopatía, carnitina y selenio; valoración por dietista especializado.
- Manejo
- Dieta rica en fibra y líquidos, laxantes osmóticos como lactulosa o macrogol, supositorios de glicerina con anestésico tópico; suplementos orales de energía y micronutrientes y gastrostomía, con nutrición nocturna domiciliaria, cuando no se mantiene el crecimiento.
Ojos
Erosiones corneales · simbléfaron- Clínica
- Erosiones corneales recurrentes muy dolorosas con fotofobia, ensanchamiento limbar, simbléfaron, opacidades y cicatrices corneales; las cicatrices palpebrales pueden impedir el cierre del ojo y dejar la córnea expuesta.
- Diagnóstico
- Revisión oftalmológica periódica con lámpara de hendidura y valoración urgente de cualquier ojo rojo y doloroso, distinguiendo erosión, infección y exposición.
- Manejo
- Lágrimas artificiales y pomadas lubricantes sin conservantes de forma pautada, antibiótico tópico y ciclopléjico en erosiones agudas, oclusión cuidadosa y cirugía plástica palpebral si hay lagoftalmos.
Anemia
Multifactorial · hierro intravenoso- Clínica
- Anemia casi constante en la forma grave, mixta de enfermedad crónica, ferropenia por pérdidas a través de heridas y déficit de ingesta; empeora cansancio, cicatrización y crecimiento.
- Diagnóstico
- Hemograma, ferritina, saturación de transferrina y proteína C reactiva cada 3 a 6 meses; la ferritina se eleva con la inflamación y la infección, por lo que el consenso de 2023 valora el conjunto de índices y no un único valor.
- Manejo
- Hierro oral si se tolera; hierro intravenoso (sacarosa o carboximaltosa férrica) cuando falla o la anemia es moderada, con vigilancia de reacciones; el consenso de 2023 fija una hemoglobina mínima deseable de 10 g/dl y transfusión por debajo de 8 g/dl en adultos y de 6 g/dl en niños o con síntomas; eritropoyetina en casos seleccionados.
Hueso, músculo y manos
Osteoporosis · mano en manopla- Clínica
- Osteopenia y osteoporosis en casi todos los pacientes graves por desnutrición, inmovilidad, inflamación y corticoides previos; fracturas por fragilidad. Pseudosindactilia, contracturas de dedos, codos y rodillas, reabsorción ósea y atrofia muscular por desuso.
- Diagnóstico
- Densitometría (DXA) de cadera y columna periódicamente desde la infancia tardía, vitamina D y calcio séricos; valoración funcional de la mano por terapeuta ocupacional.
- Manejo
- Vitamina D y calcio, actividad física, bisfosfonatos en osteoporosis establecida; férulas nocturnas, vendaje interdigital y fisioterapia desde la infancia, y liberación quirúrgica de dedos con injerto y férulas, sabiendo que la recidiva en pocos años es la norma.
Riñón, vías urinarias y otros órganos
Riesgo renal 12 % a lo largo de la vida- Clínica
- Glomerulonefritis posestreptocócica, nefropatía IgA, amiloidosis AA secundaria a inflamación crónica, estenosis del meato uretral y uropatía obstructiva; riesgo de muerte por enfermedad renal cercano al 12 % en la forma grave. También se describen miocardiopatía dilatada y amiloidosis cardiaca.
- Diagnóstico
- Creatinina, sedimento, cociente proteína/creatinina en orina y presión arterial al menos anualmente; ecografía renal y urológica si hay síntomas; ecocardiograma en la forma grave.
- Manejo
- Tratamiento de las infecciones estreptocócicas, control de la inflamación, intervención urológica cuando hay compromiso funcional y diálisis, posible en casos seleccionados; ajustar fármacos a la función renal.
Carcinoma y otros tumores
Carcinoma epidermoide cutáneo en EB distrófica recesiva
Riesgo acumulado >90 % a los 55 años en la forma grave- Clínica
- Herida que no cura, úlcera con bordes elevados o granulación exuberante, placa hiperqueratósica o costrosa, dolor nuevo o desproporcionado; sobre todo en extremidades y zonas de cicatriz crónica, a menudo múltiple. Puede aparecer desde los 13 años.
- Diagnóstico
- Biopsias múltiples y profundas de la zona sospechosa, repetidas si la clínica no encaja; el tumor suele ser bien diferenciado y focal. Estadificación con ecografía ganglionar, TC o PET-TC; valorar biopsia del ganglio centinela.
- Manejo
- Exéresis con márgenes amplios (hasta 2 cm si es posible), amputación en casos avanzados, radioterapia adyuvante o paliativa; en irresecables o metastásicos, cemiplimab o pembrolizumab con respuestas variables en series de casos, y cetuximab como alternativa.
Vigilancia oncológica estructurada
Cada 3-6 meses desde la adolescencia- Clínica
- Exploración de toda la superficie cutánea y de la boca, preguntando por heridas de más de 4 semanas, cambios de dolor, olor o sangrado; especial atención a zonas no visibles y bajo apósitos.
- Diagnóstico
- Fotografía seriada y mapa de heridas para comparar entre visitas, palpación ganglionar axilar e inguinal y umbral bajo para la biopsia; el libro proponía controles semestrales desde los 10 años y la guía de 2016 los acorta a 3-6 meses.
- Manejo
- Plan pactado con el paciente y la familia, acceso rápido a dermatología y cirugía plástica, comité de tumores con experiencia en EB y registro de cada tumor para anticipar la multiplicidad.
