Metotrexato, ciclosporina, azatioprina, micofenolato y ciclofosfamida: cuándo siguen siendo la mejor opción y cómo prescribirlos sin sustos

Siuna mujer de 34 años con psoriasis en placas grave, PASI 18, artritis de interfalángicas distales, IMC 33 y esteatosis en una ecografía previa, quiere empezar metotrexato

Comprobaría hemograma, función renal y hepática, serologías de hepatitis B y C y VIH, cribado de tuberculosis y prueba de embarazo, y pediría elastografía de transición basal por la esteatosis y la obesidad. Si la rigidez es normal y el alcohol es mínimo, empezaría con 15 mg semanales subcutáneos y ácido fólico 5 mg dos o tres días por semana, explicaría por escrito el día de la toma y la necesidad de anticoncepción eficaz. Repetiría analítica a las 2 y 4 semanas y subiría a 20-25 mg si a la semana 12 no hay PASI 75. Con elastografía alterada o diabetes mal controlada, iría directamente a un biológico con eficacia articular. Recomendaría pérdida de peso, que mejora tanto la psoriasis como el hígado.

Siun paciente de 78 años con penfigoide ampolloso y filtrado de 38 ml/min toma metotrexato 7,5 mg semanales y acude con estomatitis erosiva y fiebre tras empezar cotrimoxazol por una infección urinaria

Sospecharía toxicidad aguda por metotrexato potenciada por el cotrimoxazol y la función renal. Suspendería ambos fármacos, pediría hemograma urgente, función renal y hepática y niveles de metotrexato, y derivaría a urgencias para ingreso. Allí indicaría folinato cálcico intravenoso de inmediato, 15-25 mg cada 6 horas o más según niveles, hidratación, factor estimulante de colonias si hay neutropenia y antibiótico de amplio espectro si la fiebre se acompaña de neutropenia. El penfigoide se controlaría temporalmente con clobetasol tópico. Tras la recuperación no reintroduciría metotrexato; elegiría doxiciclina o, si fracasa, valoraría dupilumab fuera de ficha en la UE, y dejaría registrada en la historia la interacción para todos los prescriptores.

Siun varón de 25 años con dermatitis atópica grave, EASI 32, insomnio y baja laboral, pendiente de aprobación de un biológico por la comisión del hospital

Le propondría ciclosporina como puente: 4-5 mg/kg/día en dos tomas tras medir tensión arterial en dos ocasiones, creatinina con filtrado, magnesio, potasio, lípidos y transaminasas. Revisaría fármacos que interaccionan, como macrólidos o azoles, y le pediría evitar el pomelo y el hipérico. Esperaría un alivio claro del prurito en dos semanas. Repetiría tensión y creatinina cada dos semanas el primer mes y después mensualmente, reduciendo un 25-50 % la dosis si la creatinina sube más del 25 % sobre la basal. Planificaría desde el inicio la transición: al aprobarse dupilumab, lebrikizumab o un inhibidor de JAK, solaparía dos a cuatro semanas y retiraría la ciclosporina en escalones, sin superar en total unos meses.

Siuna mujer de 45 años de origen ecuatoriano con pénfigo vulgar mucocutáneo en la que se valora azatioprina como ahorrador de corticoide porque rituximab está contraindicado por una infección crónica activa

Antes de prescribirla pediría actividad de TPMT y genotipo de NUDT15, porque las variantes de NUDT15 son frecuentes en población latinoamericana y producen mielotoxicidad con TPMT normal. Si ambos son normales, empezaría con 50 mg diarios y subiría a 2-2,5 mg/kg/día en dos o tres semanas; con resultado intermedio, limitaría la dosis al 30-80 % y, con déficit completo, elegiría micofenolato. Haría hemograma y perfil hepático semanales durante el primer mes y tras cada aumento. Revisaría que no tome alopurinol ni febuxostat, le explicaría la posibilidad de una reacción de hipersensibilidad febril en las primeras semanas e insistiría en la fotoprotección. Mantendría prednisona en descenso y no juzgaría la eficacia antes de tres meses.

Siuna paciente de 29 años con dermatomiositis amiopática, enfermedad cutánea refractaria a hidroxicloroquina y enfermedad pulmonar intersticial leve, que desea un embarazo en dos años

Confirmaría el estudio de neoplasia y de anticuerpos específicos, sobre todo anti-MDA5, y coordinaría con neumología. Por la afectación intersticial me inclinaría por micofenolato, 500 mg cada 12 horas con subida a 1,5 g cada 12 horas, antes que por metotrexato. Por su teratogenia exigiría prueba de embarazo negativa antes de empezar, anticoncepción eficaz durante el tratamiento y seis semanas después, y lo documentaría. Mantendría fotoprotección estricta y la hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día. Haría hemograma cada semana el primer mes y después mensual. Cuando planee el embarazo, cambiaría a azatioprina, compatible con la gestación, con al menos seis semanas de margen y tras comprobar TPMT; si la piel no se controla, valoraría inmunoglobulinas intravenosas.

Siun trasplantado renal de 62 años, con tacrolimus y micofenolato, ha tenido cuatro carcinomas epidermoides invasivos en el último año

Trataría quirúrgicamente cada tumor con márgenes adecuados y estadificaría los de alto riesgo. Haría revisiones cada tres meses, fotoprotección diaria y tratamiento de campo de las queratosis actínicas con 5-fluorouracilo o terapia fotodinámica, y explicaría que la nicotinamida no mostró beneficio en trasplantados en un ensayo reciente. Propondría por escrito al nefrólogo reducir la inmunosupresión global y valorar la conversión a sirolimus o everolimus, que en TUMORAPA redujo los nuevos carcinomas, advirtiendo de mucositis, edema, proteinuria y dislipemia. Valoraría acitretina 10-25 mg/día como quimioprevención con control de lípidos y función hepática. En un tumor localmente avanzado o metastásico, la inmunoterapia exige discutir con nefrología el riesgo de rechazo.

Siun varón de 52 años con granulomatosis con poliangitis, nódulos cutáneos ulcerados, hemoptisis y creatinina en ascenso, al que el internista plantea inducir con ciclofosfamida

Apoyaría la valoración multidisciplinar urgente: biopsia cutánea y renal si es posible, ANCA, función renal y radiología de tórax. Recordaría que rituximab tiene eficacia equivalente en la inducción y es preferible en recidivas o si se quiere preservar la fertilidad; si se elige ciclofosfamida, serían pulsos intravenosos de 15 mg/kg ajustados a edad y filtrado, con mesna, hidratación, profilaxis de Pneumocystis con cotrimoxazol y preservación de semen. Ambos se combinan con corticoide en dosis altas y descenso a 5 mg/día en cuatro o cinco meses. Señalaría que el avacopán, recomendado como ahorrador de corticoide, perdió su autorización europea en agosto de 2026. El mantenimiento posterior sería rituximab o, como alternativa, azatioprina o metotrexato.