Dermatomiositis
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La piel es la puerta de entrada de dos problemas que matan: una neoplasia oculta y una neumopatía que progresa en semanas. El anticuerpo dice cuál de los dos hay que buscar primero, y el marco regulatorio español reduce a dos los fármacos que pueden prescribirse dentro de ficha técnica. La lectura parte del capítulo de la obra de referencia, que separa la escalera cutánea de la muscular, y lo contrasta con lo prescribible aquí.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Una dermatomiositis que debuta pasados los 40 años ya suma dos factores de alto riesgo oncológico, antes incluso de conocer la serología: subtipo y edad de inicio.
- El anti-TIF1 gamma multiplica por 4,68 el riesgo de neoplasia frente al resto de miopatías inflamatorias, y es el que dispara el protocolo más intensivo.
- El anti-MDA5 reorienta la conducta del cáncer al pulmón: la enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva es una urgencia aunque la clínica respiratoria sea mínima.
- Las úlceras y la necrosis cutánea son doble alarma: factor de alto riesgo oncológico y marcador cutáneo del fenotipo anti-MDA5.
- En España solo tienen indicación autorizada en dermatomiositis la inmunoglobulina intravenosa y la azatioprina; metotrexato, micofenolato, rituximab, antipalúdicos y tacrolimus tópico son off-label.
Claves de la lectura
Es un diagnóstico clínico, y la amiopática cuenta
Desde los criterios de Bohan y Peter, que exigían músculo, hasta la revisión de Sontheimer que incorporó la forma clínicamente amiopática, el concepto ha cambiado. Los criterios EULAR y ACR permiten identificar hoy la amiopática, pero son criterios de clasificación y no están validados como criterios diagnósticos: no descarte una dermatomiositis porque no puntúe. Los hallazgos cutáneos son idénticos en la forma clásica y en la amiopática. No todo paciente necesita biopsia muscular: la clínica compatible con resonancia o electromiografía puede bastar, apoyada en una biopsia cutánea menos invasiva. La forma amiopática se establece tras 6 meses de enfermedad cutánea sin afectación muscular, y solo un 5 % progresa a dermatomiositis clásica, con mediana de 6,3 años.
El capítulo trata la piel y el músculo como dos enfermedades distintas
La lectura del capítulo aporta una idea organizadora que la práctica suele olvidar: los autores construyen dos escaleras paralelas, una para la enfermedad cutánea y otra para la muscular, y solo en la segunda colocan el corticoide sistémico y los inmunosupresores con evidencia de ensayo doble ciego. Para la piel arrancan con fotoprotección, corticoide tópico y antipalúdicos, todo con evidencia de series o casos, y el primer escalón con evidencia de ensayo aleatorizado no llega hasta la inmunoglobulina intravenosa. La consecuencia clínica es que una dermatomiositis de predominio cutáneo se maneja como un lupus cutáneo, sin prednisona, y que el rituximab, que los autores sitúan alto para el músculo, baja a última opción para la piel, en coherencia con el ensayo RIM.
Los anticuerpos específicos y qué predice cada uno
Más del 60 % de las miopatías inflamatorias tienen anticuerpos específicos, cifra que alcanza el 80 al 90 % en dermatomiositis, pero un panel negativo no excluye el diagnóstico. Anti-TIF1 gamma: enfermedad cutánea extensa y a menudo refractaria, y riesgo alto de neoplasia con riesgo relativo 4,68. Anti-NXP2: calcinosis, músculo más grave, riesgo alto por decisión del panel. Anti-MDA5: forma amiopática, úlceras y necrosis, pápulas palmares dolorosas y sobre todo neumopatía rápidamente progresiva. Anti-Mi-2: fenotipo cutáneo florido, buena respuesta y mejor pronóstico, con actividad de interferón tipo I típicamente baja. Anti-SAE1: comienza amiopática y progresa, con disfagia frecuente. Anti-Jo1 y el resto de antisintetasa: riesgo oncológico bajo y vigilancia pulmonar alta.
Cómo se estratifica el riesgo de neoplasia
La guía internacional IMACS de 2023 clasifica en siete factores de alto riesgo: dermatomiositis como subtipo (riesgo relativo 2,21), anti-TIF1 gamma positivo, anti-NXP2 positivo, edad superior a 40 años al inicio, actividad persistentemente alta pese a inmunosupresión, disfagia moderada o grave, y necrosis o ulceración cutánea. Ocho de riesgo intermedio, entre ellos la forma amiopática, el anti-MDA5, el anti-Mi-2, el anti-SAE1 y el sexo masculino. Nueve de riesgo bajo, con el síndrome antisintetasa y el anti-Jo1 a la cabeza. La regla de combinación: dos o más factores altos definen riesgo alto; dos intermedios o un solo factor alto definen riesgo moderado. La estratificación se hace frente al conjunto de pacientes con miopatía, no frente a la población general.
El anti-MDA5 es una urgencia respiratoria
En la dermatomiositis anti-MDA5 la neumopatía intersticial rápidamente progresiva es la causa dominante de mortalidad precoz, y su sola presencia se asocia a mal pronóstico. Trate como urgencia el anti-MDA5 confirmado aunque la clínica respiratoria sea mínima, la forma amiopática con disnea nueva, tos seca o desaturación de esfuerzo, las úlceras o la necrosis cutánea, la caída de la capacidad vital forzada o de la difusión en semanas, los títulos altos de anticuerpo y la elevación de ferritina, KL-6 o proteína D del surfactante. Pida sin demora tomografía de alta resolución, pruebas funcionales con difusión, panel completo de anticuerpos incluyendo anti-Ro52, y gasometría o saturación en reposo y esfuerzo. El papel del dermatólogo es identificar y derivar rápido.