Melanoma y otros tumores
Riesgo bajo pero aumentado en la infancia- Clínica
- El registro norteamericano describe un riesgo pequeño pero superior al esperado de melanoma en niños con EB distrófica recesiva; los nevos de EB, grandes e irregulares tras ampollas, pueden imitarlo. Los carcinomas internos no aumentan, salvo raros casos esofágicos o de cardias.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia y seguimiento fotográfico de lesiones melanocíticas atípicas, biopsia de las que cambian; en disfagia de nueva aparición o progresiva en adultos, endoscopia para descartar carcinoma esofágico.
- Manejo
- Exéresis de lesiones melanocíticas sospechosas con técnica adaptada a la fragilidad cutánea; los nevos de EB estables pueden seguirse con dermatoscopia.
Herramientas diagnósticas
Biopsia de piel frotada
Ampolla inducida reciente- Clínica
- Indicada en todo neonato o lactante con ampollas de causa no aclarada; las ampollas espontáneas de más de 12 horas no sirven. En la dominante la piel es tan resistente que puede costar inducir la separación.
- Diagnóstico
- Frotar piel sana con una goma de borrar girando hasta eritema, tomar dos o tres muestras pequeñas por afeitado o sacabocados con dermis suficiente; congelar en isopentano o en medio de Michel para inmunofluorescencia y fijar en glutaraldehído para microscopía electrónica.
- Manejo
- Coordinar con un laboratorio de referencia antes de biopsiar, rotular adecuadamente y no subdividir piezas grandes; en España, enviar a los centros con experiencia en EB del sistema CSUR.
Inmunofluorescencia de mapeo antigénico
Primera línea · resultado en días- Clínica
- Prueba rápida que orienta el tipo de EB y la gravedad probable en los primeros días de vida, cuando el aspecto clínico engaña y la familia necesita información.
- Diagnóstico
- Plano de rotura con BP230, laminina 332, colágeno IV y queratina 14; expresión de proteínas concretas: colágeno VII (LH7.2) en la distrófica, laminina 332 o colágeno XVII en la juntural, integrina α6β4 en la atresia pilórica, plectina en la simple con distrofia muscular, kindlina 1 en Kindler.
- Manejo
- Interpretar con el patólogo experto y no comunicar un pronóstico definitivo sin genética; si la muestra es subóptima, repetir la biopsia en lugar de forzar la conclusión.
Microscopía electrónica de transmisión
Apoyo en centros expertos- Clínica
- Fue la prueba de referencia en 2010; hoy se reserva para casos con inmunomapeo dudoso, variantes genéticas de significado incierto o investigación.
- Diagnóstico
- Rotura bajo la lámina densa con fibrillas de anclaje ausentes, reducidas o rudimentarias en la distrófica; cuerpos estrellados intraepidérmicos en la dermólisis del recién nacido. No distingue dominante de recesiva localizada, y el plano puede variar en la misma muestra.
- Manejo
- Pocas unidades europeas mantienen la técnica; pedirla de forma selectiva, con muestra fijada en glutaraldehído, y siempre junto con inmunofluorescencia y estudio genético.
Diagnóstico molecular
Panel de genes de EB o exoma- Clínica
- Necesario en todos los pacientes: define herencia, pronóstico, consejo genético, diagnóstico prenatal y acceso a ensayos y terapias génicas.
- Diagnóstico
- Sangre en EDTA o cepillado yugal; secuenciación masiva de panel con COL7A1 y los demás genes de fragilidad cutánea, con análisis de variantes de número de copias y de corte y empalme; segregación en ambos padres y búsqueda de mosaicismo si hay discordancias.
- Manejo
- Consulta de asesoramiento genético antes y después del resultado; reclasificar periódicamente las variantes de significado incierto y ofrecer estudio a parejas de portadores en contextos de consanguinidad.
Diagnóstico prenatal y preimplantacional
Variante familiar conocida- Clínica
- Opción para parejas con un hijo afectado o portadoras conocidas; en 2010 la biopsia de vellosidad corial con ADN ya había sustituido a la biopsia de piel fetal.
- Diagnóstico
- Biopsia de vellosidad corial a partir de las 11 semanas o amniocentesis, diagnóstico genético preimplantacional en ciclos de fecundación in vitro y, en algunos centros, diagnóstico prenatal no invasivo en ADN fetal libre.
- Manejo
- Asesoramiento reproductivo sin directividad, coordinado con obstetricia y genética clínica; en España, el diagnóstico preimplantacional de enfermedades graves de inicio precoz está incluido en la cartera común del Sistema Nacional de Salud.
Diagnóstico diferencial
Infecciones neonatales ampollosas
SSSS · impétigo · herpes- Clínica
- El síndrome de la piel escaldada estafilocócica produce eritema doloroso y despegamiento superficial con Nikolsky, sin afectación mucosa; el impétigo ampolloso, ampollas flácidas con costra melicérica; el herpes neonatal, vesículas agrupadas, erosiones y riesgo de diseminación.
- Diagnóstico
- Cultivos de piel, nariz y ombligo, PCR de virus herpes simple de vesícula, sangre y líquido cefalorraquídeo si procede; la biopsia del SSSS muestra despegamiento subcórneo, muy distinto del plano dermoepidérmico de la EB.
- Manejo
- Aciclovir intravenoso empírico ante cualquier sospecha de herpes neonatal mientras llega la PCR; antibióticos antiestafilocócicos según el caso. Una EB puede sobreinfectarse, así que una infección no excluye la genodermatosis.
