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Selección y comorbilidades
Compara mecanismos por escenario clínico sin convertir la evidencia en un ranking opaco.
Conducta primero
Fenotipo, gravedad, objetivo y tratamientos previos.
Modifique la elección por comorbilidades, preferencias y acceso.
Decisión compartida si el riesgo oncológico, infeccioso o reproductivo es complejo.
Fecha de revisión: 19 de julio de 2026
Aviso de seguridad: Este documento no sustituye el juicio clínico. Las decisiones terapéuticas deben integrar las obligaciones regulatorias (fichas técnicas de la AEMPS/EMA), las guías de práctica clínica y la individualización según el contexto del paciente. El uso de fármacos fuera de indicación (off-label) debe ajustarse al marco legal español (RD 1015/2009).
Propósito: Guiar la selección del tratamiento sistémico inicial y sucesivo en psoriasis, dermatitis atópica, hidradenitis supurativa y alopecia areata, integrando diagnóstico, gravedad, comorbilidades, restricciones de seguridad (incluyendo inhibidores JAK) y preferencias del paciente. Población aplicable: Pacientes adultos (y adolescentes cuando esté indicado en ficha técnica) candidatos a terapia sistémica por patología dermatológica inmunoinflamatoria moderada-grave. Exclusiones: Pacientes pediátricos (salvo indicaciones específicas aprobadas), embarazadas (ver módulo específico) y urgencias dermatológicas que requieran ingreso inmediato.
Preguntas clínicas que resuelve este módulo
- ¿Cómo elegir el tratamiento sistémico inicial integrando diagnóstico, gravedad, objetivos, rapidez necesaria, comorbilidades, tratamientos previos y preferencias?
- ¿Qué biológico o molécula oral elegir en psoriasis según EII, artritis psoriásica, insuficiencia cardiaca, desmielinización, obesidad, infección o cáncer previo?
- ¿Qué perfil favorece dupilumab/lebrikizumab/tralokinumab frente a un JAK en dermatitis atópica?
- ¿Cómo elegir entre baricitinib y ritlecitinib en alopecia areata grave?
- ¿Cuándo priorizar tratamiento médico, cirugía o combinación en hidradenitis supurativa?
Resumen de conducta
La selección terapéutica debe abandonar el modelo de ensayo y error para adoptar un enfoque de medicina de precisión clínica. La decisión exige evaluar simultáneamente la eficacia esperada, la rapidez de acción necesaria, el perfil de seguridad individualizado (especialmente riesgo cardiovascular, trombótico, oncológico e infeccioso) y las comorbilidades concurrentes. El uso de inhibidores de la Janus quinasa (JAK) está sujeto a restricciones regulatorias estrictas de la EMA/AEMPS en poblaciones de riesgo [4]. Toda decisión debe ser compartida con el paciente y documentada en la historia clínica.
Consideraciones Transversales de Seguridad y Comorbilidades
Antes de iniciar cualquier terapia sistémica avanzada, se deben evaluar los siguientes aspectos de seguridad [1, 3, 4, 7]:
| Condición | Verificar | Acción | Escalar/Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Cribado Infeccioso (TB, VHB, VHC, VIH) | Serologías y pruebas de TB latente (Quantiferon/Mantoux) previas al inicio [1, 3]. | Tratar: Infección latente/activa según protocolo de Infecciosas antes de iniciar inmunosupresión [1]. | Reiniciar: Solo tras confirmación de control infeccioso por especialista y según ficha técnica [7]. |
| Profilaxis con anti-CD20 o inmunosupresión profunda | Historia de terapias deplecionadoras de células B o inmunosupresión severa previa. | Monitorizar: Riesgo de reactivación viral (ej. VHB) y de infecciones oportunistas [7]. | Escalar: Profilaxis antimicrobiana según protocolo local de Infecciosas. |
| Embarazo y Anticoncepción | Deseo gestacional, uso de métodos anticonceptivos eficaces [7]. | Evitar: Fármacos teratogénicos (ej. metotrexato, acitretina, JAK). Priorizar: Biológicos compatibles según ficha técnica [1, 7]. | Reiniciar: Terapias teratogénicas solo tras confirmar test de embarazo negativo y anticoncepción adecuada [7]. |
| Vacunas vivas atenuadas y lactantes expuestos | Estado vacunal previo al inicio del tratamiento [1]. | Contraindicar: Durante el tratamiento y hasta el periodo de lavado (washout) especificado en ficha técnica [7]. | Retrasar: En lactantes expuestos a biológicos in utero, retrasar vacunas vivas (ej. rotavirus) según ficha técnica [7]. |
| Manejo Perioperatorio | Tipo de cirugía, riesgo infeccioso y vida media del fármaco [6, 7]. | Suspender: Biológico/JAK según vida media y riesgo quirúrgico, basándose en guías y ficha técnica [6, 7]. | Reiniciar: Tras cicatrización completa y ausencia de infección activa [6]. |
| Reacciones Infusionales y QT largo | Vía de administración (IV) y ECG basal si se usan fármacos que prolongan QT [7]. | Premedicación: En terapias IV según protocolo. Evitar: Combinaciones que prolonguen QT [7]. | Escalar: Manejo de anafilaxia según protocolo local; suspender fármaco implicado [7]. |
| Interacciones Farmacológicas | Tratamiento concomitante (ej. inhibidores/inductores CYP3A4 con JAK) [4, 7]. | Ajustar: Dosis o evitar combinación según ficha técnica (CIMA) [7]. | Reevaluar: Interacciones al añadir o retirar cualquier medicación concomitante. |
| Washout y Solapamiento | Vida media del fármaco previo y riesgo de toxicidad acumulada [7]. | Respetar: Tiempos de lavado (washout) según ficha técnica antes de iniciar nueva terapia [7]. | Evitar: Solapamiento de terapias biológicas o JAK salvo protocolos específicos de transición [7]. |
1. Psoriasis: Selección según comorbilidades
La elección del biológico o terapia oral en psoriasis moderada-grave debe guiarse por las comorbilidades del paciente, priorizando mecanismos que traten ambas condiciones o evitando aquellos que puedan exacerbarlas [1].
