Linfomas B cutáneos, pseudolinfomas y otros infiltrados linfocíticos: cuándo un nódulo es reactivo, indolente o agresivo y qué lo decide

Siuna mujer de 82 años, autónoma, consulta por tres nódulos rojo-violáceos en la pierna derecha que han crecido en dos meses, uno de ellos ulcerado

Haría una biopsia incisional profunda del nódulo no ulcerado y pediría al patólogo estudio de linfoma B con BCL2, BCL6, CD10, MUM1, FOXP1, IgM y MYC, además de MYD88 y, si es posible, CDKN2A. Mientras llega, solicitaría hemograma, LDH, función renal y hepática, serologías de VHB, VHC y VIH y PET-TC. Con el diagnóstico de linfoma B difuso tipo pierna derivaría en días a hematología para valoración geriátrica, ecocardiograma y R-CHOP, o R-mini-CHOP si es frágil, seguido de radioterapia del lecho. Si no tolera quimioterapia, radioterapia local con intención paliativa. Explicaría que es un linfoma agresivo pero tratable, y la vería cada 3 meses los dos primeros años, explorando toda la piel de las piernas, porque las recaídas locales y extracutáneas son frecuentes.

Siun varón de 38 años tiene cinco pápulas y nódulos asintomáticos en la espalda y los brazos, y la biopsia informa de linfoma de zona marginal cutáneo primario IgG4 positivo

Le explicaría que se trata de un proceso clonal de pronóstico excelente que puede recidivar en la piel pero rara vez se extiende. Completaría la estadificación con hemograma, LDH, proteinograma con inmunofijación y TC de cuello a pelvis; no pediría biopsia de médula. Si vive o viaja a zonas con garrapatas, pediría serología de Borrelia y, si es positiva, doxiciclina 100 mg cada 12 horas tres semanas. Para cinco lesiones regionales elegiría radioterapia a 4 Gy en dos fracciones o a 24 Gy según extensión y preferencias, o triamcinolona intralesional 10 mg/ml en lesiones pequeñas; la observación también es razonable. Reservaría rituximab para lesiones numerosas. Le revisaría cada 6-12 meses con exploración completa y adenopatías, y pediría nueva biopsia ante un tumor de crecimiento rápido.

Siuna mujer de 55 años presenta una placa con nódulos en el cuero cabelludo y la biopsia sugiere linfoma centrofolicular, pero las células son BCL2 intensas y CD10 positivas

No aceptaría todavía el apellido «primario». Pediría al patólogo FISH de t(14;18), Ki-67 y estudio de patrón folicular con redes de células dendríticas, y estadificaría con PET-TC, hemograma, LDH y biopsia de médula ósea, porque esa combinación es la del linfoma folicular sistémico. Si la estadificación es negativa, la consideraría un linfoma centrofolicular cutáneo con fenotipo atípico y trataría con radioterapia local de 24 Gy, con revisiones cada 6 meses e imagen si aparecen síntomas o adenopatías. Si hay enfermedad ganglionar o medular, la derivaría a hematología como linfoma folicular con afectación cutánea, cuyo tratamiento depende de la carga tumoral. En ambos casos documentaría la lesión con fotografías para valorar la respuesta.

Siun niño de 7 años presenta desde hace un mes brotes de pápulas costrosas y necróticas en tronco y muslos, sin fiebre

Sospecharía una pitiriasis liquenoide aguda. Exploraría mucosas, palmas y plantas, y preguntaría por infecciones recientes, vacunas y fármacos. Haría una biopsia para confirmar el patrón de interfase con CD8 y descartar papulosis linfomatoide con CD30; pediría frotis faríngeo o antiestreptolisina, y serologías de VEB, parvovirus B19 y micoplasma si la clínica lo sugiere. Empezaría con eritromicina 40 mg/kg/día en tres o cuatro tomas durante 4-8 semanas y corticoide tópico de potencia media en lesiones sintomáticas, y propondría UVB de banda estrecha dos o tres veces por semana si no mejora o si las lesiones son extensas. Explicaría a la familia que el curso es en brotes durante meses, que puede dejar cicatrices e hipopigmentación, y que deben volver de inmediato si aparece fiebre o úlceras grandes.