Genodermatosis ampollosas no EB
Ictiosis epidermolítica · incontinencia pigmentaria- Clínica
- La ictiosis epidermolítica cursa con eritrodermia, ampollas y descamación posterior; la incontinencia pigmentaria, con vesículas lineales siguiendo las líneas de Blaschko en niñas; la hipoplasia dérmica focal, con atrofia y herniación grasa; la porfiria eritropoyética congénita, con ampollas por luz y orina roja.
- Diagnóstico
- Biopsia (epidermólisis en la ictiosis, espongiosis eosinofílica en la incontinencia), genética dirigida (KRT1/KRT10, IKBKG, PORCN, UROS) y porfirinas en orina y hematíes.
- Manejo
- Cuidados de barrera, fotoprotección estricta en la porfiria y seguimiento multisistémico según la entidad; ampliar el panel genético si la clínica no encaja con EB.
Ampollosas autoinmunes transplacentarias y adquiridas
Pénfigo · penfigoide gestacional · EBA- Clínica
- Hijos de madres con pénfigo o penfigoide gestacional pueden nacer con ampollas transitorias por anticuerpos maternos. En niños mayores y adultos, penfigoide, penfigoide de mucosas, dermatosis IgA lineal y epidermólisis ampollosa adquirida, autoinmune frente al colágeno VII, pueden imitar una EB distrófica con cicatrices y milios.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa positiva, serología (BP180, BP230, desmogleínas, colágeno VII por ELISA) e historia materna; la edad de inicio y la ausencia de antecedentes desde el nacimiento orientan a enfermedad adquirida.
- Manejo
- Las formas transplacentarias remiten en semanas con cuidados locales; las adquiridas requieren inmunosupresión según la enfermedad, tratada en la lectura de enfermedades ampollosas autoinmunes.
Defectos congénitos de piel y fragilidad no ampollosa
Aplasia cutis · paquioniquia · descamación- Clínica
- La aplasia cutis congénita aislada suele ser del vértice del cuero cabelludo; la paquioniquia congénita da queratodermia dolorosa, uñas engrosadas y ampollas plantares; el síndrome de piel descamativa acral y la ictiosis de Siemens producen despegamiento superficial que puede confundirse con EB simple más que con la distrófica.
- Diagnóstico
- Distribución de las lesiones, ausencia de cicatrices y milios, biopsia con plano superficial y panel genético (KRT6A/B, KRT16, KRT17, TGM5, CSTA, KRT2).
- Manejo
- Tratamiento sintomático específico de cada entidad; la enfermedad de Mendes da Costa, antes considerada EB simple, ya no forma parte de la clasificación.
Tratamiento local, sistémico y avanzado
Cuidados del neonato y cura de heridas
Apósitos de silicona · sin adhesivos- Clínica
- Erosiones extensas con riesgo de sepsis, pérdidas de líquido y dolor; la manipulación torpe genera nuevas ampollas. La guía neonatal de 2024 insiste en la atención coordinada por un equipo multidisciplinar especializado en EB desde el primer día.
- Diagnóstico
- Valoración de extensión, signos de infección con cultivos dirigidos, peso diario, balance hídrico, temperatura, glucemia y analítica básica con hemograma.
- Manejo
- Colchón de espuma, manipulación levantando por debajo y no por las axilas, pinchar las ampollas con aguja estéril dejando el techo, apósitos de silicona o espuma no adherentes y vendajes tubulares sin adhesivo, antisépticos (clorhexidina, plata, polihexanida) antes que mupirocina prolongada, y lactancia con tetinas blandas.
Gel de triterpenos de abedul (Oleogel-S10)
Filsuvez · desde 6 meses- Clínica
- Indicado en la UE desde 2022 para heridas de espesor parcial en EB distrófica y juntural en pacientes de 6 meses o más; se aplica en cada cambio de apósito.
- Diagnóstico
- En el ensayo EASE el cierre completo de la herida diana a 45 días fue mayor que con gel control en la EB distrófica, con efecto menor en el conjunto de la población; a 24 meses se mantuvo la reducción de superficie afectada sin nuevas señales de seguridad.
- Manejo
- Capa de unos 1 mm sobre la herida, cubierta con apósito estéril; financiado en España desde el 1 de octubre de 2024. Puede producir prurito, dolor local o infección de la herida.
Beremagén geperpavec (B-VEC, Vyjuvek)
Gel tópico semanal · COL7A1- Clínica
- Terapia génica con un vector de virus herpes simple tipo 1 no replicativo que lleva dos copias de COL7A1 a los queratinocitos y fibroblastos de la herida; indicada en EB distrófica dominante y recesiva.
- Diagnóstico
- En el ensayo de fase 3 con comparación intrapaciente, el 67 % de las heridas tratadas cerraron a 6 meses frente al 22 % con placebo; la extensión abierta hasta 112 semanas mantuvo cierres del 61 al 89 % sin nuevas señales de seguridad.
- Manejo
- Aprobado por la FDA en 2023 y por la Comisión Europea el 23 de abril de 2025; en España está autorizado pero no comercializado, con acceso como medicamento en situaciones especiales. Aplicación semanal en gotas sobre heridas seleccionadas, con dosis máxima por edad, y manipulación como organismo modificado genéticamente.
Injertos de queratinocitos corregidos y terapias celulares
Prademagén zamikeracel · solo FDA- Clínica
- Láminas de queratinocitos autólogos transducidos con un retrovirus que porta COL7A1, injertadas en una sola intervención sobre heridas grandes y crónicas de EB distrófica recesiva.