La piel refractaria y el marco regulatorio español
En España solo dos fármacos tienen indicación de dermatomiositis en ficha técnica: la inmunoglobulina intravenosa al 10 %, para dermatomiositis activa del adulto ya tratada con inmunosupresores, y la azatioprina, que incluye de forma explícita dermatomiositis y polimiositis. Todo lo demás es off-label con las obligaciones del Real Decreto 1015/2009. La escalera práctica pasa por fotoprotección estricta, retirada de desencadenantes, corticoide tópico e inhibidor de la calcineurina priorizado en la cara, hidroxicloroquina advirtiendo del 11,5 % de reacciones cutáneas propias de esta enfermedad, metotrexato o azatioprina, micofenolato si hay pulmón, e inmunoglobulina intravenosa. El rituximab se reserva al músculo. El prurito no es histaminérgico y por eso el antihistamínico falla.
La tercera línea del capítulo: dosis de JAK, calcinosis y fármacos que aquí no existen
Lo que sorprende del capítulo es la amplitud de su tercera línea. Los autores consignan dosis concretas para los inhibidores de JAK, con tofacitinib 5 mg dos veces al día o 11 mg de liberación prolongada, ruxolitinib, upadacitinib y baricitinib, y citan un estudio abierto de doce semanas en diez pacientes con una reducción media del CDASI del 66 %. Abordan además la calcinosis, que la mayoría de las lecturas ignora: diltiazem hasta 480 mg diarios con beneficio parcial en nueve de diecisiete pacientes y exéresis quirúrgica con respuesta completa en veintidós de veintiocho. Y enumeran opciones sin recorrido en España, como la corticotropina de depósito inyectable, la irradiación corporal total o el sirolimus. En nuestro medio, todo este escalón es off-label y la corticotropina de depósito no está comercializada.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Con indicación autorizada en España
Inmunoglobulina humana intravenosa 100 mg/mL, 10 % (Octagamocta)
2 g/kg divididos en dosis iguales a lo largo de 2 a 5 días consecutivos, repitiendo cada 4 semanas.- Duración
- Se continúa según criterio médico y debe suspenderse si no hay respuesta a los 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Dermatomiositis activa del adulto que ya recibe inmunosupresores y mantiene actividad cutánea o muscular. Es la opción con mejor evidencia aleatorizada en piel dentro de lo prescribible en España.
- Limitaciones
- La indicación autorizada exige las tres condiciones a la vez: enfermedad activa, paciente adulto y tratamiento previo con inmunosupresores. No está autorizada en monoterapia de inicio ni en población pediátrica. Uso hospitalario. La situación de financiación en el Sistema Nacional de Salud no está verificada en las fuentes de esta lectura.
- Monitorización
- Perfundir despacio: en el ensayo pivotal, 6 de 47 pacientes tratados presentaron un evento tromboembólico, y los ritmos de perfusión más lentos reducen ese riesgo. Vigile cefalea, sobrecarga de volumen y reacciones relacionadas con la perfusión. Registre CDASI de actividad y de daño para decidir la continuidad a los 6 meses.
Azatioprina 50 mg comprimidos (Imurel)
2 a 2,5 mg/kg/día por vía oral, ajustando dentro de esos límites según respuesta clínica y tolerancia hematológica.- Duración
- Tratamiento prolongado como ahorrador de corticoide, con reevaluación periódica.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad que precisa ahorrador de corticoide, y de forma preferente cuando interese prescribir dentro de ficha técnica o cuando haya deseo gestacional.
- Limitaciones
- Es el único inmunosupresor clásico con dermatomiositis y polimiositis explícitas en la sección 4.1 de su ficha técnica española, dentro del grupo de enfermedades inmunitarias graves en las que los corticoides solos son ineficaces o causan efectos adversos. Intolerancia gastrointestinal y síndrome pseudogripal frecuentes.
- Monitorización
- Evaluar la actividad enzimática de la TPMT antes de iniciar. Hemogramas semanales o más frecuentes durante las primeras 8 semanas y después mensuales, o al menos cada 3 meses. Vigilar mielosupresión, elevación de transaminasas y deterioro renal. La ficha técnica de Imurel no menciona el genotipado de NUDT15.
Tópicos
Clobetasol propionato 0,05 %, en crema, solución o espuma
Una o dos aplicaciones al día sobre las lesiones activas, con vehículo en solución o espuma en el cuero cabelludo.- Duración
- Tandas cortas, con reevaluación clínica al final de cada ciclo.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad cutánea localizada de tronco, extremidades y cuero cabelludo, y como coadyuvante mientras hace efecto el sistémico.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica en dermatomiositis. En la cara conviene evitarlo de entrada por atrofia y discromía: ahí la alternativa con mejor perfil son los inhibidores de la calcineurina.
- Monitorización
- Buscar atrofia, telangiectasias y estrías. Registre CDASI de actividad y fotografía en cada visita.
Tacrolimus 0,1 % pomada (Protopic)
Dos aplicaciones al día en capa fina sobre las lesiones.- Duración
- Uso mantenido mientras haya lesiones activas, con revisión clínica periódica.
- Cuándo considerarlo
- Cara, párpados y zonas sensibles, y siempre que se prevean tandas largas y preocupe la atrofia por corticoide.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica: la indicación autorizada de Protopic es la dermatitis atópica. Requiere justificación en la historia y consentimiento informado según el Real Decreto 1015/2009. Escozor inicial frecuente.
