Carcinoma de Merkel
Un tumor neuroendocrino de la piel, nacido de un virus o del sol, muy visible para el sistema inmune: dónde actúan la radioterapia y los inhibidores de PD-1 y PD-L1
ObjetivoExplicar los dos orígenes del carcinoma de Merkel, por qué responde a la inmunoterapia y en qué fase encaja cada tratamiento.
Del virus o el sol al freno PD-1
se reproduce sola · 64 sUn tumor neuroendocrino de la piel
El carcinoma de Merkel es un tumor de células pequeñas y redondas con rasgos neuroendocrinos. Aparece como un nódulo rojo-violáceo, indoloro y de crecimiento rápido, en piel expuesta de personas mayores o inmunodeprimidas.
Dos caminos para llegar
En muchos casos, un poliomavirus se integra en el ADN de la célula y su antígeno T grande bloquea a RB, el freno del ciclo celular: estaba en 8 de 10 tumores del estudio original. En el resto, el sol acumula cientos de mutaciones.
Muy visible, pero con freno
Las proteínas del virus o las mutaciones solares son antígenos que los linfocitos T reconocen. El tumor se defiende expresando PD-L1, que se une a PD-1 del linfocito y lo frena.
Cirugía y radioterapia
La enfermedad localizada se trata con extirpación con márgenes y biopsia del ganglio centinela. Es un tumor muy radiosensible: la radioterapia daña su ADN y reduce las recaídas locales y ganglionares.
Anti-PD-L1: soltar el freno desde el tumor
El avelumab bloquea PD-L1. En 88 pacientes con enfermedad avanzada que ya había progresado con quimioterapia, respondió el 31,8 %, y el 82 % de las respuestas seguía activa al analizarlas.
Anti-PD-1: soltar el freno desde el linfocito
El pembrolizumab bloquea PD-1. Como primer tratamiento de la enfermedad avanzada respondió el 56 %: el 62 % de los tumores con virus y el 44 % de los tumores sin virus.
Lo que cabe esperar
Tras la cirugía, el nivolumab durante un año dejó sin recaída a 2 años al 84 % frente al 73 % en observación, con efectos adversos graves en el 42 %; el beneficio aún no es concluyente. En inmunodeprimidos conviene reducir la inmunosupresión si es posible.
¿Qué tratamiento?
elige unoUnos son locales, otros sueltan el freno del linfocito. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Cirugía con ganglio centinela
- Qué cabe esperar
- Tratamiento de base en la enfermedad localizada.
- Efectos
- 4 sí (de 13 en la tabla)
Radioterapia
- Qué cabe esperar
- Complementa a la cirugía; también controla lesiones cuando no se pueden operar.
- Efectos
- 4 sí, 2 en menor grado (de 13 en la tabla)
Avelumab
- Ensayo
- 88 pacientes con enfermedad avanzada tras quimioterapia
- Qué cabe esperar
- Respuesta en el 31,8 %; la mayoría duradera.
- Efectos
- 4 sí (de 13 en la tabla)
Pembrolizumab
- Ensayo
- 26 pacientes sin tratamiento sistémico previo
- Qué cabe esperar
- Respuesta en el 56 %; efectos graves en el 15 %.
- Efectos
- 4 sí (de 13 en la tabla)
Nivolumab adyuvante
- Ensayo
- 179 pacientes tras resección completa, frente a observación
- Qué cabe esperar
- Sin recaída a 2 años 84 % frente a 73 %; efectos grado 3-4 en el 42 %.
- Efectos
- 4 sí (de 13 en la tabla)
Quimioterapia (platino y etopósido)
- Qué cabe esperar
- Responde a menudo, pero las respuestas duran poco; hoy queda detrás de la inmunoterapia.
- Efectos
- 4 sí (de 13 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Extirpa el tumor✓ sí✓ en menor grado | el tumor | Con márgenes y ganglio centinela |
| Daña el ADN tumoral✓ sí✓ en menor grado | ADN tumoral | Tumor muy sensible |
| Bloquea PD-L1✓ sí✓ en menor grado | PD-L1 | Suelta el freno desde el tumor |
| Bloquea PD-1✓ sí✓ en menor grado | PD-1 | Suelta el freno desde el linfocito |
| Local✓ sí✓ en menor grado | local | Sobre la zona |
| Intravenoso✓ sí✓ en menor grado | intravenoso | Hospital de día |
| Enfermedad localizada✓ sí✓ en menor grado | enfermedad localizada | Estadios I-II |
| Tras la cirugía✓ sí✓ en menor grado | tras la cirugía | Reducir recaídas |
| Enfermedad avanzada✓ sí✓ en menor grado | enfermedad avanzada | Irresecable o metastásica |
| Cicatriz✓ sí✓ en menor grado | cicatriz | Extirpación amplia |
| Radiodermitis✓ sí✓ en menor grado | radiodermitis | Piel de la zona tratada |
| Efectos autoinmunes✓ sí✓ en menor grado | efectos autoinmunes | Tiroides, colon, hígado, pulmón |
| Mielotoxicidad✓ sí✓ en menor grado | mielotoxicidad | Respuestas breves |
En el estudio que descubrió el virus, el ADN viral estaba integrado de forma clonal en 6 de 8 tumores positivos: la infección precede a la expansión del tumor.
Tres ideas para la consulta
- Nódulo rojo-violáceo, indoloro y de crecimiento rápido en un anciano o un trasplantado: biopsia, no esperar.
- Pide CK20 (punteado perinuclear) y estudio del virus; el tumor sin virus suele tener más mutaciones solares.
- Remite a comité de tumores: ganglio centinela, radioterapia e inmunoterapia se deciden juntas.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Más frecuente en inmunodeprimidos: sin vigilancia T, el tumor escapa.
- Efectos autoinmunes: al soltar el freno, los linfocitos también atacan tejidos sanos.
- Respuesta con y sin virus: ambos tumores tienen antígenos visibles.
Lo que hay que comprobar
- Antes de inmunoterapia: trasplante de órgano, enfermedad autoinmune activa.
- Durante: tiroides, transaminasas, glucemia, diarrea, tos.
- Seguimiento: la mayoría de recaídas ocurre en los primeros 2-3 años.
Referencias
- Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science. 2008;319(5866):1096-1100. PMID 18202256.
- Kaufman HL, Russell J, Hamid O, et al. Avelumab in patients with chemotherapy-refractory metastatic Merkel cell carcinoma: a multicentre, single-group, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016;17(10):1374-1385. PMID 27592805.
- Nghiem PT, Bhatia S, Lipson EJ, et al. PD-1 blockade with pembrolizumab in advanced Merkel-cell carcinoma. N Engl J Med. 2016;374(26):2542-2552. PMID 27093365.
- Becker JC, Ugurel S, Leiter U, et al. Adjuvant immunotherapy with nivolumab versus observation in completely resected Merkel cell carcinoma (ADMEC-O): disease-free survival results from a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2023;402(10404):798-808. PMID 37451295.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.