Linfomas cutáneos e infiltrados linfocíticos: cuándo biopsiar de nuevo, cómo estadificar y qué tratamiento elegir según el estadio

Siuna mujer de 55 años con placas eritematosas finas en nalgas y mamas desde hace tres años, dos biopsias previas informadas como dermatitis espongiótica y respuesta parcial a corticoides

Suspendería el corticoide tópico tres semanas y tomaría biopsias de dos o tres placas diferentes, pidiendo inmunohistoquímica con CD7 y CD4/CD8 y clonalidad del TCR en cada muestra. Si el clon coincidiera y la histología fuera compatible, estadificaría con superficie afectada, exploración ganglionar, hemograma, LDH y citometría si hubiera placas extensas. En un estadio IA o IB pautaría corticoide potente o gel de clormetina y UVB de banda estrecha, revisando cada tres meses.

Siun varón de 62 años con dermatitis atópica de inicio en la edad adulta que empeora tras seis meses de dupilumab, con placas infiltradas y adenopatías inguinales

Suspendería dupilumab y biopsiaría varias placas con estudio clonal, revisando también las biopsias previas al biológico si las hubiera. Pediría citometría de flujo en sangre, LDH y ecografía o PET-TC de las adenopatías, con biopsia ganglionar si superan 1,5 cm. Si se confirmara un linfoma cutáneo, lo comunicaría como sospecha de reacción adversa y presentaría el caso en comité. No reintroduciría dupilumab ni iniciaría un inhibidor de JAK sin diagnóstico claro.

Siuna mujer de 70 años con eritrodermia pruriginosa de un año, queratodermia palmoplantar y adenopatías axilares

Pediría citometría de flujo con CD4, CD7 y CD26, clonalidad en sangre y piel, LDH, serología de HTLV-1 y PET-TC, con biopsia del ganglio más accesible. Si se confirmara un síndrome de Sézary, la derivaría a una unidad de linfomas cutáneos y plantearía fotoféresis extracorpórea con bexaroteno 150-300 mg/m²/día, con control de lípidos y tiroxina libre, o mogamulizumab 1 mg/kg si hay afectación sanguínea relevante. Trataría la colonización estafilocócica y el prurito.

Siun varón de 40 años con brotes de pápulas que se ulceran y curan solas con cicatriz en tronco y brazos desde hace dos años

Biopsiaría una lesión reciente con CD30, CD4, CD8 y ALK, y exploraría la piel en busca de manchas de micosis fungoide. Con diagnóstico de papulosis linfomatoide no pediría PET si la exploración es normal. Si los brotes fueran escasos, solo observaría; si fueran frecuentes o cicatriciales, pautaría metotrexato 10-20 mg semanales con ácido fólico, hemograma y transaminasas. Le explicaría el pronóstico y el seguimiento indefinido por el riesgo de un segundo linfoma.

Siuna mujer de 81 años con dos nódulos violáceos de crecimiento rápido en la pierna derecha en tres meses

Haría una biopsia incisional profunda pidiendo CD20, Bcl-2, Bcl-6, MUM1, FOXP1, Ki-67 y estudio de MYD88. Ante un linfoma B difuso tipo pierna, solicitaría PET-TC, hemograma, LDH, serologías y ecocardiograma, y derivaría a hematología en días. En una paciente frágil, la opción habitual es R-mini-CHOP con radioterapia de consolidación; si no tolera quimioterapia, radioterapia paliativa y rituximab. Repetiría PET-TC al final del tratamiento.

Siun varón de 35 años con un nódulo único en la espalda diagnosticado de linfoma B de zona marginal cutáneo primario

Completaría la estadificación con hemograma, LDH, proteinograma y TC o PET-TC según el protocolo del centro, y pediría serología de Borrelia si vive en una zona endémica. Trataría con radioterapia local a dosis bajas o extirpación, o con triamcinolona intralesional si prefiere evitar ambas. Le explicaría que las recidivas cutáneas son frecuentes pero no empeoran la supervivencia, y lo revisaría cada seis meses los primeros años.