| Condición | Verificar | Acción | Escalar/Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) | Confirmar diagnóstico (Crohn o Colitis Ulcerosa) y actividad clínica/endoscópica [1]. | Priorizar: Anti-TNF, anti-IL-12/23 o anti-IL-23 según ficha técnica. Evitar: Anti-IL-17 en EII activa [1, 7]. | Consensuar: Si EII inactiva y anti-IL-17 es imprescindible, consultar con Digestivo y monitorizar síntomas [1]. |
| Artritis Psoriásica (APs) | Evaluar dominios afectados (periférica, axial, entesitis, dactilitis) [1]. | Priorizar: Anti-IL-17, anti-TNF, anti-IL-23 o inhibidores JAK según dominio predominante y ficha técnica [1, 7]. | Escalar: Según respuesta articular en los tiempos de evaluación de ficha técnica, en consenso con Reumatología [1]. |
| Insuficiencia Cardiaca (IC) | Grado NYHA y FEVI reciente [1]. | Evitar: Anti-TNF en IC moderada-grave (NYHA III/IV) según ficha técnica [1, 7]. Priorizar: Anti-IL-17 o anti-IL-23 [1]. | Suspender: Si hay empeoramiento de clase funcional con anti-TNF, reevaluar con Cardiología [1, 7]. |
| Enfermedad Desmielinizante | Antecedentes personales o familiares de primer grado (ej. Esclerosis Múltiple) [1]. | Evitar: Anti-TNF según ficha técnica [1, 7]. Priorizar: Anti-IL-17 o anti-IL-23 [1]. | Derivar: A Neurología si aparecen síntomas neurológicos de novo; suspender terapia sospechosa [1, 7]. |
| Cáncer previo (sólido o hematológico) | Tipo de tumor, estadio, tiempo desde remisión, riesgo de recidiva [2]. | Individualizar: Decisión multidisciplinar. Evitar inhibidores JAK si hay alternativas adecuadas [4]. | Reiniciar: Terapia inmunosupresora solo tras consenso con Oncología [2]. |
2. Dermatitis Atópica: Biológicos vs. Inhibidores JAK
La elección entre un biológico (anti-IL-4/13 o anti-IL-13) y un inhibidor JAK oral depende del perfil de riesgo del paciente, la necesidad de rapidez y las preferencias de administración [3].
| Condición | Verificar | Acción | Escalar/Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Riesgo CV, TEV o Cáncer (incluye >65 años o fumadores) | Factores de riesgo según restricciones EMA/AEMPS para JAK [4]. | Priorizar: Biológicos (anti-IL-4/13 o anti-IL-13) [3]. Evitar: Inhibidores JAK salvo ausencia de alternativas [4]. | Documentar: Si se requiere JAK por fallo a biológico, justificar en historia clínica y monitorizar riesgo [4]. |
| Necesidad de control rápido | Gravedad del brote, impacto en calidad de vida [3]. | Considerar: Inhibidores JAK si el perfil de seguridad lo permite [3, 4]. | Terapia puente: Si hay contraindicación para JAK, iniciar biológico y valorar terapia puente según protocolo local [3]. |
| Antecedente de conjuntivitis grave | Historia oftalmológica y severidad previa [3]. | Precaución: Dupilumab (mayor riesgo de conjuntivitis) [3, 7]. | Derivar: A Oftalmología si conjuntivitis refractaria; considerar cambio a JAK o anti-IL-13 [3]. |
Restricciones Regulatorias de Inhibidores JAK (EMA/AEMPS)
Los inhibidores JAK deben usarse solo si no hay alternativas adecuadas en pacientes con [4]: – Edad ≥ 65 años. – Antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular (MACE). – Factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). – Antecedentes de cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma tratado con éxito) o factores de riesgo de malignidad (ej. tabaquismo actual o pasado prolongado).