- Diagnóstico
- En el ensayo VIITAL las heridas tratadas mostraron más cicatrización del 50 % o más y menos dolor a 6 meses que las heridas control del mismo paciente. El trasplante de médula ósea (2010) logró depósito de colágeno VII, pero con mortalidad significativa; las células mesenquimales dan beneficio modesto y transitorio.
- Manejo
- Aprobado por la FDA en abril de 2025; sin autorización en la UE. El trasplante hematopoyético se considera experimental. Derivar a centros con ensayos activos a través de la Red Europea de Referencia ERN-Skin.
Losartán y antifibróticos
Objetivo 1,4 mg/kg/día en el ensayo REFLECT- Clínica
- La señalización del TGF-β impulsa la fibrosis que produce pseudosindactilia, microstomía y estenosis esofágica; losartán, antagonista del receptor AT1, la reduce en modelos animales.
- Diagnóstico
- En el ensayo abierto REFLECT, 29 niños de 2 a 16 años lo toleraron sin hipotensión ni hiperpotasemia graves, con mejoría de puntuaciones de daño y de la apertura entre pulgar e índice; en estenosis esofágicas redujo las redilataciones en una serie no aleatorizada.
- Manejo
- Uso fuera de ficha técnica en centros de referencia, con escalada progresiva y control de presión arterial, potasio y creatinina; está contraindicado en el embarazo, lo que obliga a anticoncepción eficaz en adolescentes y adultas.
Dolor y prurito
Analgesia multimodal antes de las curas- Clínica
- Dolor nociceptivo de heridas y curas, neuropático por fibrosis y daño nervioso, y prurito constante que perpetúa las ampollas; ansiedad anticipatoria en niños.
- Diagnóstico
- Escalas de dolor y prurito adaptadas a la edad en cada visita, revisión de la técnica de cura y búsqueda de causas tratables: infección, carcinoma, estreñimiento, reflujo.
- Manejo
- Paracetamol, ibuprofeno con cautela, gabapentina o pregabalina, amitriptilina nocturna, fentanilo intranasal u opioides de acción corta antes de curas, morfina en gel tópico (fórmula magistral, fuera de ficha), antihistamínicos sedantes, emolientes y técnicas psicológicas; laxante sistemático si hay opioides.
Tratamientos sistémicos abandonados o no probados
Fenitoína, corticoides, retinoides- Clínica
- En los años setenta y ochenta se usaron corticoides prolongados, fenitoína, vitamina E, minociclina, ciclosporina y retinoides para reducir ampollas o prevenir carcinoma.
- Diagnóstico
- Fenitoína fracasó frente a placebo en un ensayo controlado; los corticoides sistémicos causan osteoporosis y retraso de crecimiento; la isotretinoína a dosis bajas aumentó fragilidad y prurito al acercarse a 0,5 mg/kg/día sin pruebas de quimioprevención.
- Manejo
- No se recomiendan fuera de ensayos. Ciclos cortos de corticoide pueden emplearse en indicaciones concretas como el edema tras dilatación esofágica, y la ciclosporina o el metotrexato no tienen papel rutinario.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
EB distrófica dominante frente a recesiva localizada o intermedia
- Herencia
- Sustitución de glicina heterocigota, riesgo del 50 % frente a dos variantes en trans, 25 % para hermanos
- Antecedentes familiares
- Suele haber un progenitor afectado, salvo mutación de novo, frente a padres sanos y a veces consanguinidad
- Clínica
- Ampollas tras golpes en prominencias óseas, mucosas casi indemnes, frente a fragilidad algo mayor y más afectación mucosa y dental
- Colágeno VII
- Tinción normal frente a normal o atenuada; no discrimina de forma fiable
- Microscopía electrónica
- Fibrillas reducidas a la mitad frente a reducidas o finas; tampoco discrimina
- Riesgo de carcinoma
- Bajo frente a intermedio, con vigilancia más estrecha en la recesiva
EB distrófica recesiva grave frente a EB juntural grave en el neonato
- Gen
- COL7A1 frente a LAMA3, LAMB3 o LAMC2
- Plano de rotura
- Bajo la lámina densa frente a lámina lúcida
- Marcadores
- Colágeno VII ausente frente a laminina 332 ausente con colágeno VII normal
- Clínica temprana
- Ampollas hemorrágicas, milios y pseudosindactilia precoz frente a granulación periorificial, ronquera y afectación laríngea
- Pronóstico
- Supervivencia hasta la edad adulta con carcinoma frente a muerte habitual en los primeros 2 años
- Decisión
- Plan multidisciplinar de largo plazo frente a valorar con la familia cuidados paliativos tempranos
EB pruriginosa frente a prurigo nodular o liquen plano hipertrófico
- Inicio
- Infancia o antecedentes de ampollas acrales al nacer frente a edad adulta con atopia, enfermedad sistémica o sin causa
- Distribución
- Lineal en espinillas y antebrazos frente a simétrica en superficies extensoras o espinillas sin patrón lineal
- Uñas y milios
- Distrofia de uñas de los pies, cicatrices y milios frente a uñas normales o con lesiones de liquen
- Histología
- Hendidura dermoepidérmica y fibrillas anómalas frente a hiperplasia epidérmica sin despegamiento o dermatitis de interfase
- Genética
- Variantes en COL7A1 frente a ausencia de base genética
- Tratamiento
- Dupilumab o inhibidores de JAK fuera de ficha frente a dupilumab o nemolizumab autorizados en prurigo nodular
Inmunomapeo frente a secuenciación genética
