Linfoma cutáneo de células T
Micosis fungoide y síndrome de Sézary: dónde actúan la clormetina, el bexaroteno, el vorinostat, el mogamulizumab y el brentuximab
ObjetivoRelacionar cada tratamiento del linfoma cutáneo T con su diana en la célula maligna, su lugar según el estadio y los efectos adversos que explica su mecanismo.
Cinco dianas en un mismo linfocito
se reproduce sola · 56 sUn clon que vive en la piel
En la micosis fungoide y el síndrome de Sézary, un clon de linfocitos T CD4 con CLA y CCR4 se aloja en la piel. Fabrica citocinas Th2 que dan picor y debilitan la defensa contra el propio tumor.
Clormetina: dañar el ADN desde fuera
La clormetina es un alquilante: cruza las dos hebras del ADN y la célula no puede dividirse. En gel actúa en placas y parches (estadios IA a IIA) sin absorberse.
Bexaroteno: el receptor RXR
Este retinoide activa el receptor nuclear RXR y enciende genes que llevan a la muerte del linfocito maligno. El RXR también regula lípidos y tiroides: de ahí sus efectos adversos.
Vorinostat: reabrir genes silenciados
Bloquea las desacetilasas de histonas (HDAC). El ADN se desenrolla y vuelven a leerse genes que el tumor había apagado, entre ellos los de la apoptosis.
Mogamulizumab: marcar el CCR4
Este anticuerpo se une al CCR4 de la célula maligna y llama a las células NK, que la destruyen. Llega bien a la sangre, por eso funciona en el síndrome de Sézary.
Brentuximab: un caballo de Troya
Anticuerpo contra CD30 unido a un veneno (MMAE). La célula lo introduce, el MMAE rompe los microtúbulos y la mitosis se detiene. El mismo mecanismo daña los nervios.
Lo que decide el tratamiento
Estadios iniciales: tratamientos dirigidos a la piel. Avanzados o con afectación de la sangre: sistémicos según los marcadores (CD30, CCR4) y la tolerancia.
¿Qué tratamiento?
elige unoCada uno ataca un punto distinto de la célula maligna. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Clormetina gel 0,02 %
- Pauta del ensayo
- una vez al día, hasta 12 meses
- Qué cabe esperar
- Respuesta del 58,5 % en estadios IA a IIA, sin absorción detectable. Alrededor del 20 % lo dejó por irritación.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Bexaroteno oral
- Dosis del ensayo
- 300 mg/m² al día
- Qué cabe esperar
- Respuesta del 45 % en estadios IIB a IVB. Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipotiroidismo.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Vorinostat
- Dosis del ensayo
- 400 mg al día
- Qué cabe esperar
- Respuesta del 29,7 % en enfermedad refractaria. Diarrea, cansancio y náuseas; algún caso de tromboembolismo.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
Mogamulizumab
- Dosis del ensayo
- 1 mg/kg intravenoso, semanal el primer ciclo y luego cada 2 semanas
- Qué cabe esperar
- Mediana sin progresión de 7,7 meses frente a 3,1 con vorinostat. Exantema por el fármaco que puede confundirse con progresión.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Brentuximab vedotina
- Dosis del ensayo
- 1,8 mg/kg intravenoso cada 3 semanas
- Qué cabe esperar
- En CD30 positivo, respuesta de al menos 4 meses en el 56,3 % frente al 12,5 % con metotrexato o bexaroteno. Neuropatía en el 67 %.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Metotrexato a dosis bajas
- Comparación
- tiene su propia lección (metotrexato)
- Qué cabe esperar
- Fue el comparador en ALCANZA, junto con el bexaroteno.
- Efectos
- 1 sí (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Se aplica en la piel✓ sí✓ en menor grado | tópico | Estadios iniciales con placas y parches |
| Cambia la expresión de genes✓ sí✓ en menor grado | genes | Receptor RXR o desacetilasas de histonas |
| Daña o frena el ADN tumoral✓ sí✓ en menor grado | ADN | Alquilante o antifolato |
| Anticuerpo contra un marcador✓ sí✓ en menor grado | anticuerpo | CCR4 o CD30 en la célula maligna |
| Útil con células en la sangre✓ sí✓ en menor grado | Sézary | Síndrome de Sézary |
| Lípidos y tiroides✓ sí✓ en menor grado | lípidos y tiroides | El RXR regula ambos |
| Neuropatía periférica✓ sí✓ en menor grado | neuropatía | El MMAE rompe microtúbulos |
| Reacción en la piel✓ sí✓ en menor grado | reacción cutánea | Irritación o exantema por el fármaco |
Las células de la micosis fungoide y del síndrome de Sézary suelen ser CD4+, CLA+ y CCR4+ y pierden CD7 o CD26: marcadores útiles para diagnosticar y para elegir diana.
Tres ideas para la consulta
- En estadios iniciales el objetivo es controlar la piel con el menor daño: tópicos y fototerapia. Los sistémicos se reservan para enfermedad avanzada o refractaria.
- Pide CD30 en la biopsia: decide si el brentuximab es una opción.
- Con mogamulizumab, un exantema nuevo no siempre es progresión: puede ser el fármaco. Biopsia antes de cambiar de tratamiento.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Hipotiroidismo central con bexaroteno: el RXR frena la TSH.
- Neuropatía con brentuximab: los nervios dependen de los microtúbulos.
- Reacciones autoinmunes con mogamulizumab: los linfocitos T reguladores también llevan CCR4.
- Irritación con clormetina: el alquilante daña también la piel sana.
Lo que hay que comprobar
- Bexaroteno: lípidos y T4 libre antes y durante; no guiarse por la TSH.
- Mogamulizumab: si hay trasplante alogénico previsto, coordinar con hematología.
- Vorinostat: vigilar plaquetas y riesgo de trombosis.
Referencias
- Kim EJ, Hess S, Richardson SK, et al. Immunopathogenesis and therapy of cutaneous T cell lymphoma. J Clin Invest. 2005;115(4):798-812. PMID 15841167.
- Lessin SR, Duvic M, Guitart J, et al. Topical chemotherapy in cutaneous T-cell lymphoma: positive results of a randomized, controlled, multicenter trial testing the efficacy and safety of a novel mechlorethamine, 0.02%, gel in mycosis fungoides. JAMA Dermatol. 2013;149(1):25-32. PMID 23069814.
- Duvic M, Hymes K, Heald P, et al. Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol. 2001;19(9):2456-2471. PMID 11331325.
- Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al. Phase IIb multicenter trial of vorinostat in patients with persistent, progressive, or treatment refractory cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2007;25(21):3109-3115. PMID 17577020.
- Kim YH, Bagot M, Pinter-Brown L, et al. Mogamulizumab versus vorinostat in previously treated cutaneous T-cell lymphoma (MAVORIC): an international, open-label, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(9):1192-1204. PMID 30100375.
- Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, et al. Brentuximab vedotin or physician’s choice in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international, open-label, randomised, phase 3, multicentre trial. Lancet. 2017;390(10094):555-566. PMID 28600132.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.