- Monitorización
- Revisión clínica y refuerzo continuo de la fotoprotección, que aquí es parte del tratamiento y no un consejo accesorio.
Pimecrolimus 1 % crema (Elidel)
Dos aplicaciones al día en capa fina sobre las lesiones.- Duración
- Uso mantenido mientras haya lesiones activas.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al tacrolimus en zonas sensibles cuando el escozor de la pomada limita la adherencia o se prefiere un vehículo en crema.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica en dermatomiositis. Los inhibidores de la calcineurina tópicos pueden tener beneficio comparable al de un corticoide de potencia media, sin sus riesgos de atrofia ni de cambios pigmentarios.
- Monitorización
- Revisión clínica y fotoprotección estricta.
Sistémicos fuera de ficha técnica
Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos
5 mg/kg/día de peso real, con un máximo habitual de 400 mg diarios.- Duración
- Tratamiento prolongado, con evaluación de respuesta cutánea mediante CDASI de actividad.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en la dermatomiositis amiopática y en la enfermedad de predominio cutáneo, donde el paciente puede no necesitar corticoide sistémico.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica: las indicaciones españolas son artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y discoide, y paludismo. Ojo con una reacción propia de esta enfermedad: alrededor del 11,5 % de los pacientes con dermatomiositis presentan una reacción cutánea a la hidroxicloroquina, urticariforme, eccematosa o como exacerbación de las propias lesiones. Es una tasa muy superior a la del lupus.
- Monitorización
- Mismo protocolo ocular que en lupus: exploración basal con fondo de ojo, OCT y autofluorescencia de fondo poco después de iniciar, y después cribado anual, diferible los cinco primeros años solo si no hay factores de riesgo. Registre peso, dosis, fecha de inicio y función renal.
Metotrexato subcutáneo (Metoject, Metoject Pen)
Dosis única semanal por vía subcutánea. La ficha técnica española fija un máximo de 25 mg semanales y admite de forma excepcional hasta 30 mg, con toxicidad significativamente aumentada. Las fuentes verificadas no fijan una dosis concreta para la dermatomiositis, de modo que la pauta se ajusta dentro de ese techo.- Duración
- Tratamiento prolongado como ahorrador de corticoide, con evaluación de respuesta tras varios meses estables.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en intolerantes a antipalúdicos y en enfermedad cutánea y muscular grave. En una serie de 25 pacientes con miositis resistente a corticoides, el 88 % mejoró de forma marcada y el 43 % pudo reducir el corticoide; dosis bajas reducen o aclaran las manifestaciones cutáneas.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica: las indicaciones autorizadas son artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil poliarticular grave, psoriasis grave recalcitrante, artritis psoriásica grave y enfermedad de Crohn. Teratógeno.
- Monitorización
- Valorar función hepática y renal y la planificación familiar antes de iniciar, y hemograma y transaminasas de forma periódica. Suplementación con ácido fólico según las guías vigentes; la ficha técnica la formula como discrecional.
Micofenolato mofetilo 250 y 500 mg comprimidos
La ficha técnica española solo recoge posología de trasplante, 1 g cada 12 horas en el renal y 1,5 g cada 12 horas en el cardíaco y el hepático, y sirve únicamente como referencia de magnitud. Las fuentes verificadas no fijan dosis para la dermatomiositis.- Duración
- Tratamiento prolongado, con evaluación conjunta de piel y función pulmonar.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea cuando hay afectación pulmonar. En una serie retrospectiva, 3 de 4 pacientes con neumopatía y dermatomiositis normalizaron por completo la función pulmonar al año. También hay datos no controlados de eficacia cutánea y muscular.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica: la única indicación autorizada es la profilaxis del rechazo agudo de trasplante. Teratógeno, con anticoncepción fiable antes, durante y hasta 6 semanas después. Aumenta el riesgo de linfomas y de otras neoplasias, en especial cutáneas, dato nada trivial en un paciente al que ya se le está cribando un cáncer.
- Monitorización
- Analítica periódica vigilando específicamente leucopenia y elevación de transaminasas. Fotoprotección estricta y revisión cutánea de cribado tumoral.
Rituximab 500 mg concentrado para perfusión (MabThera) y biosimilares
Las pautas de su ficha técnica española, como referencia de magnitud, son 1000 mg intravenosos seguidos de una segunda perfusión de 1000 mg a las 2 semanas en artritis reumatoide y en pénfigo vulgar, y 375 mg por metro cuadrado semanales durante 4 semanas en la inducción de granulomatosis con poliangeítis. Ninguna corresponde a dermatomiositis.- Duración
- Ciclos según respuesta, en el ámbito de la unidad que maneje la miositis.
- Cuándo considerarlo
- Miositis refractaria y neumopatía asociada. Su rendimiento fue mayor en los pacientes anti-Mi-2 y anti-Jo1, que mostraron mejoría clínica más pronunciada: use la serología para seleccionar candidatos.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica: las indicaciones autorizadas son linfoma no Hodgkin, leucemia linfática crónica, artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica, y pénfigo vulgar. En piel la evidencia es negativa o inconsistente: el ensayo aleatorizado Rituximab in Myositis no encontró diferencia en la respuesta cutánea frente a placebo.
- Monitorización
- Vigilancia de infecciones, que fueron frecuentes; las reacciones infusionales, en cambio, raras. No prometa respuesta cutánea.
