Tratamiento sistémico en dermatología: cómo elegir entre clásicos, biológicos y moléculas pequeñas, y cómo vigilarlos
Sobre el capítulo 74, «Systemic Therapy» (S.M. Breathnach, C.H. Smith, R.J.G. Chalmers y R.J. Hay) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Breathnach, Smith, Chalmers y Hay recorren los fármacos sistémicos del dermatólogo: corticoides, inmunosupresores clásicos, los primeros biológicos, antipalúdicos, dapsona, retinoides, hormonas y antiinfecciosos. Esta lectura conserva lo que sigue vigente, sobre todo el manejo seguro de metotrexato, ciclosporina y retinoides, y lo actualiza a 2026: inhibidores de IL-17 e IL-23 en psoriasis, deucravacitinib, biológicos e inhibidores de JAK en dermatitis atópica, las restricciones europeas de los JAK, dupilumab y remibrutinib en urticaria crónica, los JAK en alopecia areata, rituximab en pénfigo y spesolimab en la psoriasis pustulosa generalizada.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 20 min de lectura.
En 20 segundos
- Los clásicos siguen teniendo sitio: metotrexato semanal con ácido fólico, ciclosporina en cursos cortos para inducir respuesta y retinoides con programa de prevención de embarazo. La mayoría de los accidentes graves se deben a errores de dosis, interacciones y falta de control analítico, no al fármaco en sí.
- En psoriasis moderada o grave, los anti-IL-17 y anti-IL-23 ofrecen aclaramientos casi completos y duraderos, y los biosimilares han reducido mucho el coste de los anti-TNF y de ustekinumab en los hospitales españoles. En dermatitis atópica conviven dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab, nemolizumab y tres inhibidores de JAK orales.
- Desde la decisión de la Comisión Europea de marzo de 2023, tras la recomendación del PRAC y el CHMP de octubre-noviembre de 2022, se limitan los inhibidores de JAK en mayores de 65 años, fumadores y personas con riesgo cardiovascular, tromboembólico u oncológico a los casos sin alternativa adecuada. Antes de cualquier inmunosupresor o biológico se criban tuberculosis, hepatitis B y C y VIH, y se actualiza la vacunación.
Claves de la lectura
El corticoide sistémico es un puente, no un tratamiento de mantenimiento
Los cursos de una o dos semanas en dermatitis de contacto aguda o en brotes graves no necesitan pauta descendente larga, pero el uso repetido acumula toxicidad. Si se prevén más de tres meses con 7,5 mg diarios de prednisona o más, conviene calcular el riesgo de fractura, aportar calcio y vitamina D y valorar un bisfosfonato. En la psoriasis se evita por el rebote pustuloso al retirarlo, y en el pénfigo y el penfigoide se combina pronto con ahorradores de corticoide.
Metotrexato exige una dosis semanal única, comprimidos de una sola concentración y ácido fólico
Las muertes por metotrexato se deben casi siempre a tomas diarias por error, a insuficiencia renal o a interacciones con trimetoprim, sulfamidas o antiinflamatorios. Se prescribe un día fijo, con comprimidos de 2,5 mg o jeringas precargadas, se añade ácido fólico 5 mg semanales en otro día y se controlan hemograma, función renal y hepática. La vía subcutánea mejora la biodisponibilidad y la tolerancia digestiva. La biopsia hepática sistemática se abandonó; la fibrosis se vigila con marcadores séricos y elastografía.
Ciclosporina sirve para inducir respuesta rápida, no para años de tratamiento
A 2,5-5 mg/kg al día controla en semanas la psoriasis, la dermatitis atópica grave y la urticaria crónica refractaria, esta última fuera de ficha. La toxicidad renal y la hipertensión dependen de la dosis y la duración, por lo que se mide tensión arterial y creatinina de forma periódica y se reduce la dosis si la creatinina sube más del 25 % sobre la basal. Interacciona con macrólidos, azoles, rifampicina, estatinas y pomelo, y aumenta el cáncer cutáneo en quienes recibieron PUVA.