3. Alopecia Areata: Selección de Inhibidores JAK
En alopecia areata grave, los inhibidores JAK son la primera línea sistémica aprobada, pero la elección entre baricitinib y ritlecitinib debe considerar la edad y el perfil de seguridad [5].
| Condición | Verificar | Acción | Escalar/Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Adultos (≥18 años) | Gravedad (SALT) y tiempo de evolución [5]. | Opciones: Baricitinib o ritlecitinib según ficha técnica [5, 7]. Aplicar restricciones EMA [4]. | Reevaluar: Respuesta según tiempos de ficha técnica; suspender si no hay beneficio clínico [5, 7]. |
| Adolescentes (12-17 años) | Gravedad, impacto psicosocial y peso del paciente [5]. | Priorizar: Ritlecitinib (aprobado por EMA desde 12 años) [5, 7]. | Justificar: Baricitinib es uso off-label en esta edad; requiere justificación y protocolo local (RD 1015/2009) [5]. |
| Riesgo trombótico o cardiovascular elevado | Antecedentes, tabaquismo, uso de anticonceptivos combinados [4, 5]. | Evitar: Inhibidores JAK si es posible [4]. | Evaluar: Alternativas off-label bajo protocolo de Farmacia Hospitalaria y consentimiento informado [5]. |
4. Hidradenitis Supurativa: Enfoque Médico-Quirúrgico
El manejo de la hidradenitis supurativa requiere integrar la terapia médica para controlar la inflamación y la cirugía para eliminar el daño estructural irreversible (túneles, cicatrices) [6].
| Condición | Verificar | Acción | Escalar/Reiniciar |
|---|---|---|---|
| Inflamación predominante sin daño estructural grave | Carga inflamatoria (ej. IHS4) y recuento de lesiones [6]. | Priorizar: Terapia médica autorizada (ej. adalimumab, secukinumab, bimekizumab) según ficha técnica [6, 7]. | Derivar: A cirugía si no hay respuesta médica adecuada según criterios locales y tiempos de ficha técnica [6]. |
| Daño estructural extenso con inflamación | Presencia de túneles y cicatrices [6]. | Combinar: Terapia médica y cirugía (deroofing o escisión) [6]. | Mantener: Biológico perioperatoriamente según riesgo infeccioso y protocolo quirúrgico local [6]. |
| Lesiones localizadas refractarias | Persistencia en una misma localización [6]. | Priorizar: Cirugía local [6]. | Continuar: Terapia sistémica para prevenir nuevas lesiones, reevaluando necesidad [6]. |
Poblaciones Especiales e Incertidumbres
- Uso off-label: El uso de fármacos fuera de indicación (ej. metotrexato en alopecia areata, biológicos en edades no aprobadas) requiere justificación clínica, ausencia de alternativas autorizadas, información al paciente y registro en la historia clínica según el RD 1015/2009 [7].
- Incertidumbre en cáncer: La recomendación histórica de esperar 5 años tras un cáncer para iniciar inmunosupresión está siendo reevaluada. Las decisiones deben ser individualizadas con Oncología, priorizando el control de la enfermedad inflamatoria grave si el riesgo oncológico es bajo [2].
- Pediatría: El uso de terapias sistémicas en población pediátrica debe ceñirse estrictamente a las indicaciones aprobadas en ficha técnica para cada rango de edad y peso. Cualquier uso fuera de estas condiciones requiere validación como uso off-label [7].
Referencias
[1] Nast A, et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. URL: https://www.guidelines.edf.one/guidelines/psoriasis-guideline [2] Sebbag E, et al. EULAR points to consider for the management of targeted therapies in patients with inflammatory arthritis and a history of cancer. Ann Rheum Dis. 2025. [3] Wollenberg A, et al. Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of atopic eczema. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025. URL: https://www.guidelines.edf.one/guidelines/atopic-ezcema [4] European Medicines Agency (EMA). Janus kinase inhibitors (JAKi) – referral. 2023. URL: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki [5] Rudnicka L, et al. European expert consensus statement on the systemic treatment of alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.19768 [6] Zouboulis CC, et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.20472 [7] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA). URL: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
Validación local necesaria: – Dermatología: Confirmar disponibilidad de alternativas off-label y protocolos de acceso. – Farmacia Hospitalaria: Validar criterios de dispensación para biológicos y JAK según restricciones locales. – Infecciosas / Preventiva: Consensuar manejo de riesgo infeccioso previo a terapias dirigidas.
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