Dirigidos que existen y no se pueden prescribir aquí
Brepocitinib, inhibidor oral selectivo de TYK2 y JAK1
30 mg al día por vía oral en el ensayo fase III VALOR. La dosis de 15 mg diarios no fue eficaz frente a placebo.- Duración
- 52 semanas en el ensayo, con beneficio visible ya en la semana 4 y mantenido en todos los puntos temporales.
- Cuándo considerarlo
- Dermatomiositis activa del adulto sobre tratamiento estándar, con descenso de glucocorticoides. Es el mejor dato de eficacia existente sobre la piel y sobre el prurito.
- Limitaciones
- No existe registro en España: la búsqueda en CIMA devuelve cero resultados. No es prescribible aquí. Infecciones graves más frecuentes que con placebo, 10 % frente a 1 %, sin fallecimientos durante el ensayo.
- Monitorización
- Datos cutáneos del ensayo: remisión cutánea funcional, definida como CDASI de actividad de 5 o menos, en el 43,5 % frente al 20,8 %, y remisión del prurito, definida como escala numérica de 1 o menos, en el 38,3 % frente al 19,0 %.
Dazukibart, anticuerpo monoclonal anti-interferón beta
600 mg por vía intravenosa el día 1 y cada 4 semanas en el ensayo fase 2; también se evaluó la dosis de 150 mg.- Duración
- Desenlace principal a la semana 12 en el fase 2.
- Cuándo considerarlo
- Dermatomiositis de predominio cutáneo con CDASI de actividad de 14 o más y al menos un sistémico previo fallido, que fue la cohorte del ensayo.
- Limitaciones
- Fármaco en investigación, no comercializado en ningún país. El fase III está reclutando, con finalización primaria prevista en julio de 2027. Solo accesible mediante ensayo clínico, y el fase 2 se realizó también en España.
- Monitorización
- Señal de seguridad a vigilar: un paciente que recibió 600 mg y después placebo falleció durante el seguimiento por linfohistiocitosis hemofagocítica y síndrome de activación macrofágica.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si la dermatomiositis debuta después de los 40 años
Ese paciente ya es de alto riesgo oncológico sin conocer la serología: el subtipo dermatomiositis (riesgo relativo 2,21) y la edad de inicio superior a 40 años son dos factores de alto riesgo, y la regla es que dos factores altos definen riesgo alto. Panel ampliado con tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis, CA-125 y ecografía transvaginal al diagnóstico, más panel básico anual durante 3 años. No espere al anti-TIF1 gamma para empezar.
Si el anti-TIF1 gamma es positivo con inicio después de los 40 años
Es el escenario de máxima alerta. Si además hay al menos un factor clínico adicional de alto riesgo, la guía IMACS permite considerar el PET-TC con fluorodesoxiglucosa como prueba de cribado única, porque identifica cánceres a una tasa comparable a la de un conjunto amplio de pruebas convencionales y con menos exploraciones. Sopese la radiación y la disponibilidad real en su centro.
Si hay úlceras o necrosis cutánea
Doble alarma en el mismo paciente. Es factor de alto riesgo oncológico en la guía IMACS y a la vez el marcador cutáneo del fenotipo anti-MDA5, el de la neumopatía rápidamente progresiva. Ante una dermatomiositis ulcerada, pida tomografía de alta resolución torácica y anti-MDA5 el mismo día.
Si el anti-MDA5 es positivo
Reoriente la conducta del cáncer al pulmón. El anticuerpo es en sí mismo el criterio de alerta, aunque la clínica respiratoria sea mínima o inexistente. Contacto inmediato con neumología y con la unidad que maneje la miositis, tomografía de alta resolución, pruebas funcionales con difusión, y anti-Ro52, ferritina, KL-6 o proteína D del surfactante como marcadores pronósticos. Valore ingreso.
Si el paciente tiene dermatomiositis amiopática y aparece disnea, tos seca o desaturación de esfuerzo
No espere a la serología. Dos tercios de las neumopatías anti-MDA5 son amiopáticas, es decir, entran por la piel. Pida tomografía de alta resolución y funcionales con difusión ya, y el panel completo de anticuerpos en paralelo. La lesión cutánea que usted reconoce puede adelantar semanas el diagnóstico.
Si tiene delante una neumopatía intersticial de causa no aclarada sin lesiones cutáneas
Pida anti-MDA5, sobre todo si es un fumador de edad avanzada. El fenotipo sin piel ni músculo supuso el 12,4 % de una serie de 89 pacientes con neumopatía anti-MDA5, consultó primero al neumólogo, recibió con menos frecuencia terapia combinada triple y tuvo el peor pronóstico de los tres fenotipos.
Si el paciente es de riesgo estándar según IMACS
Panel básico al diagnóstico: anamnesis y exploración completas, hemograma, función hepática, velocidad de sedimentación o viscosidad plasmática, proteína C reactiva, proteinograma con cadenas ligeras libres, sistemático de orina y radiografía de tórax. Y, en todos los casos, mantenerlo dentro del programa poblacional de cribado por edad y sexo, que el cribado específico complementa pero no sustituye.
Si la miositis es de inicio juvenil o es una miositis por cuerpos de inclusión verificada
No se requiere cribado oncológico rutinario: el riesgo no está aumentado en ninguna de las dos. Mantenga la vigilancia ante hemograma anormal, pérdida de peso inexplicada, fiebre o adenopatías, y siga el programa poblacional por edad y sexo, que es la recomendación con mayor acuerdo de toda la guía.
Si hay pérdida de peso, fiebre inexplicada, sudoración nocturna, tabaquismo o antecedentes familiares de cáncer
Cribe, sea cual sea la categoría de riesgo calculada. Son los signos de alarma que la guía IMACS convierte en indicación de cribado con independencia de la estratificación. Busque además síntomas de órgano en la anamnesis, como hemoptisis o disfagia.
