Dermatología procedimental: márgenes, anestesia, láser, inyectables y las complicaciones que hay que saber resolver

Si un paciente con válvula aórtica protésica necesita una extirpación de un carcinoma basocelular en la mejilla, sin infección cutánea

No le pautaría profilaxis antibiótica: el libro la reserva para cirugía de mucosa oral o de piel infectada en pacientes de riesgo, y una excisión limpia de piel no cumple el primer requisito. Se lo explicaría al paciente y a su cardiólogo citando el consenso de la AAD de 2008 y la revisión de la AHA de 2021, que no ha ampliado las indicaciones. Operaría con margen de 4 mm y, si la herida quedara en una superficie cóncava, consideraría el cierre por segunda intención.

Si una mujer anticoagulada con apixabán por fibrilación auricular pregunta si debe suspenderlo antes de una cirugía de Mohs

Le diría que no: la norma del capítulo es continuar la anticoagulación porque suspenderla es más arriesgado que un sangrado postoperatorio, que se controla con hemostasia cuidadosa y vendaje compresivo. Los metaanálisis de cirugía cutánea no han encontrado un exceso relevante de hemorragias con antitrombóticos continuados y el puente con heparina sí lo aumenta; para los anticoagulantes directos la evidencia es escasa, por lo que no modificaría la pauta sin consultar con quien la prescribió. Si fuera warfarina y hubiera que suspenderla, lo haría 3-5 días antes.

Si durante una infiltración extensa con lidocaína el paciente refiere hormigueo alrededor de la boca y mareo

Pararía la infusión de inmediato, revisaría la dosis acumulada frente al tope de 5 mg/kg (7 mg/kg con adrenalina) y vigilaría la progresión que describe el libro: habla farfullante, convulsión y coma. Tendría benzodiacepinas a mano para las convulsiones y protegería la vía aérea; en un centro ambulatorio activaría el traslado si progresa. La lista de comprobación de la ASRA añade la emulsión lipídica al 20 % como tratamiento específico de la toxicidad sistémica grave, un recurso que el libro no menciona pero que conviene tener disponible donde se usa anestesia tumescente.

Si minutos después de inyectar ácido hialurónico en el surco nasogeniano la paciente nota dolor intenso y la piel del ala nasal se vuelve pálida y moteada

Trataría una oclusión vascular como urgencia: infiltraría hialuronidasa en toda la zona isquémica y más allá de sus bordes, comprobaría el relleno capilar y repetiría la dosis cada vez que siguiera prolongado, con aspirina 325 mg y nitroglicerina en pasta, como propone el capítulo. Preguntaría por alergia a picaduras de abeja antes de una disolución electiva, pero en una urgencia isquémica el beneficio manda. Vigilaría de cerca la visión porque el surco nasogeniano superior, la nariz y la glabela son las zonas de mayor riesgo de ceguera, y derivaría a oftalmología ante cualquier síntoma visual.

Si un paciente de fototipo V quiere depilación láser en la espalda y tiene antecedentes de hiperpigmentación postinflamatoria

Elegiría Nd:YAG de 1064 nm, con enfriamiento eficaz, baja densidad y sin solapar disparos, siguiendo las precauciones del libro para piel oscura; prescribiría hidroquinona antes y después y fotoprotección estricta, y haría una prueba en zona pequeña. Le explicaría que el punto final buscado es el edema perifolicular y que la aparición de púrpura o blanqueamiento indicaría exceso de energía. Descartaría isotretinoína reciente, fotosensibilizantes y bronceado activo.

Si una mujer de 45 años con cejas bajas consulta por párpado caído una semana después de toxina en glabela y frente

Distinguiría entre ptosis palpebral y ptosis de ceja. Si el párpado superior ha descendido con la ceja en su sitio, es una ptosis palpebral por difusión al elevador, que aparece entre 2 y 10 días y mejora con colirio de apraclonidina mientras dura el efecto; en adelante inyectaría a más de 1 cm del reborde orbitario. Si lo que ha bajado es toda la ceja por paralizar en exceso el frontal, no hay antídoto y hay que esperar a que recupere, dosificando menos el frontal en la siguiente sesión.