Pitiriasis rubra pilar
CARD14 y el eje IL-23/IL-17 en una enfermedad rara: dónde actúan la acitretina y los biológicos anti-IL-17 y anti-IL-23
ObjetivoExplicar el papel de CARD14 y del eje IL-23/IL-17 en la pitiriasis rubra pilar y qué evidencia tiene cada tratamiento.
Del tapón folicular a la eritrodermia
se reproduce sola · 68 sPariente de la psoriasis
Pápulas foliculares con tapón córneo, placas de color salmón o anaranjado que pueden llegar a eritrodermia, islotes de piel sana y queratodermia palmoplantar de aspecto céreo. Empieza a menudo en el cuero cabelludo y avanza de arriba abajo.
CARD14 enciende la alarma
En las formas familiares, mutaciones de CARD14, una proteína propia de la piel, activan NF-κB de forma continua en el queratinocito. Es el mismo gen de una forma de psoriasis familiar: por eso ambas enfermedades se parecen.
El eje IL-23/IL-17
Las células dendríticas producen IL-23, que mantiene a los linfocitos Th17; la IL-17 hace que el queratinocito prolifere y se engrose la capa córnea. En la biopsia: hiperqueratosis con alternancia de orto y paraqueratosis y tapones foliculares.
Acitretina: normalizar la diferenciación
Se une a los receptores del ácido retinoico del queratinocito y normaliza su maduración; ha sido el tratamiento sistémico clásico. Funciona sobre todo en la hiperqueratosis y la queratodermia.
Anti-IL-17: el último paso
En un ensayo abierto de 12 adultos, el secukinumab logró PASI 75 en 6 de 11 a las 28 semanas y PASI 90 en 3; normalizó la expresión génica de la piel. Los que no respondieron tenían más activada la inmunidad innata.
Anti-IL-23: más arriba
Risankizumab y guselkumab bloquean la IL-23 y dejan sin apoyo al linfocito Th17. En series de casos mejoraron 10 de 11 con risankizumab y 5 de 5 con guselkumab, 3 de ellos con aclaramiento completo; algunos casos empeoraron.
Lo que cabe esperar
No hay ensayos aleatorizados: todo procede de series pequeñas, también para inhibidores de JAK y apremilast (16 pacientes en total). La forma clásica del adulto tiende a remitir en unos años; el tratamiento busca controlar mientras tanto.
¿Qué tratamiento?
elige unoToda la evidencia procede de series. Al elegir uno se marca su perfil.
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Acitretina
- Qué cabe esperar
- Tratamiento sistémico clásico; útil en la queratodermia. Teratógeno: en mujeres, anticoncepción durante y 3 años después.
- Efectos
- 6 sí (de 11 en la tabla)
Anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab)
- Ensayo abierto
- 12 adultos; secukinumab 24 semanas
- Qué cabe esperar
- PASI 75 en 6 de 11 y PASI 90 en 3 de 11 a las 28 semanas; sin efectos graves.
- Efectos
- 3 sí, 2 en menor grado (de 11 en la tabla)
Anti-IL-23 (risankizumab, guselkumab)
- Evidencia
- 10 estudios, casos y series
- Qué cabe esperar
- Mejoría en 10 de 11 con risankizumab y en 5 de 5 con guselkumab; algunos empeoraron.
- Efectos
- 3 sí, 2 en menor grado (de 11 en la tabla)
Inhibidores de JAK
- Qué cabe esperar
- Casos refractarios a biológicos; junto con apremilast, 16 pacientes publicados.
- Efectos
- 4 sí (de 11 en la tabla)
Apremilast
- Qué cabe esperar
- Algunos casos con buena respuesta; evidencia muy escasa.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 11 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Actúa en el receptor del ácido retinoico✓ sí✓ en menor grado | receptor del ácido retinoico | Normaliza la maduración del queratinocito |
| Bloquea la IL-17✓ sí✓ en menor grado | IL-17 | Último paso del eje |
| Bloquea la IL-23✓ sí✓ en menor grado | IL-23 | Deja sin apoyo al Th17 |
| Inhibe JAK✓ sí✓ en menor grado | JAK | Corta varias citocinas a la vez |
| Inhibe la PDE4✓ sí✓ en menor grado | PDE4 | Más AMPc, menos citocinas |
| Mejora la piel✓ sí✓ en menor grado | mejora la piel | Eritema, escamas y pápulas |
| Mejora la queratodermia palmoplantar✓ sí✓ en menor grado | queratodermia palmoplantar | Lo que más limita la función |
| Evidencia solo de series✓ sí✓ en menor grado | solo series | Sin ensayos aleatorizados |
| Teratogenia✓ sí✓ en menor grado | teratogenia | Prohibido el embarazo hasta 3 años después |
| Sequedad de labios y mucosas✓ sí✓ en menor grado | sequedad mucosa | Efecto retinoide |
| Infecciones✓ sí✓ en menor grado | infecciones | Inmunosupresión |
En el ensayo de secukinumab, el tratamiento igualó la expresión génica de la piel lesional a la de la piel sana.
Tres ideas para la consulta
- Eritrodermia anaranjada con islotes de piel sana, pápulas foliculares en el dorso de los dedos y queratodermia cérea: piensa en pitiriasis rubra pilar antes que en psoriasis.
- Pregunta por vacunas, infecciones o fármacos recientes: se han descrito casos desencadenados.
- Con evidencia solo de series, elige según el paciente: acitretina si predomina la queratodermia, biológico anti-IL-17 o anti-IL-23 si hay mucha inflamación.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Teratogenia de la acitretina: el ácido retinoico dirige el desarrollo del embrión.
- Candidiasis con anti-IL-17: la IL-17 defiende las mucosas frente a los hongos.
- Respuesta irregular: en algunos pacientes domina la inmunidad innata y no el eje IL-23/IL-17.
Lo que hay que comprobar
- Con acitretina: lípidos y transaminasas; prueba de embarazo y anticoncepción.
- Antes de un biológico o un JAK: tuberculosis, hepatitis y vacunas.
- Eritrodermia: balance de líquidos, temperatura y vigilancia de infección.
Referencias
- Fuchs-Telem D, Sarig O, van Steensel MAM, et al. Familial pityriasis rubra pilaris is caused by mutations in CARD14. Am J Hum Genet. 2012;91(1):163-170. PMID 22703878.
- Boudreaux BW, Pincelli TP, Bhullar PK, et al. Secukinumab for the treatment of adult-onset pityriasis rubra pilaris: a single-arm clinical trial with transcriptomic analysis. Br J Dermatol. 2022;187(5):650-658. PMID 35701384.
- Rahman SM, Ahmed F, Haque A. Role of IL-23 inhibitors including risankizumab and guselkumab in the treatment of pityriasis rubra pilaris. Arch Dermatol Res. 2024;316(6):334. PMID 38844710.
- Zhang X, Wei K, Song H, et al. Efficacy and safety of small molecule drugs in the treatment of pityriasis rubra pilaris: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2025;12:1544197. PMID 40093023.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.