Si el paciente empeora tras iniciar la hidroxicloroquina
Piense en el fármaco antes de concluir que la enfermedad es refractaria. Alrededor del 11,5 % de los pacientes con dermatomiositis presenta una reacción cutánea a la hidroxicloroquina, urticariforme, eccematosa o como exacerbación de las propias lesiones, una tasa muy superior a la de la población con lupus.
Si la piel sigue activa pese al inmunosupresor
La inmunoglobulina intravenosa al 10 % es la única opción con indicación autorizada en España para ese escenario exacto: dermatomiositis activa del adulto ya tratada con inmunosupresores. 2 g/kg repartidos en 2 a 5 días consecutivos cada 4 semanas, perfundida despacio, y suspender si no hay respuesta a los 6 meses. El beneficio cutáneo fue independiente de la gravedad basal.
Si el paciente toma estatinas, inhibidores de aromatasa, anti-TNF alfa, inhibidores de puntos de control o suplementos herbales
Revíselos y retire lo que pueda retirarse. Están documentados como desencadenantes, y en el caso de los suplementos el dato es llamativo: los pacientes con dermatomiositis consumen espirulina casi cuatro veces más a menudo que los controles. Equinácea, clorela, alfalfa, saúco y ashwagandha figuran en la misma lista. Preguntarlo es gratis.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Cloroquina base 155 mg (Resochin)
- Qué es
- Antipalúdico alternativo cuando la hidroxicloroquina no funciona o no se tolera.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea que no responde a hidroxicloroquina bien dosificada, o intolerancia a esta que no se resuelve cambiando de producto.
- Evidencia
- La revisión de referencia contempla de forma expresa cambiar de hidroxicloroquina a cloroquina cuando la primera falla. La evidencia de efectividad es menor y el riesgo retiniano mayor.
- Cómo se utiliza
- El techo de seguridad ocular vigente es 2,3 mg/kg/día de cloroquina base de peso real, unos 161 mg diarios en un adulto de 70 kg: en la práctica, un comprimido al día. El cálculo se hace siempre sobre la base, no sobre el difosfato.
- Limitación principal
- Su ficha técnica no menciona la dermatomiositis, de modo que el uso es off-label. La pauta de carga que propone para lupus excede muy ampliamente el techo ocular y no debe seguirse. Exige cribado ocular cada 4 a 6 meses.
Mepacrina (quinacrina) añadida al antipalúdico
- Qué es
- Antipalúdico sinérgico que se suma a la hidroxicloroquina o a la cloroquina en lugar de sustituirlas.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea que no responde o no tolera la hidroxicloroquina.
- Evidencia
- En un estudio fue beneficiosa en el 50 % de los pacientes con dermatomiositis que no respondían o no toleraban la hidroxicloroquina, y su efecto combinado es sinérgico.
- Cómo se utiliza
- No hay pauta española que consignar: la búsqueda en CIMA devuelve cero resultados. Cualquier uso pasaría por el servicio de farmacia hospitalaria.
- Limitación principal
- Sin registro en España, y las vías de acceso no están verificadas en las fuentes de esta lectura. Su ventaja diferencial es carecer de toxicidad ocular, de modo que en monoterapia no exige cribado rutinario de campo visual. Produce una coloración amarilla reversible de la piel.
Tacrolimus oral
- Qué es
- Inhibidor de la calcineurina sistémico que bloquea de forma selectiva la activación de los linfocitos T.
- Cuándo puede ser útil
- Dermatomiositis con neumopatía intersticial y formas resistentes al tratamiento convencional. Es además uno de los tres componentes de la terapia combinada triple en la neumopatía rápidamente progresiva del anti-MDA5.
- Evidencia
- Metaanálisis de 9 estudios con 491 pacientes tratados con tacrolimus oral combinado con corticoides: mejoría de la capacidad vital forzada y de la supervivencia global, sin aumento significativo de infecciones ni de disfunción renal frente al tratamiento estándar. Los autores advierten de la heterogeneidad de diseños y de la escasez de ensayos aleatorizados.
- Cómo se utiliza
- Las dosis y los niveles diana en esta indicación no están verificados en las fuentes de esta lectura, de modo que no se consignan. Es un tratamiento que se pauta en un centro con experiencia y en equipo multidisciplinar.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica. En un paciente con neumopatía grave e inmunosupresión intensiva, la profilaxis frente a Pneumocystis y la vigilancia de infección oportunista forman parte del tratamiento.
Inhibidores de JAK por vía oral
- Qué es
- Fármacos que bloquean la vía del interferón tipo I actuando sobre la cascada JAK-STAT, la misma diana que valida el ensayo de brepocitinib.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea o muscular refractaria, y en la forma amiopática anti-MDA5 positiva según la experiencia del centro.
- Evidencia
- El primer inhibidor usado en esta enfermedad fue el ruxolitinib, con recuperación de fuerza y resolución de lesiones. Un ensayo abierto con tofacitinib en enfermedad refractaria de predominio cutáneo mostró mejoría cutánea y muscular. En la forma amiopática anti-MDA5, el tofacitinib se asoció a supervivencia significativamente mejorada frente a controles con otros inmunosupresores.
- Cómo se utiliza
- Uso fuera de ficha técnica. El capítulo de la obra de referencia recoge tofacitinib 5 mg dos veces al día o 11 mg de liberación prolongada una vez al día, ruxolitinib hasta 15 mg dos veces al día, upadacitinib hasta 30 mg diarios y baricitinib hasta 4 mg diarios, todo procedente de series y estudios abiertos. No hay pauta validada en ensayo aleatorizado y ninguna de esas dosis figura en una ficha técnica para esta indicación.