- Muestra
- Biopsia de piel frotada congelada frente a sangre en EDTA o cepillado yugal
- Tiempo
- Días frente a semanas
- Información
- Plano y proteína ausente o reducida frente a variantes, herencia y efecto previsto
- Limitaciones
- Muestra subóptima, ampollas antiguas y expresión normal en formas leves frente a variantes de significado incierto y mosaicismo
- Consejo genético
- Insuficiente frente a imprescindible
- Uso
- Primera orientación pronóstica en el neonato frente a confirmación obligatoria en todos los pacientes
Triterpenos de abedul frente a beremagén geperpavec
- Mecanismo
- Modulación inflamatoria y de la migración de queratinocitos frente a aporte génico de colágeno VII funcional
- Indicación UE
- EB distrófica y juntural desde 6 meses frente a EB distrófica dominante y recesiva
- Aplicación
- En cada cambio de apósito frente a una vez por semana en heridas seleccionadas
- Evidencia
- Ensayo EASE con beneficio sobre todo en distrófica frente a ensayo intrapaciente con 67 % de cierres a 6 meses
- España
- Financiado desde octubre de 2024 frente a autorizado sin comercializar, por situaciones especiales
- Manipulación
- Gel convencional frente a organismo modificado genéticamente con medidas específicas
EB distrófica frente a epidermólisis ampollosa adquirida
- Origen
- Variantes germinales en COL7A1 frente a autoanticuerpos IgG contra el colágeno VII
- Edad de inicio
- Nacimiento o primera infancia frente a edad adulta, rara en niños
- Inmunofluorescencia directa
- Negativa frente a depósito lineal de IgG en la unión, en serrado en u
- Serología
- Negativa frente a anticuerpos anticolágeno VII por ELISA
- Tratamiento
- Cuidado de heridas y terapias génicas frente a inmunosupresión, dapsona, colchicina, rituximab o inmunoglobulinas
- Antecedentes
- Familiares o consanguinidad frente a asociación con enfermedad inflamatoria intestinal
Dermólisis ampollosa del recién nacido frente a EB distrófica recesiva grave
- Curso
- Ampollas que remiten en meses frente a fragilidad progresiva de por vida
- Colágeno VII
- Granular intraepidérmico con ausencia en la unión frente a ausencia completa
- Microscopía electrónica
- Cuerpos estrellados intraepidérmicos frente a fibrillas ausentes sin retención
- Evolución del mapeo
- Se normaliza al cesar las ampollas frente a permanece ausente
- Genética
- Variantes dominantes o compuestas a menudo de sentido erróneo frente a dos variantes truncantes
- Pronóstico
- Generalmente bueno, aunque no garantizado, frente a grave con carcinoma
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiRecién nacido con ausencia de piel en ambas piernas, ampollas en manos y boca y padres sanos no consanguíneos
Trasladaría al bebé a una unidad neonatal con experiencia en EB y avisaría al equipo de referencia. Indicaría colchón de espuma, nada de adhesivos ni pulseras, punción estéril de ampollas, apósitos de silicona y vendajes tubulares, y tetina blanda. Haría una biopsia de piel sana frotada para inmunofluorescencia de mapeo (y microscopía electrónica si el laboratorio la ofrece) y extraería sangre en EDTA del niño y de ambos padres para un panel de genes de EB. No daría pronóstico hasta tener al menos el mapeo, porque una EB simple grave o una dominante pueden parecer una recesiva o una juntural. Si hubiera fiebre o mal estado, cultivaría y pautaría antibiótico intravenoso. Ofrecería apoyo psicológico y contacto con DEBRA.
SiVarón de 19 años con EB distrófica recesiva grave y una úlcera de 3 meses en la pierna con borde sobreelevado y más dolor
Lo consideraría carcinoma epidermoide hasta demostrar lo contrario. Haría dos o tres biopsias incisionales profundas del borde y del centro, palparía las axilas e ingles y pediría ecografía ganglionar y TC o PET-TC si se confirmara. Si la histología fuera negativa pero la úlcera siguiera atípica, volvería a biopsiar en 2 a 4 semanas. Con diagnóstico confirmado, lo presentaría en un comité con experiencia en EB para exéresis amplia, con márgenes de hasta 2 cm cuando sea posible y cobertura con injerto, y valoraría biopsia del ganglio centinela. Si fuera irresecable o metastásico, propondría cemiplimab 350 mg cada 3 semanas, explicando que la respuesta en EB es variable. Revisaría al paciente cada 3 meses.
SiNiña de 9 años con EB distrófica recesiva que solo tolera triturados, ha perdido peso y tarda mucho en comer
Pediría un esofagograma con bario para localizar y medir la estenosis, sin endoscopia diagnóstica, y solicitaría valoración por un gastroenterólogo pediátrico con experiencia en EB. Si hubiera estenosis, programaría una dilatación con balón guiada por fluoroscopia o endoscopia bajo anestesia adaptada, con anestesia en centro experto, e iniciaría un inhibidor de la bomba de protones. Revisaría con la dietista la ingesta, el hierro, el cinc, la vitamina D y la albúmina, y plantearía gastrostomía si el peso no se recupera tras la dilatación. Comentaría la posibilidad de losartán en el centro de referencia, explicando que se usa fuera de ficha técnica, y vigilaría la dentición y el estreñimiento.