Siun trasplantado renal de 60 años, con tacrolimus y micofenolato, consulta por dos nódulos ulcerados en el muslo que han aparecido en un mes

Biopsiaría un nódulo con fragmento para microbiología, pidiendo tinciones y cultivos de micobacterias y hongos, porque en el trasplantado la infección es tan probable como el linfoma. En la histología pediría CD20, CD3, CD30, EBER y clonalidad. Solicitaría carga viral de VEB en sangre, LDH y PET-TC con atención al injerto. Si se confirma un trastorno linfoproliferativo B, lo comentaría el mismo día con nefrología y hematología: reducción de la inmunosupresión, valorar el paso a un inhibidor de mTOR y rituximab 375 mg/m² semanal × 4, con R-CHOP si no responde. En enfermedad VEB positiva refractaria plantearía tabelecleucel en un centro de referencia. Revisaría además toda la piel, porque estos pacientes acumulan carcinomas epidermoides.

Siuna niña de 6 años presenta un nódulo violáceo y blando en el lóbulo de la oreja izquierda tres semanas después de una excursión al bosque en el norte de España

El cuadro es casi diagnóstico de linfocitoma borrelial. Buscaría un eritema migratorio previo o simultáneo, síntomas neurológicos y artralgias. Pediría serología de Borrelia en dos pasos (cribado e inmunoblot), sabiendo que puede ser negativa al inicio, y no biopsiaría de entrada si la clínica es típica. Trataría con amoxicilina 50 mg/kg/día en tres tomas durante 14 días; doxiciclina 4 mg/kg/día en dos tomas es alternativa en ciclos cortos. Esperaría la resolución en dos a ocho semanas. Si el nódulo persiste tras el tratamiento, haría una biopsia con estudio de clonalidad para descartar un linfoma de zona marginal, y repetiría la serología. Explicaría medidas de prevención de picaduras y retirada precoz de garrapatas.

Siun varón de 58 años que inició carbamazepina hace cuatro meses consulta por placas eritematosas extensas y la biopsia sugiere micosis fungoide

Antes de estadificar como linfoma revisaría con el patólogo la biopsia con la cronología del fármaco: la ausencia de microabscesos de Pautrier, la atipia escasa y la falta de pérdida de CD7 apoyan un pseudolinfoma. Pediría hemograma con eosinófilos, transaminasas y función renal para excluir una reacción sistémica, y citometría de sangre periférica. Con neurología cambiaría la carbamazepina por un antiepiléptico no aromático, como levetiracetam, y pautaría corticoide tópico potente. Documentaría las lesiones con fotografías y le revisaría a las 6 y 12 semanas. Si a los 3-6 meses de la retirada persisten placas, haría nuevas biopsias de lesiones distintas con estudio de clonalidad comparada y, si el clon coincide, lo manejaría como micosis fungoide.

Siuna mujer de 70 años ingresada por fiebre de origen desconocido, LDH de 1.200 U/l, trombopenia y confusión fluctuante, sin adenopatías ni lesiones cutáneas

Propondría al internista una biopsia cutánea aleatoria por sospecha de linfoma B intravascular. Haría tres o cuatro biopsias incisionales profundas, de piel con abundante tejido subcutáneo, en muslos, abdomen y cara posterior del brazo, incluyendo cualquier angioma senil, y pediría al patólogo CD20, MUM1 y CD5, con atención a la luz de los capilares hipodérmicos. Sugeriría resonancia cerebral, estudio de líquido cefalorraquídeo, ferritina y biopsia de médula, y descartar hemofagocitosis. Si la biopsia confirma el diagnóstico, la derivaría de inmediato a hematología para inmunoquimioterapia tipo R-CHOP con metotrexato a dosis altas. Si es negativa y la sospecha persiste, repetiría las biopsias en otras zonas antes de descartar el diagnóstico.