Antes de prescribir azatioprina se mide la actividad de la TPMT
La actividad de la tiopurina metiltransferasa predice la mielotoxicidad: con actividad nula se evita el fármaco y con actividad intermedia se reduce la dosis. Aun así, el hemograma debe vigilarse porque hay otras causas de toxicidad. Micofenolato es una alternativa ahorradora de corticoide en enfermedades ampollosas y conectivopatías, pero es teratógeno y exige anticoncepción eficaz en mujeres y precauciones en varones. Ambos aumentan el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma.
En psoriasis, la diana IL-17 o IL-23 desplaza al anti-TNF como primera opción biológica
Los anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab y bimekizumab) consiguen aclaramientos rápidos, y los anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab y tildrakizumab) mantienen la respuesta con dosis cada 8-12 semanas. Los anti-TNF siguen siendo útiles en artritis psoriásica, uveítis o enfermedad de Crohn, sobre todo como biosimilares. Los anti-IL-17 se evitan en enfermedad inflamatoria intestinal y pueden causar candidosis. Deucravacitinib, inhibidor oral de TYK2, y apremilast ofrecen opciones orales sin inyecciones, aunque de eficacia más modesta.
La dermatitis atópica grave tiene hoy biológicos dirigidos y JAK orales
Dupilumab bloquea IL-4 e IL-13 y es el fármaco con más experiencia, también en niños desde 6 meses; su efecto adverso típico es la conjuntivitis. Tralokinumab y lebrikizumab actúan sobre IL-13, y nemolizumab sobre el receptor de IL-31, con gran efecto sobre el prurito. Abrocitinib, baricitinib y upadacitinib actúan en días y permiten ajustar dosis, pero exigen analítica y la valoración del riesgo cardiovascular, tromboembólico y oncológico que impone la EMA. Ciclosporina queda como puente.
La urticaria crónica espontánea refractaria a antihistamínicos tiene tres opciones autorizadas
El primer paso es un antihistamínico no sedante a dosis estándar, que se puede aumentar hasta cuatro veces. Si no basta, omalizumab 300 mg cada 4 semanas es el siguiente escalón. Dupilumab está autorizado en la UE desde noviembre de 2025 a partir de los 12 años, y desde abril de 2026 de 2 a 11 años, en pacientes que no han recibido anti-IgE, y remibrutinib, inhibidor oral de la tirosina cinasa de Bruton, desde abril de 2026 en adultos con respuesta insuficiente a antihistamínicos. Ciclosporina se reserva como opción fuera de ficha.
Los fármacos sistémicos, grupo a grupo
Dosis habituales, controles y riesgos de los fármacos sistémicos que más decisiones exigen en consulta en 2026.
Inmunosupresores clásicos
Metotrexato
7,5-25 mg una vez por semana- Indicaciones
- Psoriasis y artritis psoriásica, dermatitis atópica fuera de ficha en muchos países, morfea, sarcoidosis, pitiriasis liquenoide y ahorro de corticoide en enfermedades ampollosas.
- Controles
- Hemograma, creatinina y transaminasas basales, cada 2-4 semanas al inicio y luego cada 3 meses; marcadores de fibrosis o elastografía si hay riesgo hepático.
- Riesgos
- Mielotoxicidad por error de dosis o insuficiencia renal, hepatotoxicidad potenciada por alcohol y esteatosis, neumonitis y teratogenia.
Ciclosporina
2,5-5 mg/kg/día- Indicaciones
- Inducción en psoriasis grave, dermatitis atópica grave y pioderma gangrenoso; urticaria crónica refractaria fuera de ficha.
- Controles
- Tensión arterial y creatinina cada 2 semanas al inicio y después mensuales; magnesio, potasio, lípidos y revisión de interacciones.
- Riesgos
- Nefrotoxicidad, hipertensión, hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor e incremento del cáncer cutáneo, sobre todo en pacientes que recibieron PUVA.
Azatioprina
1-2,5 mg/kg/día según TPMT- Indicaciones
- Ahorro de corticoide en penfigoide, pénfigo, dermatitis actínica crónica, vasculitis y dermatitis atópica en adultos.
- Controles
- Actividad de TPMT antes de empezar, hemograma y transaminasas semanales al inicio y después cada 2-3 meses.
- Riesgos
- Mielotoxicidad, hepatitis, reacción de hipersensibilidad precoz, linfoma y cáncer cutáneo no melanoma con uso prolongado.