SiAdolescente con EB distrófica recesiva intermedia, hemoglobina de 7,6 g/dl, ferritina de 180 ng/ml y heridas extensas
No me fiaría de la ferritina, que la inflamación eleva. Pediría saturación de transferrina, proteína C reactiva, reticulocitos, vitamina B12, folato y cinc y descartaría pérdidas digestivas. Con saturación baja, indicaría hierro intravenoso, carboximaltosa o sacarosa férrica a la dosis calculada por peso y hemoglobina, en hospital de día y con monitorización por riesgo de hipersensibilidad, además de revisar la nutrición. Si hubiera disnea o taquicardia, o la hemoglobina cayera por debajo de 8 g/dl, transfundiría hematíes, con el objetivo de mantenerla por encima de 10 g/dl. Trataría las heridas infectadas, que perpetúan la anemia, y repetiría el hemograma y los índices de hierro a las 4 a 8 semanas, con controles cada 3 meses después. La eritropoyetina quedaría para los casos que no respondan.
SiMujer de 30 años con uñas de los pies ausentes, cicatrices con milios en rodillas, sin antecedentes familiares, que desea embarazo
Sospecharía una EB distrófica leve y no daría riesgo de recurrencia por la clínica. Pediría un panel de genes de fragilidad cutánea en sangre y, según el resultado, estudiaría a sus padres para separar una dominante de novo (50 % de riesgo para su descendencia) de una recesiva (riesgo bajo salvo que la pareja sea portadora, por lo que ofrecería estudiar a la pareja de COL7A1). Con la variante definida, la derivaría a genética clínica para hablar de diagnóstico prenatal o preimplantacional, incluido en la cartera común del sistema público para enfermedades graves. En el embarazo coordinaría con obstetricia el parto vaginal, que es posible, y la protección cutánea durante el expulsivo y la anestesia.
SiVarón de 40 años con pápulas y nódulos lineales muy pruriginosos en espinillas desde la infancia, uñas distróficas y fracaso de corticoides tópicos
Revisaría el diagnóstico de EB pruriginosa con biopsia (hendidura dermoepidérmica), inmunofluorescencia directa negativa y estudio de COL7A1 si no se había hecho. Optimizaría corticoides de muy alta potencia en oclusión durante 2 a 4 semanas, emolientes y antihistamínico sedante nocturno, y añadiría gabapentina en dosis crecientes hasta 900-1800 mg/día o pregabalina. Si fracasara, propondría dupilumab 600 mg de carga y después 300 mg cada 2 semanas, explicando que es uso fuera de ficha técnica en esta indicación y requiere aprobación del hospital, con revisión a las 16 semanas mediante escala numérica de prurito. Como alternativa contemplaría un inhibidor de JAK, valorando las restricciones europeas por riesgo cardiovascular y neoplásico.
SiPaciente de 15 años con EB distrófica recesiva y dos heridas crónicas de espalda que no cierran pese a una cura correcta
Primero descartaría carcinoma con biopsia, infección con cultivo y factores sistémicos como anemia, desnutrición o prurito no controlado. Si estuvieran controlados, indicaría gel de triterpenos de abedul en cada cambio de apósito, financiado en España, y evaluaría el cierre a las 6-12 semanas. Si persistieran, solicitaría beremagén geperpavec como medicamento en situaciones especiales a través de farmacia hospitalaria, aplicación semanal en las heridas diana con las medidas para organismos modificados genéticamente, y mediría y fotografiaría las heridas cada mes. Ofrecería la inclusión en ensayos de la Red Europea de Referencia y mantendría la analgesia preventiva de las curas.
SiLactante de 4 meses con ampollas en extremidades al nacer, ya casi sin lesiones, cuyo mapeo mostró colágeno VII granular intraepidérmico
Plantearía una dermólisis ampollosa del recién nacido, pero no aseguraría a la familia un curso benigno hasta tener la genética, porque la retención de colágeno VII aparece también en recesivas graves. Revisaría el panel de COL7A1 del niño y de ambos padres, explicaría el patrón de herencia y el riesgo para futuros hijos, y repetiría la exploración de uñas, milios y mucosas en cada control trimestral durante el primer año. Si el niño siguiera sin ampollas y la variante fuera dominante o de sentido erróneo leve, espaciaría las visitas a anuales con educación en protección de la piel; si reaparecieran ampollas extensas, revisaría el pronóstico.
Perlas de examen y de consulta
◆La uña del primer dedo del pie es el signo del adulto
En la EB distrófica dominante las cicatrices se borran con la edad y a veces solo queda una lámina ungueal diminuta o ausente en los primeros dedos de los pies. Ante una distrofia ungueal congénita con micromilios en rodillas, conviene preguntar por ampollas en la infancia antes de tratar una onicomicosis que nunca se confirmó.
◆La ampolla que se ve casi nunca sirve para el diagnóstico
Una ampolla de más de 12 horas muestra degradación de antígenos, reepitelización y planos múltiples. La muestra útil se obtiene frotando piel sana con una goma de borrar hasta eritema. Pedir la biopsia sin esta preparación lleva a resultados no concluyentes y a repetir el procedimiento en un neonato frágil.
◆Colágeno VII normal no excluye la forma recesiva
La recesiva inversa y algunas intermedias expresan colágeno VII en cantidad normal pero con fibrillas inestables. Por eso un inmunomapeo con LH7.2 positivo no autoriza a decir a una familia que la enfermedad es dominante ni a calcular el riesgo para otros hijos sin genética.
◆La radioterapia no está prohibida en la EB
Durante años se temió que empeorara la fragilidad. La experiencia del registro norteamericano y la guía de 2016 indican que suele tolerarse y que es útil para reducir masa tumoral, controlar sangrado o dolor y como adyuvante cuando los márgenes son dudosos o la cirugía no es posible.