- Limitación principal
- Ninguno de los inhibidores de JAK comercializados tiene indicación de dermatomiositis. Algunos estudios describen efectos adversos mínimos y otros comunican mayor riesgo de infecciones víricas: vigílelo.
Ensayo clínico
- Qué es
- Vía real de acceso a los fármacos dirigidos que hoy no se pueden prescribir en España.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea refractaria, prurito incapacitante o miopatía que no responde al arsenal disponible.
- Evidencia
- Hay programas de registro simultáneos: brepocitinib con fase III ya positivo, dazukibart con fase III reclutando y finalización primaria en julio de 2027, anifrolumab subcutáneo en miopatías inflamatorias con 240 pacientes y 236 centros, efgartigimod subcutáneo en extensión abierta, ravulizumab como inhibidor del complemento, células CAR-T anti-CD19 y baricitinib en un fase III académico francés.
- Cómo se utiliza
- Derivación a centro participante. Varios de estos ensayos tienen centros en España o en países próximos.
- Limitación principal
- Interprete los resultados con cuidado: la variable principal habitual, el Total Improvement Score, mide sobre todo enfermedad muscular y ha dejado fuera de muchos ensayos a los pacientes amiopáticos. Está en desarrollo un instrumento que evaluará piel y músculo por separado.
Perlas terapéuticas
◆Pasados los 40 años ya es alto riesgo
Dermatomiositis como subtipo, con riesgo relativo 2,21, más edad de inicio superior a 40 años son dos factores de alto riesgo, y la regla de IMACS es que dos factores altos definen riesgo alto. Ese paciente necesita panel ampliado al diagnóstico y panel básico anual durante 3 años. Es probablemente el paciente más frecuente de una consulta de dermatología general.
◆Las úlceras avisan de dos cosas a la vez
La necrosis y la ulceración cutánea son factor de alto riesgo oncológico en la guía IMACS y, simultáneamente, el marcador cutáneo del fenotipo anti-MDA5, el de la neumopatía rápidamente progresiva. Ante una dermatomiositis ulcerada, tomografía torácica de alta resolución y anti-MDA5 el mismo día, sin repartir las peticiones en dos citas.
◆Dos tercios de las neumopatías anti-MDA5 entran por la piel
En una serie de 89 pacientes con neumopatía anti-MDA5, el 66,3 % eran formas clínicamente amiopáticas y solo el 21,3 % dermatomiositis clásica. El restante 12,4 %, sin piel ni músculo, consultó primero al neumólogo y tuvo el peor pronóstico. Reconocer la lesión cutánea puede adelantar semanas el diagnóstico de una neumopatía potencialmente letal.
◆Uno de cada nueve reacciona a la hidroxicloroquina
Alrededor del 11,5 % de los pacientes con dermatomiositis presenta una reacción cutánea al antipalúdico: urticariforme, eccematosa o como exacerbación de sus propias lesiones. Es una tasa muy superior a la de la población con lupus. Si el paciente empeora tras iniciarlo, considere la reacción al fármaco antes de etiquetar la enfermedad de refractaria.
◆Solo dos fármacos dentro de ficha técnica
En España únicamente la inmunoglobulina intravenosa al 10 %, para dermatomiositis activa del adulto tratada con inmunosupresores, y la azatioprina, que incluye dermatomiositis y polimiositis, tienen indicación autorizada. Metotrexato, micofenolato, rituximab, antipalúdicos y tacrolimus tópico son off-label, con las obligaciones documentales del Real Decreto 1015/2009.
◆Perfunda la inmunoglobulina despacio
En el ensayo pivotal, 6 de 47 pacientes tratados con inmunoglobulina presentaron un evento tromboembólico, y los ritmos de perfusión más lentos reducen esa posibilidad. En un paciente con dermatomiositis, vasculopatía y a menudo poca movilidad, el dato no es teórico. Los efectos más frecuentes siguen siendo cefalea, sobrecarga de volumen y reacciones de perfusión.
◆El rituximab no le va a arreglar la piel
El ensayo aleatorizado Rituximab in Myositis no encontró diferencia en la respuesta cutánea frente a placebo, y un ensayo abierto tampoco mostró mejoría de la piel. Su sitio está en la miositis refractaria y en la neumopatía asociada, y su rendimiento fue mayor en los pacientes anti-Mi-2 y anti-Jo1. Use la serología para seleccionar candidatos.
◆El prurito no es histaminérgico
El picor de la dermatomiositis se asocia a IL-4 e IL-13 producidas por células dendríticas mieloides, a una población IL-31 positiva de linfocitos T CD4 y al TNF alfa, no a la histamina. Por eso fallan los antihistamínicos y por eso la inhibición de TYK2 y JAK consigue remisión del prurito en el 38,3 % de los pacientes frente al 19,0 % con placebo. Explíqueselo: no está nervioso, tiene una citocina.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimer ensayo fase III positivo en dermatomiositis
Brepocitinib, inhibidor oral selectivo de TYK2 y JAK1, superó a placebo en el Total Improvement Score a 52 semanas con 46,5 frente a 31,2 puntos y una diferencia de 15,3, y fue superior en los nueve objetivos secundarios clave, incluidos actividad cutánea, descenso de glucocorticoides y discapacidad funcional, con efecto ya en la semana 4. La dosis de 15 mg diarios no fue eficaz. Infecciones graves del 10 % frente al 1 %, sin fallecimientos. Abre la era de la terapia dirigida en esta enfermedad, aunque el fármaco no exista en España.