Micofenolato
1-3 g/día de micofenolato de mofetilo- Indicaciones
- Ahorro de corticoide en pénfigo, penfigoide, dermatomiositis, lupus cutáneo y vasculitis, todas fuera de ficha en dermatología.
- Riesgos
- Molestias digestivas, citopenias, infecciones y teratogenia; requiere anticoncepción eficaz y prueba de embarazo antes de iniciar.
Biológicos
Anti-TNF
Adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab- Indicaciones
- Psoriasis, artritis psoriásica e hidradenitis supurativa con adalimumab; certolizumab es el preferido si se planea un embarazo.
- Riesgos
- Reactivación tuberculosa, infecciones, psoriasis paradójica, desmielinización y empeoramiento de insuficiencia cardiaca grave; los biosimilares han abaratado mucho su uso.
Anti-IL-17
Secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab- Indicaciones
- Psoriasis moderada o grave, artritis psoriásica e hidradenitis supurativa con secukinumab y bimekizumab; respuestas muy rápidas.
- Riesgos
- Candidosis oral y mucocutánea, más frecuente con bimekizumab, y aparición o empeoramiento de enfermedad inflamatoria intestinal, que se pregunta antes de iniciar.
Anti-IL-23 y anti-IL-12/23
Guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, ustekinumab- Indicaciones
- Psoriasis moderada o grave con dosis cada 8-12 semanas tras la inducción; ustekinumab ya dispone de biosimilares financiados en España.
- Riesgos
- Perfil de seguridad favorable, sin aumento relevante de infecciones graves; útiles cuando coexiste enfermedad inflamatoria intestinal.
Dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab
Subcutáneos, cada 2-8 semanas- Indicaciones
- Dermatitis atópica moderada o grave; dupilumab y nemolizumab también en prurigo nodular, y dupilumab en urticaria crónica espontánea desde 2025.
- Riesgos
- Conjuntivitis y blefaritis con los bloqueantes de IL-4 e IL-13; con dupilumab, eritema facial y artralgias o entesitis en una minoría.
Rituximab
1 g días 1 y 15- Indicaciones
- Primera línea del pénfigo vulgar moderado o grave, con prednisona a dosis bajas en descenso corto; también en penfigoide de mucosas grave.
- Controles
- Cribado de hepatitis B y tuberculosis, inmunoglobulinas basales y profilaxis frente a Pneumocystis si se asocian corticoides a dosis altas.
Moléculas pequeñas
Inhibidores de JAK en dermatitis atópica
Abrocitinib, baricitinib, upadacitinib- Indicaciones
- Dermatitis atópica moderada o grave en adultos; abrocitinib y upadacitinib también en adolescentes y baricitinib desde los 2 años; alivian el prurito en pocos días.
- Controles
- Hemograma, lípidos, transaminasas y CPK; cribado de tuberculosis y hepatitis; vacunación frente a herpes zóster recomendable.
- Riesgos
- Herpes zóster, acné, trombosis venosa y, en poblaciones de riesgo, eventos cardiovasculares y neoplasias; dosis bajas en mayores de 65 años.
Inhibidores de JAK en alopecia areata
Baricitinib 4 mg; ritlecitinib 50 mg- Indicaciones
- Alopecia areata grave: baricitinib en adultos y ritlecitinib desde los 12 años, este financiado en España desde 2024; upadacitinib, desde los 12 años, autorizado en la UE en julio de 2026.
- Respuesta
- Uno de cada tres o cuatro pacientes alcanza menos del 20 % de cuero cabelludo afectado a los 6-12 meses; las recaídas al suspender son frecuentes.
Deucravacitinib y apremilast
6 mg/día; 30 mg dos veces al día- Indicaciones
- Psoriasis en placas moderada o grave con preferencia por la vía oral; apremilast también en artritis psoriásica y aftas de Behçet.
- Riesgos
- Deucravacitinib: nasofaringitis, acné y aumento de CPK; apremilast: diarrea, náuseas, cefalea, pérdida de peso y vigilancia del ánimo.
Remibrutinib
25 mg dos veces al día- Indicaciones
- Urticaria crónica espontánea del adulto con respuesta insuficiente a antihistamínicos H1; autorizado en la UE en abril de 2026.
- Riesgos
- Petequias y pequeños hematomas por la inhibición de la tirosina cinasa de Bruton plaquetaria; prudencia con antiagregantes y anticoagulantes.