◆El dolor nuevo en una úlcera antigua es una señal oncológica
Los pacientes con EB recesiva conviven con dolor, pero describen bien el cambio. Un dolor distinto, mal olor, sangrado o crecimiento exofítico en una úlcera conocida debe llevar a biopsia aunque la última muestra de esa zona fuera negativa, porque el carcinoma es focal y bien diferenciado.
◆La ferritina miente en la EB
La inflamación crónica y las infecciones de las heridas elevan la ferritina y ocultan la ferropenia. El consenso de anemia de 2023 recomienda valorar saturación de transferrina, reticulocitos y proteína C reactiva, y recurrir pronto al hierro intravenoso, mejor tolerado que la vía intramuscular dolorosa que mencionaba el libro.
◆Cada procedimiento médico necesita adaptación
Esparadrapo, electrodos, manguitos de presión, torniquetes, mascarillas faciales y tubos endotraqueales pueden arrancar la piel o la mucosa. Hay que acolchar, usar fijaciones de silicona, retirar con disolventes de adhesivo, lubricar los dispositivos y avisar al anestesista con antelación de la microstomía y la fragilidad laríngea y esofágica.
◆Mupirocina, solo en ciclos cortos
El uso continuado en heridas crónicas seleccionó cepas resistentes de Staphylococcus aureus ya en los años ochenta. Se prefieren antisépticos como clorhexidina, polihexanida o plata para el control habitual de la carga bacteriana, y la mupirocina o el ácido fusídico se reservan para focos localizados durante una semana como máximo.
◆Losartán exige anticoncepción eficaz
El ensayo REFLECT y varias series lo usan como antifibrótico en niños con EB recesiva. Al ser fetotóxico en el segundo y tercer trimestre, hay que hablar de anticoncepción con las adolescentes y las mujeres que lo reciben, además de controlar presión arterial, potasio y creatinina, sobre todo si hay deshidratación o nefropatía.
◆El embarazo es posible incluso en la forma grave
El libro ya recogía partos vaginales sin complicaciones en mujeres con EB recesiva generalizada. Requieren planificación con obstetricia y anestesia, revisión de anemia y nutrición previas, protección de la piel en el expulsivo y valoración previa de la estenosis vaginal o perineal cicatricial, que puede condicionar la vía del parto.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe Hallopeau-Siemens y Cockayne-Touraine a recesiva grave, intermedia y dominante
El libro de 2010 ya había empezado a abandonar epónimos, pero mantenía «Hallopeau-Siemens» y «no Hallopeau-Siemens» y subdividía la dominante en variantes de Cockayne-Touraine y de Pasini. La reclasificación de 2020 organiza la EB distrófica por herencia (dominante o recesiva) y por gravedad (grave, intermedia, localizada), con subtipos localizados que pueden ser de ambos patrones: pretibial, pruriginosa, dermólisis ampollosa del recién nacido, acral y solo ungueal en la dominante, e inversa, localizada y centrípeta en la recesiva. La aplasia cutis de Bart se considera un signo y no un síndrome. El cambio tiene consecuencias prácticas: la etiqueta del paciente se alinea con el registro genético europeo, con los criterios de inclusión de los ensayos y con las indicaciones de los tratamientos autorizados, que se definen por tipo de EB y no por epónimo.
Fuentes: Has C, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 32017015.DiagnósticoGuías de laboratorio: inmunomapeo primero, genética siempre, microscopía electrónica a demanda
En 2010 la microscopía electrónica y el inmunomapeo seguían siendo «los mejores métodos», y el ADN se reservaba para el consejo genético y el diagnóstico prenatal. Las guías de práctica clínica de laboratorio de 2020 establecen un algoritmo distinto: inmunofluorescencia de mapeo sobre biopsia de piel frotada como prueba rápida que localiza el plano y la proteína afectada, secuenciación masiva con paneles de genes de fragilidad cutánea o exoma como confirmación en todos los pacientes, y microscopía electrónica en centros expertos para casos dudosos o variantes de significado incierto. La declaración europea de manejo práctico de 2021 añade que el diagnóstico debe completarse en una unidad de referencia y que la variante concreta condiciona la vigilancia, el consejo reproductivo y la elegibilidad para terapias génicas y celulares.
Fuentes: Has C, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 31090061. Has C, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 PMID: 34545960.TerapéuticaPrimer tratamiento tópico autorizado para heridas: triterpenos de abedul
El libro afirmaba que no existía tratamiento específico para ninguna forma de EB y que los factores de crecimiento llegarían «pronto» a los ensayos. El ensayo de fase 3 EASE comparó el gel de triterpenos de abedul (Oleogel-S10) con un gel control en heridas de espesor parcial y demostró más cierres completos a 45 días, con el beneficio concentrado en la EB distrófica recesiva; los datos abiertos a 24 meses mostraron reducción mantenida de la superficie afectada y buena tolerancia. La Comisión Europea lo autorizó en 2022 para EB distrófica y juntural desde los 6 meses y en España está financiado desde el 1 de octubre de 2024. No previene nuevas ampollas, de modo que se integra en la cura convencional con apósitos no adherentes y control de la infección.
Fuentes: Kern JS, et al. Br J Dermatol. 2023 PMID: 36689495. Murrell DF, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 39821055. Ministerio de Sanidad. BIFIMED: Filsuvez gel. 2024.MolecularLa terapia génica deja de ser una meta futura: beremagén geperpavec
El libro describía la terapia génica como un objetivo realista pero lejano, con obstáculos de transferencia, expresión y degradación de la proteína. Beremagén geperpavec, un vector de virus herpes simple tipo 1 no replicativo que transporta COL7A1, se aplica en gel sobre las heridas una vez por semana. En el ensayo de fase 3 con control intrapaciente, el 67 % de las heridas tratadas estaban cerradas a 6 meses frente al 22 % con placebo, y la extensión abierta, con hasta 112 semanas de tratamiento, mantuvo tasas de cierre del 61 al 89 % sin efectos adversos atribuibles. La FDA lo aprobó en 2023 y la Comisión Europea el 23 de abril de 2025; en España está autorizado pero no comercializado y se accede como medicamento en situaciones especiales.