Fuente: Vleugels RA, Paik JJ, Bauer Ventura I, y cols. A Phase 3 Trial of Brepocitinib in Dermatomyositis. N Engl J Med 2026;394(19):1883-1893.Actualización DermRXEl prurito deja de ser un síntoma huérfano de evidencia
El análisis secundario preespecificado del mismo ensayo, con 90 centros en 20 países, demuestra por primera vez en un fase III remisión cutánea funcional, definida como CDASI de actividad de 5 o menos, en el 43,5 % frente al 20,8 %, y remisión del prurito, definida como escala numérica de 1 o menos, en el 38,3 % frente al 19,0 %. La calidad de vida cutánea medida con Skindex-16 mejoró 11,9 puntos más que con placebo, y el beneficio se mantuvo desde la semana 4 hasta la 52.
Fuente: Mangold AR, Haemel A, Shahriari N, y cols. Skin-Specific Outcomes of Brepocitinib in Patients With Dermatomyositis. JAMA Dermatol 2026.Actualización DermRXEl bloqueo del interferón beta obtiene la mayor magnitud cutánea publicada
Dazukibart, anticuerpo monoclonal específico anti-interferón beta, redujo el CDASI de actividad a la semana 12 en 19,2 puntos con la dosis de 600 mg intravenosos, con una diferencia frente a placebo de 16,3 puntos en el conjunto agrupado de piel. El ensayo fase 2 se realizó también en España. El fase III está reclutando con finalización primaria prevista en julio de 2027. Señal de seguridad a vigilar: un fallecimiento por linfohistiocitosis hemofagocítica y síndrome de activación macrofágica.
Fuente: Fiorentino D, Mangold AR, Werth VP, y cols. Lancet 2025;405(10473):137-146.Actualización DermRXEl cribado de neoplasia deja de ser heterogéneo
La guía internacional IMACS, elaborada por 75 expertos de 22 países con participación española y avalada por la International Myositis Society, sustituye la práctica dispar previa por 18 recomendaciones: estratificación en tres niveles, dos paneles de pruebas, cribado anual con panel básico durante 3 años solo en la categoría de alto riesgo, y PET-TC como prueba única en el anti-TIF1 gamma con inicio después de los 40 años y al menos un factor clínico adicional. Ninguna recomendación alcanzó calidad de evidencia alta, y se prevé revisión hacia 2028.
Fuente: Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, y cols., incluida la participación de Selva-O’Callaghan A. Nat Rev Rheumatol 2023;19(12):805-817.Actualización DermRXReacción cutánea a la hidroxicloroquina: el capítulo dice 31 %, la revisión reciente 11,5 %
El capítulo advierte de que la reacción cutánea a la hidroxicloroquina puede llegar a casi un tercio de quienes tienen dermatomiositis, mientras que en el lupus cutáneo apenas supera el 2 %, y pide avisar al paciente antes de la primera dosis. La revisión de 2025 que sustenta esta lectura sitúa esa cifra en torno al 11,5 %. La horquilla refleja series pequeñas y definiciones distintas de reacción, pero el mensaje clínico coincide y en España en 2026 sigue vigente: el antipalúdico es off-label en esta indicación, la reacción es varias veces más frecuente que en el lupus, y un empeoramiento en las primeras semanas debe atribuirse primero al fármaco. Conviene documentar la advertencia en la historia junto con el consentimiento de uso fuera de indicación.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Ali H et al., Semin Immunopathol 2025, y ficha técnica de hidroxicloroquina 200 mg, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXMetotrexato e inmunoglobulina: el orden del capítulo frente a la ficha técnica española
El capítulo sitúa el metotrexato, hasta 25 mg semanales, en la primera línea de la enfermedad cutánea, y coloca la inmunoglobulina intravenosa a 2 g/kg cada cuatro semanas como segundo escalón cutáneo con la evidencia más sólida de todo el esquema; el micofenolato aparece en piel a 2-3 g diarios, también en segunda línea. En España en 2026 ese orden se invierte desde el punto de vista regulatorio: el metotrexato y el micofenolato carecen de indicación en dermatomiositis y exigen el circuito del Real Decreto 1015/2009, mientras que la inmunoglobulina al 10 % sí la tiene, aunque condicionada a enfermedad activa del adulto ya tratada con inmunosupresores, lo que en la práctica obliga a pasar antes por un ahorrador de corticoide. La azatioprina, que el capítulo reserva al músculo, es aquí el único inmunosupresor clásico dentro de ficha técnica.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Octagamocta, Imurel, Metoject y micofenolato de mofetilo, CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Panel básico: hemograma, función hepática, velocidad de sedimentación o viscosidad plasmática, proteína C reactiva, proteinograma con cadenas ligeras libres, sistemático de orina y radiografía de tórax.
- Panel ampliado: tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis; mamografía y citología cervical si no están hechas en el programa poblacional; PSA en varones; CA-125; ecografía pélvica o transvaginal; sangre oculta en heces.
- Panel completo de anticuerpos específicos y asociados a miositis, incluidos anti-TIF1 gamma, anti-NXP2, anti-MDA5, anti-Mi-2, anti-SAE1 y anti-Ro52.
- Anamnesis y exploración física completas dirigidas a síntomas de órgano: hemoptisis, disfagia, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna.
- Programar panel básico anual durante los 3 años siguientes.