Retinoides y otros inmunomoduladores
Isotretinoína
0,25-0,5 mg/kg/día, hasta 1 mg/kg/día- Indicaciones
- Acné nodular o cicatricial y acné resistente; fuera de ficha en rosácea grave, foliculitis por gramnegativos y celulitis disecante.
- Controles
- Programa de prevención de embarazo con test mensual y anticoncepción hasta un mes después; lípidos, transaminasas y vigilancia del estado de ánimo.
Acitretina
10-50 mg/día- Indicaciones
- Psoriasis pustulosa y palmoplantar, combinada con fototerapia en psoriasis en placas, ictiosis y queratodermias, y quimioprevención de carcinoma epidermoide en trasplantados.
- Riesgos
- Teratógena con anticoncepción obligatoria hasta 3 años tras suspenderla, agravada por el alcohol, que favorece su conversión en etretinato; hiperlipidemia y queilitis.
Alitretinoína
30 mg/día (10 mg si mala tolerancia)- Indicaciones
- Eccema crónico de manos grave del adulto refractario a corticoides tópicos potentes, en ciclos de 12-24 semanas.
- Riesgos
- Teratogenia con programa de prevención de embarazo, cefalea dosis dependiente, hipertrigliceridemia e hipotiroidismo central, que obliga a controlar TSH y T4 libre.
Dapsona e hidroxicloroquina
50-150 mg/día; hasta 5 mg/kg/día de peso real- Dapsona
- Dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal y dermatosis neutrofílicas; determinar G6PD antes y vigilar hemólisis, metahemoglobinemia y síndrome de hipersensibilidad.
- Hidroxicloroquina
- Lupus cutáneo y otras dermatosis fotosensibles; exploración retiniana basal y anual tras cinco años, o antes si hay factores de riesgo.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Metotrexato frente a ciclosporina
- Rapidez
- Respuesta en 6-12 semanas frente a respuesta en 2-4 semanas.
- Duración
- Apto para años con controles frente a cursos de meses, idealmente no más de uno o dos años.
- Órgano diana
- Médula ósea, hígado y pulmón frente a riñón y tensión arterial.
- Paciente ideal
- Psoriasis con artritis y sin hepatopatía ni consumo de alcohol frente a brote grave que necesita control rápido sin hipertensión ni nefropatía.
- Embarazo
- Contraindicado frente a utilizable con precaución cuando no hay alternativa.
Anti-IL-17 frente a anti-IL-23 en psoriasis
- Inicio
- Respuesta muy rápida, con mejoría visible en 2-4 semanas, frente a respuesta algo más lenta pero sostenida.
- Posología
- Dosis cada 2-4 semanas, salvo bimekizumab cada 8 semanas tras la inducción, frente a dosis cada 8-12 semanas.
- Artritis
- Eficaces en artritis periférica y axial frente a eficacia periférica, con datos axiales menos sólidos.
- Contraindicación relativa
- Enfermedad inflamatoria intestinal y candidosis recurrente frente a casi ninguna.
Biológico frente a inhibidor de JAK oral en dermatitis atópica
- Rapidez
- Mejoría en semanas frente a alivio del prurito en pocos días.
- Controles
- Mínimos con dupilumab, tralokinumab o lebrikizumab frente a analítica periódica y valoración del riesgo cardiovascular y tromboembólico.
- Embarazo
- Dupilumab con datos tranquilizadores frente a contraindicación.
- Perfil ideal
- Paciente joven, con asma o deseo gestacional, frente a paciente sin factores de riesgo que necesita respuesta rápida o administración oral.
Omalizumab frente a remibrutinib en urticaria crónica espontánea
- Mecanismo
- Anticuerpo anti-IgE subcutáneo frente a inhibidor oral de la tirosina cinasa de Bruton.
- Experiencia
- Más de una década de uso, también en adolescentes, frente a fármaco autorizado en la UE en 2026 solo en adultos.
- Respuesta
- Mejor en urticaria autoalérgica con IgE total alta frente a respuesta en ambos endotipos en los ensayos REMIX.
- Seguridad
- Muy favorable, con datos tranquilizadores en el embarazo, frente a petequias y precaución con antiagregantes.
Isotretinoína frente a acitretina
- Indicación
- Acné y trastornos foliculares frente a psoriasis pustulosa y trastornos de la queratinización.