Fuentes: Guide SV, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 36516090. Marinkovich MP, et al. Am J Clin Dermatol. 2025 PMID: 40220208. EMA. Vyjuvek: EPAR. 2025.TerapéuticaInjertos corregidos y trasplante hematopoyético: dónde estamos
En 2010 solo se habían injertado piezas pequeñas de epidermis corregida en EB juntural y se exploraban los queratinocitos alogénicos y los equivalentes cutáneos, con resultados efímeros. Ese mismo año se publicó el trasplante de médula ósea en EB distrófica recesiva, que logró depósito de colágeno VII y mejoría en algunos niños, pero con mortalidad relevante por toxicidad del acondicionamiento; hoy se considera experimental. En 2025, el ensayo de fase 3 VIITAL mostró que las láminas de queratinocitos autólogos corregidos con COL7A1 (prademagén zamikeracel) cicatrizan heridas grandes y reducen el dolor frente a heridas control del mismo paciente, y la FDA lo aprobó en abril de 2025. No consta solicitud aprobada en la UE, por lo que en Europa su acceso se limita a ensayos.
Fuentes: Tang JY, et al. Lancet. 2025 PMID: 40570869. Wagner JE, et al. N Engl J Med. 2010 PMID: 20818854.SeguridadCarcinoma epidermoide: vigilancia más estrecha e inmunoterapia como opción
El libro proponía revisiones cada 6 meses desde los 10 años y afirmaba que la quimioterapia y la radioterapia no aportaban beneficio duradero. La guía específica de 2016 acorta la vigilancia a cada 3 a 6 meses desde la adolescencia, recomienda biopsias múltiples y repetidas, exéresis con márgenes amplios, valorar el ganglio centinela y considerar la radioterapia, que se tolera mejor de lo esperado. Para la enfermedad irresecable o metastásica se usan los anti-PD-1 cemiplimab o pembrolizumab, autorizados para el carcinoma epidermoide cutáneo avanzado, aunque los pacientes con EB no estaban en los ensayos: las series muestran respuestas duraderas en tumores con alta carga mutacional e infiltrado inmune, y progresión en tumores indiferenciados. Cetuximab sigue siendo una alternativa.
Fuentes: Mellerio JE, et al. Br J Dermatol. 2016 PMID: 26302137. Fine JD, et al. J Am Acad Dermatol. 2009 PMID: 19026465. Trefzer L, et al. Acta Derm Venereol. 2023 PMID: 37338146.EvidenciaLosartán: el primer intento de frenar la fibrosis de la EB recesiva
El libro reconocía la «necesidad acuciante» de detener la fusión de los dedos y las contracturas, sin herramientas para lograrlo. La fibrosis de la EB distrófica recesiva depende en buena parte del TGF-β, y losartán, antagonista del receptor AT1 con efecto anti-TGF-β, la redujo en modelos murinos. El ensayo abierto de fase 1/2 REFLECT trató a 29 niños de 2 a 16 años con escalada hasta 1,4 mg/kg/día durante 10 meses, sin problemas de seguridad graves, con descenso de las puntuaciones de daño y mejora de la apertura de la mano. Una revisión sistemática de 2025 con 59 pacientes confirma buena tolerancia, pero subraya la falta de ensayos controlados. Su uso sigue siendo fuera de ficha técnica y limitado a centros de referencia.
Fuentes: Kiritsi D, et al. EClinicalMedicine. 2024 PMID: 39539991.GuíasGuías específicas para el neonato, la anemia, el esófago, la boca y el dolor
El tratamiento de 2010 se apoyaba en la experiencia de unos pocos centros. DEBRA International y la Red Europea de Referencia han publicado desde entonces guías de práctica clínica que conviene tener a mano: dolor (2014), salud bucal (2020), anemia (2023), recién nacido con EB (2024) y estenosis esofágica (2025). Las recomendaciones más útiles para el dermatólogo son coordinar al neonato con el equipo experto en EB, apoyar a los padres y no dar pronóstico sin diagnóstico; interpretar la ferritina con la inflamación y usar hierro intravenoso; tratar las estenosis con dilatación en centros expertos y considerar corticoides tópicos deglutidos para retrasar recaídas; iniciar la prevención dental con la primera dentición; y tratar el dolor de forma preventiva y multimodal antes de cada cura. En España, la EB se atiende en unidades CSUR de enfermedades raras de la piel.
Fuentes: Saad R, et al. Br J Dermatol. 2024 PMID: 38175636. Liy-Wong C, et al. Orphanet J Rare Dis. 2023 PMID: 36823529. El Hachem M, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 40393138. Krämer S, et al. Spec Care Dentist. 2020 PMID: 33202040. Goldschneider KR, et al. BMC Med. 2014 PMID: 25603875.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Kiritsi D, Schauer F, Gewert S, Reineker K, Reimer-Taschenbrecker A, Schwieger-Briel A, et al. Safety and tolerability of losartan to treat recessive dystrophic epidermolysis bullosa in children (REFLECT): an open-label, single-arm, phase 1/2 trial. EClinicalMedicine. 2024;77:102900. PMID: 39539991.
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