Estas recomendaciones solo se aplican a adultos diagnosticados dentro de los 3 años posteriores al inicio de los síntomas. El cribado específico se suma al programa poblacional por edad y sexo, no lo sustituye. Sopese el riesgo de radiación acumulada al repetir pruebas basadas en tomografía.
- Fotoprotección estricta con factor 30 o superior y protección UVA, reaplicación cada 2 horas, ropa y sombrero.
- Retirada de desencadenantes: revisar estatinas, inhibidores de aromatasa, anti-TNF alfa, inhibidores de puntos de control y suplementos herbales.
- Tacrolimus 0,1 % pomada: dos aplicaciones al día en cara y zonas sensibles.
- Corticoide tópico potente en tandas cortas sobre tronco y extremidades.
- Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos, a 5 mg/kg/día de peso real sin superar 400 mg diarios.
Los pacientes con enfermedad predominantemente cutánea pueden no requerir glucocorticoides sistémicos. Advierta del 11,5 % de reacciones cutáneas a la hidroxicloroquina propias de esta enfermedad y solicite la exploración ocular basal con fondo de ojo, OCT y autofluorescencia. Tacrolimus e hidroxicloroquina son off-label aquí.
- Inmunoglobulina humana intravenosa al 10 %: 2 g/kg divididos en dosis iguales a lo largo de 2 a 5 días consecutivos.
- Repetir el ciclo cada 4 semanas.
- Mantener el inmunosupresor de base durante el tratamiento.
- Perfusión a ritmo lento, con hidratación adecuada.
- Evaluación con CDASI de actividad y de daño antes de cada ciclo.
Es la única indicación autorizada en España para este escenario, y exige las tres condiciones: enfermedad activa, paciente adulto y tratamiento previo con inmunosupresores. Uso hospitalario. Suspender si no hay respuesta a los 6 meses. Vigile el riesgo tromboembólico: 6 de 47 pacientes en el ensayo pivotal. La financiación en el Sistema Nacional de Salud no está verificada en las fuentes de esta lectura.
- Tomografía computarizada torácica de alta resolución, sin demora.
- Pruebas funcionales respiratorias con difusión de monóxido de carbono.
- Panel completo de anticuerpos específicos y asociados a miositis, incluidos anti-MDA5 y anti-Ro52.
- Ferritina, KL-6 o proteína D del surfactante si están disponibles.
- Gasometría o saturación en reposo y tras esfuerzo, y contacto inmediato con neumología y con la unidad que maneje la miositis.
El anti-MDA5 positivo es en sí mismo el criterio de alerta, aunque no haya clínica respiratoria. Valore ingreso. El tratamiento, terapia combinada triple con corticoide a dosis altas, inhibidor de la calcineurina y ciclofosfamida intravenosa, se pauta en un centro con experiencia y en equipo multidisciplinar: el papel del dermatólogo es identificar y derivar rápido.
- Determinación de la actividad enzimática de la TPMT antes de iniciar.
- Azatioprina 50 mg comprimidos: 2 a 2,5 mg/kg/día por vía oral.
- Hemograma semanal durante las primeras 8 semanas.
- Después, hemograma mensual o al menos cada 3 meses, con transaminasas y función renal.
- Descenso progresivo del corticoide sistémico según respuesta.
La sección 4.1 de la ficha técnica española incluye de forma explícita dermatomiositis y polimiositis, de modo que esta prescripción no requiere el circuito de uso fuera de indicación. Advierta de la intolerancia gastrointestinal y del síndrome pseudogripal de las primeras semanas para que no abandone.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, y cols. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative. Nat Rev Rheumatol 2023;19(12):805-817.
- Ali H, On A, Xing E, Shen C, Werth VP. Dermatomyositis: focus on cutaneous features, etiopathogenetic mechanisms and their implications for treatment. Semin Immunopathol 2025;47(1):32.
- Parga A, Ratra D, Luu D. An Update on Dermatomyositis and Related Inflammatory Myopathies: Cutaneous Clues, Skeletal Muscle Involvement, and Advances in Pathogenesis and Treatment. Muscles 2025;4(4):58.
- Vleugels RA, Paik JJ, Bauer Ventura I, y cols. A Phase 3 Trial of Brepocitinib in Dermatomyositis. N Engl J Med 2026;394(19):1883-1893.
- Mangold AR, Haemel A, Shahriari N, y cols. Skin-Specific Outcomes of Brepocitinib in Patients With Dermatomyositis: Secondary Analysis of a Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2026.
- Fiorentino D, Mangold AR, Werth VP, y cols. Efficacy, safety, and target engagement of dazukibart, an IFN beta specific monoclonal antibody, in adults with dermatomyositis: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2025;405(10473):137-146.
- Werth VP, Aggarwal R, Charles-Schoeman C, y cols. Efficacy of intravenous immunoglobulins in improving skin symptoms in patients with dermatomyositis: a post-hoc analysis of the ProDERM study. EClinicalMedicine 2023;64:102234.
- Yasui M, Iwamoto T, Furuta S. New therapies in anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2024;36(1):61-68.
- Muto A, Watanabe S, Waseda Y, y cols. Anti-MDA5 antibody-positive interstitial lung disease without prominent skin or muscle manifestations: a high-risk and potentially overlooked subgroup. Respir Med 2025;252:108629.
- Yamaguchi K. Clinical features, pathogenesis, and treatment of anti-MDA5 antibody-positive interstitial lung disease. Respir Investig 2026;64(4):101446.
- Li X, Liu Y, Cheng L, y cols. Roles of biomarkers in anti-MDA5-positive dermatomyositis, associated interstitial lung disease, and rapidly progressive interstitial lung disease. J Clin Lab Anal 2022;36(11):e24726.