Colestiramina en prurito colestásico

🧭 Idea-fuerza

💡 La colestiramina es una resina de intercambio aniónico que secuestra sales biliares en el intestino y es el primer escalón farmacológico del prurito colestásico (colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante, colestasis por fármacos, obstrucción biliar parcial). El dermatólogo la encuentra cuando un prurito generalizado sin lesiones primarias revela una colestasis. Su eficacia es moderada, su sabor y su plan de tomas son su gran limitación, y obliga a separar el resto de la medicación.

🧾 Datos terapéuticos

Sobres de 4 g de polvo para suspensión oral (Lismol® y otras presentaciones). No se absorbe. Prescripción médica; financiada.

🎯 Indicaciones

Autorizadas: hipercolesterolemia; prurito asociado a obstrucción biliar parcial; diarrea por malabsorción de ácidos biliares. Uso dermatológico: prurito colestásico de cualquier origen como primera línea; prurito por colestasis intrahepática del embarazo (segunda línea tras ácido ursodesoxicólico).

🧬 Mecanismo de acción

Fija sales biliares y otros pruritógenos de excreción biliar en la luz intestinal, interrumpe la circulación enterohepática y reduce su concentración sistémica. Los mediadores implicados incluyen sales biliares, ácido lisofosfatídico (autotaxina) y opioides endógenos; por eso la respuesta es parcial.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

Alivio en 1–4 días en los respondedores; valorar a las 2–4 semanas.

💊 Posología y administración

4 g por la mañana (antes y después del desayuno, cuando la vesícula se vacía), aumentando hasta 4 g 2–4 veces al día; máximo 16 g/día. Mezclar con agua o zumo. Tomar el resto de fármacos 1 h antes o 4–6 h después de la colestiramina.

⚠️ Efectos adversos

Estreñimiento, distensión, náuseas, mal sabor (causa frecuente de abandono), hipertrigliceridemia; con uso prolongado, déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) con riesgo de coagulopatía y osteoporosis, y acidosis hiperclorémica en niños.

🛠️ Manejo de efectos adversos

Estreñimiento: fibra, hidratación, laxantes osmóticos. Sabor: mezclar con zumo frío o compota. Déficits vitamínicos: suplementar y vigilar INR y vitamina D.

🧪 Monitorización

Escala numérica del prurito basal y a 2–4 semanas; perfil hepático; lípidos; vitamina D e INR en uso prolongado.

👩‍⚕️ Poblaciones especiales

Embarazo: no se absorbe; puede usarse, con suplemento de vitamina K por el riesgo de hipoprotrombinemia. Lactancia: compatible. Pediatría: dosis por peso, vigilar acidosis.

🔗 Interacciones farmacológicas

Reduce la absorción de casi todo: levotiroxina, warfarina, digoxina, anticonceptivos orales, ácido ursodesoxicólico, micofenolato, metotrexato, hidroclorotiazida, vitaminas liposolubles. Separar siempre las tomas.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Estado en España: comercializada. Posicionamiento (guías EASL): en prurito colestásico, colestiramina de primera línea; después rifampicina, luego naltrexona y sertralina; en colangitis biliar primaria, los agonistas PPAR (elafibranor, seladelpar) y los inhibidores del transportador ileal de ácidos biliares (odevixibat, maralixibat en colestasis pediátricas; linerixibat en desarrollo) han cambiado el panorama. El dermatólogo debe pedir perfil hepático con GGT y fosfatasa alcalina ante todo prurito generalizado sin lesiones.

🐚 Perlas clínicas

🐚 Prurito generalizado sin lesiones primarias, peor en palmas y plantas y por la noche: pide fosfatasa alcalina y GGT.
🐚 La dosis de la mañana es la más eficaz: coincide con el vaciado vesicular.
🐚 Separa la levotiroxina, la píldora y el ácido ursodesoxicólico: la resina se los come.
🐚 Sin respuesta en 2–4 semanas: rifampicina con control de transaminasas.

📚 Bibliografía esencial

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017;67:145-72.
2. Düll MM, Kremer AE. Treatment of pruritus secondary to liver disease. Curr Gastroenterol Rep 2019;21:48.
3. Weisshaar E, Szepietowski JC, Dalgard FJ, et al. European S2k guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 2019;99:469-506.
4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de colestiramina. CIMA. cima.aemps.es