Corticoides sistémicos y biológicos: cuándo indicarlos, cómo retirarlos y qué cribado y vigilancia exigen en 2026

SiMujer de 45 años con dermatitis de contacto aguda por hiedra venenosa en brazos, cara y tronco, con vesículas y edema palpebral

Con más del 20 % de la superficie afectada y edema facial, el corticoide tópico no basta. Pautaría prednisona 0,5-1 mg/kg/día, unos 40-60 mg, en dosis única matutina, con descenso a lo largo de 14-21 días; las tandas de cinco días suelen seguirse de rebrote porque la reacción continúa evolucionando. Añadiría compresas frías, un corticoide tópico potente en tronco y extremidades, uno de potencia media en párpados durante pocos días y antihistamínico sedante nocturno si el prurito impide dormir. Preguntaría por diabetes, hipertensión, glaucoma y antecedentes psiquiátricos, y le advertiría de insomnio y euforia. Al tratarse de una pauta inferior a cuatro semanas no necesita estudio suprarrenal ni protección ósea. Si la causa no fuera evidente, programaría pruebas epicutáneas al menos cuatro semanas después de suspender el corticoide.

SiVarón de 68 años con penfigoide ampolloso que lleva cuatro meses con prednisona 20 mg/día y no consigue bajar de esa dosis

Revisaría que el diagnóstico esté confirmado con inmunofluorescencia directa y anticuerpos anti-BP180, y si hay fármacos desencadenantes como gliptinas. Pediría densitometría con evaluación vertebral y FRAX ajustado, y si no lo tomaba iniciaría calcio, vitamina D y alendronato 70 mg semanal o zoledronato. Valoraría profilaxis frente a Pneumocystis, glucemia, presión arterial y revisión oftalmológica. Para retirar el corticoide introduciría un ahorrador: metotrexato 7,5-15 mg semanal con ácido fólico si la función renal lo permite, o doxiciclina 200 mg/día en enfermedad moderada; dupilumab tiene datos favorables y aprobación en Estados Unidos, pero en la UE sigue fuera de ficha. Con el ahorrador en marcha, bajaría 2,5 mg cada dos a cuatro semanas hasta 5 mg y después más despacio, comprobaría cortisol matutino antes de suspender y le daría instrucciones de dosis de estrés.

SiPaciente con psoriasis grave que va a iniciar un biológico y tiene un IGRA positivo con radiografía de tórax normal

Es una tuberculosis latente y no contraindica el biológico, pero obliga a tratarla. Descartaría enfermedad activa con anamnesis dirigida y, si hay síntomas, TC y esputos. Iniciaría isoniazida 300 mg/día con piridoxina durante nueve meses, rifampicina 600 mg/día cuatro meses o isoniazida más rifampicina tres meses, revisando interacciones y controlando transaminasas al mes. Con al menos un mes de profilaxis completado, empezaría el biológico, idealmente un anti-IL-23 o anti-IL-17, que tienen menor riesgo de reactivación que los anti-TNF. Documentaría también serologías de hepatitis B y C y VIH, actualizaría vacunas inactivadas y la recombinante del zóster, y le explicaría que debe consultar ante fiebre, sudoración nocturna, tos persistente o pérdida de peso durante todo el tratamiento.

SiMujer de 30 años con psoriasis moderada-grave y artritis psoriásica que planea un embarazo en el próximo año

Retiraría con antelación cualquier fármaco teratógeno: metotrexato al menos un mes antes de la concepción y acitretina con un periodo de espera de tres años. Como biológico elegiría certolizumab pegol, que carece de porción Fc, apenas atraviesa la placenta y puede mantenerse durante todo el embarazo y la lactancia según su ficha técnica; pauta de 400 mg en semanas 0, 2 y 4 y después 200 mg cada dos semanas. Si ya estuviera bien controlada con otro anti-TNF o con un anti-IL-17 o anti-IL-23, valoraría con ella mantenerlo hasta el segundo trimestre, sabiendo que los datos de los nuevos son más limitados. Coordinaría con reumatología y obstetricia y advertiría de que, con anti-TNF monoclonales en el tercer trimestre, el lactante no debe recibir vacunas vivas, como la del rotavirus, durante los primeros meses.

