Cáncer cutáneo en trasplantados
Sol, inmunosupresión y azatioprina: dónde actúan la fotoprotección, el sirolimus, la acitretina y la nicotinamida
ObjetivoExplicar por qué los trasplantados acumulan carcinomas epidermoides y qué prevención tiene respaldo en ensayos.
Del sol al carcinoma sin vigilancia
se reproduce sola · 65 sDaño solar y vigilancia
El sol daña cada día el ADN de los queratinocitos. Las enzimas de reparación arreglan casi todo y los linfocitos T eliminan las células que se escapan con mutaciones peligrosas.
Inmunosupresión: se apaga la vigilancia
Para proteger el injerto, los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) frenan a los linfocitos T. Las células dañadas por el sol sobreviven y el carcinoma epidermoide se vuelve el cáncer más frecuente del trasplantado.
Azatioprina y luz UVA
La azatioprina deja 6-tioguanina dentro del ADN. Con la luz UVA, que atraviesa cristales y nubes, genera radicales de oxígeno y mutaciones: un daño que no produciría el sol solo.
Fotoprotección y revisiones
Fotoprotector diario, ropa y evitar el sol de mediodía reducen la materia prima del cáncer. Las revisiones periódicas permiten tratar pronto las queratosis y los carcinomas.
Cambiar a sirolimus
El sirolimus inhibe mTOR: protege el injerto y además frena la proliferación. Al sustituir al anticalcineurínico tras un primer carcinoma, aparecieron nuevos carcinomas en el 22 % frente al 39 % (RR 0,56); el 23 % lo dejó por efectos adversos.
Acitretina
Actúa sobre el receptor del ácido retinoico y normaliza la maduración del queratinocito. En 38 trasplantados renales, durante 6 meses desarrollaron nuevos carcinomas el 11 % con acitretina frente al 47 % con placebo.
Nicotinamida y lo que cabe esperar
La nicotinamida mejora la reparación del ADN: redujo un 23 % los nuevos cánceres cutáneos en inmunocompetentes, pero en 158 trasplantados no hubo diferencia (207 frente a 210). La prevención se ajusta al riesgo de cada paciente, junto con el equipo de trasplante.
¿Qué medida?
elige unoUnas previenen nuevos carcinomas, otras tratan los que ya hay. Al elegir una se marca su perfil.
Elige una medida para ver su perfil.
Fotoprotección y revisiones
- Qué cabe esperar
- Base para todos los trasplantados, desde el primer día.
- Efectos
- 3 sí (de 16 en la tabla)
Cambio a sirolimus
- Ensayo
- TUMORAPA: 120 trasplantados renales con un carcinoma previo
- Qué cabe esperar
- Nuevos carcinomas 22 % frente a 39 %; el 23 % lo suspendió por efectos adversos.
- Efectos
- 4 sí (de 16 en la tabla)
Acitretina
- Ensayo
- 44 trasplantados renales con queratosis múltiples, 6 meses
- Qué cabe esperar
- Nuevos carcinomas en 2 de 19 frente a 9 de 19 con placebo.
- Efectos
- 4 sí (de 16 en la tabla)
Nicotinamida
- Ensayos
- 386 inmunocompetentes y 158 trasplantados
- Qué cabe esperar
- −23 % en inmunocompetentes; sin diferencia en trasplantados.
- Efectos
- 4 sí (de 16 en la tabla)
Tratamiento de campo (5-fluorouracilo, terapia fotodinámica)
- Qué cabe esperar
- Trata las queratosis actínicas; ver sus lecciones propias.
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 16 en la tabla)
Cirugía
- Qué cabe esperar
- Extirpación precoz de cada carcinoma; Mohs en zonas de riesgo.
- Efectos
- 4 sí (de 16 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea la radiación ultravioleta✓ sí✓ en menor grado | radiación ultravioleta | Menos daño en el ADN |
| Inhibe mTOR✓ sí✓ en menor grado | mTOR | Inmunosupresor que frena tumores |
| Actúa en el receptor del ácido retinoico✓ sí✓ en menor grado | receptor del ácido retinoico | Maduración normal |
| Mejora la reparación del ADN✓ sí✓ en menor grado | reparación del ADN | Más energía para reparar |
| Trata el campo de cancerización✓ sí✓ en menor grado | campo de cancerización | Queratosis actínicas |
| Extirpa el tumor✓ sí✓ en menor grado | el tumor | Carcinoma ya formado |
| Tópico✓ sí✓ en menor grado | tópico | Sobre la piel |
| Oral✓ sí✓ en menor grado | oral | Diario |
| Local✓ sí✓ en menor grado | local | Quirófano o consulta |
| Previene nuevos carcinomas✓ sí✓ en menor grado | previene nuevos | Quimioprevención |
| Trata lo que ya hay✓ sí✓ en menor grado | trata lo que hay | Lesiones visibles |
| Efectos adversos serios✓ sí✓ en menor grado | efectos adversos serios | Edemas, neumonitis, aftas |
| Sequedad de piel y mucosas✓ sí✓ en menor grado | sequedad de piel y mucosas | Y teratogenia |
| Sin beneficio en trasplantados✓ sí✓ en menor grado | sin beneficio en trasplantados | Ensayo negativo |
| Irritación✓ sí✓ en menor grado | irritación | Inflamación local transitoria |
| Cicatriz✓ sí✓ en menor grado | cicatriz | Extirpación |
En el ensayo con sirolimus, los efectos adversos graves fueron el doble con pautas de cambio rápidas que con pautas progresivas.
Tres ideas para la consulta
- Todo trasplantado necesita una revisión dermatológica inicial y un calendario según su riesgo.
- Tras el primer carcinoma epidermoide, habla con el equipo de trasplante sobre cambiar a un inhibidor de mTOR.
- Con azatioprina, insiste en protegerse también de la UVA (cristales, coche, días nublados).
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Más carcinoma epidermoide que basocelular: invierte la proporción habitual por la falta de vigilancia T.
- Sirolimus protege y daña: inmunosuprime sin el efecto procarcinógeno de la calcineurina, pero con más efectos adversos.
- La acitretina actúa mientras se toma: el efecto no persiste al retirarla.
Lo que hay que comprobar
- Antes de cambiar el inmunosupresor: decisión del equipo de trasplante; vigilar proteinuria y función del injerto.
- Con acitretina: lípidos, transaminasas, anticoncepción.
- Ganglios en carcinomas de alto riesgo.
Referencias
- O’Donovan P, Perrett CM, Zhang X, et al. Azathioprine and UVA light generate mutagenic oxidative DNA damage. Science. 2005;309(5742):1871-1874. PMID 16166520.
- Euvrard S, Morelon E, Rostaing L, et al. Sirolimus and secondary skin-cancer prevention in kidney transplantation. N Engl J Med. 2012;367(4):329-339. PMID 22830463.
- Bavinck JN, Tieben LM, Van der Woude FJ, et al. Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal transplant recipients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol. 1995;13(8):1933-1938. PMID 7636533.
- Chen AC, Martin AJ, Choy B, et al. A phase 3 randomized trial of nicotinamide for skin-cancer chemoprevention. N Engl J Med. 2015;373(17):1618-1626. PMID 26488693.
- Allen NC, Martin AJ, Snaidr VA, et al. Nicotinamide for skin-cancer chemoprevention in transplant recipients. N Engl J Med. 2023;388(9):804-812. PMID 36856616.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.