- Anticoncepción
- Un mes antes, durante y un mes después frente a tres años tras la última dosis.
- Interacción
- Tetraciclinas por hipertensión intracraneal frente a alcohol, que genera etretinato de eliminación muy lenta.
- Efectos
- Queilitis, xerosis y alteración lipídica en ambos; psiquiátricos más discutidos con isotretinoína.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 48 años con psoriasis en placas grave, obesidad, esteatosis hepática y consumo diario de alcohol necesita tratamiento sistémico
No usaría metotrexato por el riesgo hepático, y valoraría la fibrosis con FIB-4 y elastografía. Tras cribar tuberculosis con IGRA y radiografía, hepatitis B y C y VIH, y actualizar vacunas, indicaría un anti-IL-23, por ejemplo risankizumab 150 mg en las semanas 0 y 4 y luego cada 12, o un biosimilar de ustekinumab según el protocolo del hospital. Abordaría el consumo de alcohol, el peso y el riesgo cardiovascular, y revisaría el PASI a las 16 semanas.
Siuna mujer de 29 años con dermatitis atópica grave que no responde a ciclosporina desea quedarse embarazada en el próximo año
Evitaría los inhibidores de JAK, contraindicados en el embarazo, y el metotrexato. Tras retirar la ciclosporina de forma escalonada, indicaría dupilumab 600 mg de carga y 300 mg cada 2 semanas, que es el biológico con más datos tranquilizadores en gestación, y mantendría emolientes y corticoide tópico en los brotes. Le pediría que consulte antes de concebir para revisar el tratamiento con obstetricia. Vigilaría conjuntivitis y evaluaría la respuesta a las 16 semanas.
Siun varón de 67 años, exfumador con cardiopatía isquémica, tiene dermatitis atópica grave de inicio tardío y pide un tratamiento oral
Revisaría primero el diagnóstico con biopsia y pruebas epicutáneas para excluir linfoma cutáneo, dermatitis de contacto o toxicodermia. Por edad y riesgo cardiovascular, la EMA reserva los inhibidores de JAK a casos sin alternativa adecuada, así que le propondría un biológico subcutáneo como dupilumab, tralokinumab o lebrikizumab. Si finalmente fuese necesario un JAK, usaría la dosis más baja, documentaría la discusión de riesgos y vigilaría lípidos, tensión arterial y signos de trombosis.
Siuna mujer de 40 años con urticaria crónica espontánea sigue con habones diarios pese a bilastina 80 mg al día durante un mes
Confirmaría con el UAS7 que la actividad es moderada o alta, revisaría desencadenantes como antiinflamatorios y pediría IgE total, anti-TPO y hemograma. Indicaría omalizumab 300 mg cada 4 semanas y valoraría la respuesta a los 3-6 meses. Si no responde, cambiaría a remibrutinib 25 mg dos veces al día, autorizado en la UE en 2026, o a ciclosporina fuera de ficha con control de tensión y creatinina. Mantendría el antihistamínico y explicaría que la enfermedad suele remitir en años.
Siun varón de 55 años con pénfigo vulgar mucocutáneo moderado acaba de ser diagnosticado por biopsia e inmunofluorescencia
Cribaría hepatitis B, VIH, tuberculosis y pediría inmunoglobulinas y densitometría. Indicaría rituximab 1 g los días 1 y 15 con prednisona 0,5-1 mg/kg al día en descenso hasta suspenderla en 3-6 meses, más calcio, vitamina D y profilaxis de Pneumocystis si la dosis es alta. Coordinaría con odontología y otorrinolaringología el cuidado mucoso. Valoraría una dosis de mantenimiento de 500 mg a los 12 meses según la actividad y los anticuerpos antidesmogleína.
Siuna mujer de 35 años con psoriasis pustulosa generalizada conocida ingresa con un brote febril y pústulas confluentes en tronco
La ingresaría para control hidroelectrolítico, hemocultivos y analítica con calcio, albúmina y función hepática, y retiraría cualquier corticoide sistémico reciente. Indicaría spesolimab 900 mg intravenoso en dosis única, con una segunda dosis a la semana si persisten pústulas, que es la opción autorizada en la UE. Después valoraría spesolimab subcutáneo cada 4 semanas para prevenir recaídas, o acitretina si no hay riesgo de embarazo. Pediría estudio de IL36RN si no se conoce.