SiPaciente con pénfigo vulgar mucocutáneo moderado recién diagnosticado, con anticuerpos anti-desmogleína 3 y 1 elevados

Plantearía rituximab como primera línea según la guía S2K europea: 1 g intravenoso los días 0 y 14 con premedicación, junto a prednisona 0,5 mg/kg/día con descenso progresivo hasta suspender en tres a seis meses. Antes del primer ciclo pediría HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, VHC, VIH, IGRA, hemograma, inmunoglobulinas y función hepática y renal, y administraría vacunas inactivadas pendientes. Añadiría cotrimoxazol profiláctico mientras tome dosis medias de corticoide, protección ósea y cuidados orales. Mediría anticuerpos anti-desmogleína a los tres y seis meses; si a los seis meses persisten títulos altos o la actividad no se controla, adelantaría la dosis de mantenimiento. En caso contrario, administraría 500 mg a los 12 y 18 meses. Ante recaída, ciclo de 1 g y reintroducción breve del corticoide.

SiPaciente con hidradenitis supurativa Hurley II-III con nódulos y túneles drenantes axilares e inguinales tras fracaso de doxiciclina y de clindamicina más rifampicina

Mediría la gravedad con IHS4 y contaría nódulos, abscesos y túneles, ya que el objetivo será una respuesta HiSCR. Cribaría tuberculosis, hepatitis B y C y VIH y valoraría factores agravantes como tabaco, obesidad y diabetes. Como primer biológico elegiría adalimumab biosimilar, 160 mg en la semana 0, 80 mg en la semana 2 y después 40 mg semanales u 80 mg cada dos semanas; si hay enfermedad inflamatoria intestinal asociada, reforzaría esta elección. Si a las 12-16 semanas no hay respuesta, cambiaría a bimekizumab 320 mg cada dos semanas hasta la semana 16 y después cada cuatro, o a secukinumab. Mantendría analgesia, cuidado de heridas y apoyo para perder peso, y derivaría los túneles persistentes a cirugía de destechamiento o escisión, que conviene combinar con el biológico.

SiMujer de 52 años con dermatomiositis activa con debilidad proximal y exantema en heliotropo refractario a prednisona y metotrexato

Primero comprobaría el cribado de neoplasia oculta, que es obligado en la dermatomiositis del adulto y más con anticuerpos anti-TIF1γ: TC toracoabdominopélvico, mamografía, ecografía transvaginal y marcadores según edad, y repetirlo anualmente los primeros tres años. Pediría anticuerpos específicos de miositis, función pulmonar y TC de alta resolución si hay anti-MDA5. Con enfermedad refractaria, añadiría inmunoglobulinas intravenosas 2 g/kg cada cuatro semanas, indicación recogida en ficha técnica tras el ensayo ProDERM, con hidratación, infusión lenta y vigilancia de trombosis. Mantendría metotrexato como ahorrador y bajaría el corticoide al responder. Para la piel resistente añadiría hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día de peso real, con fotoprotección estricta, y consideraría rituximab o un inhibidor de JAK fuera de ficha si persiste la actividad.

SiPaciente con psoriasis en tratamiento con adalimumab desde hace dos años que desarrolla pústulas palmoplantares y placas en cuero cabelludo nuevas

Sospecharía una psoriasis paradójica inducida por anti-TNF, distinta del fracaso de la psoriasis previa por su morfología pustulosa palmoplantar, y descartaría infección con cultivo y examen micológico. Revisaría si hay pérdida de respuesta concurrente midiendo niveles de adalimumab y anticuerpos antifármaco. Si la afectación es limitada y la enfermedad de base sigue controlada, trataría con corticoide tópico potente, calcipotriol y queratolíticos manteniendo el fármaco. Si es extensa, incapacitante o se acompaña de pérdida de eficacia, cambiaría de clase a un anti-IL-23 o anti-IL-17, o a ustekinumab, y no a otro anti-TNF, porque la reacción es de clase. Notificaría la reacción adversa al Sistema Español de Farmacovigilancia y lo documentaría en la historia.