Perlas de examen y de consulta
◆Metotrexato se prescribe con un único tamaño de comprimido y un día fijo
Mezclar comprimidos de 2,5 y 10 mg ha causado muertes por sobredosis. Conviene prescribir solo comprimidos de 2,5 mg o jeringas precargadas, escribir el día de la semana en la receta y advertir de que trimetoprim con sulfametoxazol y los antiinflamatorios pueden precipitar una aplasia, sobre todo con deshidratación o insuficiencia renal.
◆El alcohol prolonga a tres años el riesgo teratógeno de acitretina
Acitretina se elimina en días, pero con alcohol se reesterifica a etretinato, que se acumula en la grasa durante años. Por eso la ficha exige anticoncepción hasta tres años tras suspenderla y prohíbe donar sangre en ese periodo. En mujeres con deseo gestacional próximo suele preferirse otra opción.
◆Antes de la dapsona se mide la G6PD y se conoce el HLA-B*13:01 en población asiática
Toda persona tratada con dapsona presenta algo de hemólisis y metahemoglobinemia, pero el déficit de G6PD las vuelve graves. El síndrome de hipersensibilidad a dapsona, con fiebre, exantema y hepatitis en las primeras semanas, se asocia a HLA-B*13:01, frecuente en personas de origen asiático.
◆La hidroxicloroquina se dosifica por peso real, no por peso ideal
Una dosis diaria de hasta 5 mg/kg de peso real reduce el riesgo de retinopatía, que aumenta con la duración, la insuficiencia renal y el tamoxifeno. Se recomienda una exploración oftalmológica basal con tomografía de coherencia óptica y revisiones anuales a partir del quinto año, o antes en pacientes de riesgo.
◆El cribado antes de un biológico es siempre el mismo
Antes de un biológico, inhibidor de JAK o inmunosupresor clásico se pide IGRA o prueba de tuberculina y radiografía de tórax, serologías de hepatitis B, C y VIH, y se actualiza el calendario vacunal. Las vacunas vivas atenuadas deben administrarse antes de empezar, y la vacuna recombinante frente al zóster es recomendable antes de un JAK.
◆La conjuntivitis por dupilumab rara vez obliga a suspenderlo
Aparece en una proporción relevante de pacientes con dermatitis atópica y es menos frecuente en otras indicaciones. Suele responder a lágrimas artificiales, higiene palpebral y tacrolimus o corticoide oftálmico breves. Si es intensa o atípica, conviene derivar a oftalmología antes de cambiar de fármaco.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
TerapéuticaPsoriasis: de efalizumab y alefacept a los anti-IL-17, anti-IL-23 y deucravacitinib
El capítulo describía etanercept, infliximab y adalimumab como recién incorporados, presentaba alefacept y efalizumab, este último retirado en 2009 por leucoencefalopatía multifocal progresiva, y mencionaba ustekinumab como novedad. Hoy las guías EuroGuiDerm sitúan a los anti-IL-17 y anti-IL-23 como opciones preferentes por eficacia, con bimekizumab, que bloquea IL-17A e IL-17F, superior a secukinumab. Deucravacitinib, inhibidor oral de TYK2, se autorizó en la UE en 2023. En la psoriasis pustulosa generalizada, spesolimab, anti-receptor de IL-36, es la primera terapia dirigida autorizada.
Fuentes: Nast A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 PMID: 33349983. Reich K, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33891380. Armstrong AW, et al. J Am Acad Dermatol. 2022 PMID: 35820547. Bachelez H, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 34936739.GuíasDermatitis atópica: cuatro biológicos y tres inhibidores de JAK donde había ciclosporina y azatioprina
En 2010 la dermatitis atópica grave se trataba con ciclosporina, azatioprina, metotrexato o micofenolato fuera de ficha y corticoides orales. La guía EuroGuiDerm, con actualización continua, recoge ahora dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab, este último autorizado en la UE en febrero de 2025 para dermatitis atópica y prurigo nodular tras los ensayos ARCADIA, además de abrocitinib, baricitinib y upadacitinib. La elección depende de la edad, el deseo gestacional, las comorbilidades atópicas, la rapidez necesaria y el perfil de riesgo cardiovascular y tromboembólico.
Fuentes: Wollenberg A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 PMID: 35980214. Wollenberg A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 PMID: 40317496. Silverberg JI, et al. Lancet. 2024 PMID: 39067461. EMA. Nemluvio: EPAR. 2025.SeguridadInhibidores de JAK: restricciones europeas tras el estudio ORAL Surveillance
El libro no podía contemplar los inhibidores de JAK orales. El ensayo ORAL Surveillance comparó tofacitinib con anti-TNF en artritis reumatoide de pacientes mayores de 50 años con riesgo cardiovascular y encontró más eventos cardiovasculares mayores y neoplasias. Tras la recomendación del PRAC y el CHMP de octubre-noviembre de 2022, la Comisión Europea extendió en marzo de 2023 a todos los JAK para enfermedades inflamatorias crónicas una advertencia: en mayores de 65 años, fumadores o exfumadores de larga evolución y personas con riesgo cardiovascular u oncológico solo deben usarse si no hay alternativa adecuada, con prudencia ante factores de riesgo tromboembólico y con la dosis eficaz más baja.
Fuentes: Ytterberg SR, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35081280. EMA. Inhibidores de JAK: procedimiento del artículo 20. 2023.TerapéuticaUrticaria crónica espontánea: dupilumab y remibrutinib amplían el escalón tras omalizumab
El capítulo mencionaba omalizumab con datos preliminares y recomendaba antihistamínicos, montelukast y ciclosporina. Hoy omalizumab es el escalón establecido tras antihistamínicos a dosis altas. La Comisión Europea autorizó dupilumab en noviembre de 2025 para urticaria crónica espontánea moderada o grave a partir de los 12 años sin tratamiento anti-IgE previo, ampliado en abril de 2026 a niños de 2 a 11 años, y remibrutinib en abril de 2026 para adultos con respuesta insuficiente a antihistamínicos, tras los ensayos REMIX, que mostraron reducción rápida de la actividad. Su financiación y posicionamiento en España deben comprobarse en el momento de prescribir.
Fuentes: Metz M, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 40043237. EMA. Rhapsido: EPAR. 2026. Comisión Europea. Autorización de Dupixent en urticaria crónica espontánea. 2025.EspañaAlopecia areata grave: baricitinib y ritlecitinib, el primero en adultos y el segundo desde los 12 años
En 2010 la alopecia areata extensa se trataba con corticoides sistémicos en pulsos, inmunoterapia tópica con difenciprona o ciclosporina, con resultados irregulares. Los ensayos BRAVE-AA y ALLEGRO demostraron que baricitinib 4 mg y ritlecitinib 50 mg logran un cuero cabelludo con menos del 20 % de afectación en una proporción relevante de pacientes a las 24-36 semanas. La EMA autorizó baricitinib en 2022 para adultos y ritlecitinib en 2023 desde los 12 años, y en España la Comisión Interministerial propuso en marzo de 2024 la financiación de ritlecitinib en la alopecia areata grave. En julio de 2026 la Comisión Europea autorizó además upadacitinib desde los 12 años.
Fuentes: King B, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35334197. King B, et al. Lancet. 2023 PMID: 37062298. Ministerio de Sanidad. Nota informativa de la CIPM, marzo de 2024.SeguridadMetotrexato y pénfigo: menos biopsias hepáticas y rituximab como primera línea
El libro aún contemplaba la biopsia hepática periódica y el propéptido aminoterminal del procolágeno III para vigilar el metotrexato. La guía británica de 2016 abandonó la biopsia sistemática y apoya marcadores de fibrosis y elastografía, y la EMA impuso en 2019 medidas para evitar errores de dosificación diaria. En enfermedades ampollosas, el ensayo Ritux 3 mostró que rituximab con prednisona en pauta corta logra más remisiones completas sin tratamiento y menos efectos adversos que la prednisona sola, y hoy es la primera línea del pénfigo moderado o grave.
Fuentes: Warren RB, et al. Br J Dermatol. 2016 PMID: 27484275. Joly P, et al. Lancet. 2017 PMID: 28342637. EMA. Metotrexato: nuevas medidas para evitar errores de dosificación. 2019.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
S.M. Breathnach, C.H. Smith, R.J.G. Chalmers, R.J. Hay. Capítulo 74, «Systemic Therapy». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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