| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Pocas QA aisladas (<5), sin campo de cancerización | Crioterapia 5-10 s por lesión | 5-FU 0,5 % + ácido salicílico 10 % (Actikerall®) 1 vez/día 6-12 semanas | Tirbanibulina (área pequeña) |
| Campo de cancerización en cara o cuero cabelludo (≥5 QA) | 5-FU 5 % 2 veces/día 4 semanas (o 4 % 1 vez/día) | Imiquimod 5 % 3 veces/semana ×4 sem ×2 ciclos / 3,75 % diario 2 sem ×2 | TFD con luz de día |
| QA grado I (palpables, finas) en campo | TFD con luz de día | 5-FU 4-5 % | Tirbanibulina |
| QA grado II (visibles, moderadas) | 5-FU 5 % 4 semanas | TFD convencional (MAL / BF-200 ALA) tras curetaje | Imiquimod 5 % |
| QA grado III (hiperqueratósicas, gruesas) | Curetaje o crioterapia de la lesión → terapia de campo después | 5-FU 0,5 % + salicílico 10 % (lesiones aisladas) | Biopsia si única, indurada o dolorosa (descartar CEC) |
| Paciente que no tolera la reacción inflamatoria prolongada | Tirbanibulina 1 % 5 días (campo ≤25 cm² en ficha UE) | TFD con luz de día | Diclofenaco 3 % 60-90 días |
| Necesito el tratamiento con menos visitas | 5-FU (domiciliario, 4 semanas) | Tirbanibulina (5 días) | TFD luz de día (1-2 sesiones) |
| Trabaja de cara al público y no puede lucir una reacción visible | Tirbanibulina (reacción leve, 1-2 semanas) | TFD con luz de día | 5-FU en vacaciones / imiquimod en campos pequeños |
| Campo extenso (>100 cm²: cuero cabelludo calvo, antebrazos) | TFD luz de día (áreas grandes) | 5-FU 5 % por sectores en tandas | Imiquimod 3,75 % 2 ciclos (hasta 200 cm²) |
| Inmunodeprimido (trasplante, hematológico) | TFD convencional + quimioprevención (nicotinamida 500 mg/12 h, acitretina) | 5-FU 5 % | Imiquimod (precaución; vigilar rechazo / gripe-like) |
| Antebrazos, dorso de manos | 5-FU 5 % 4-6 semanas | TFD luz de día | Crioterapia en lesiones |
| Piernas (QA gruesas, mala respuesta) | 5-FU 5 % 6-8 semanas ± curetaje previo | Láser ablativo (CO2 / Er:YAG) o dermoabrasión en campos extensos | TFD (peor respuesta que en cara) |
| Queilitis actínica (labio inferior) | 5-FU 5 % 2-4 semanas o TFD convencional | Imiquimod 5 % 3 veces/semana 4-6 sem | Láser CO2 / bermellonectomía si difusa, indurada o recidivante (biopsia previa) |
| Párpados y región periocular | Crioterapia con protección ocular / TFD convencional | 5-FU con cuidado (conjuntivitis); imiquimod fuera de la línea palpebral | ⛔ Tirbanibulina y diclofenaco cerca del ojo (sin datos / irritación) |
| Pabellón auricular, nariz, sienes (zonas de alto riesgo de CEC) | 5-FU 5 % o TFD convencional + revisión estrecha | Crioterapia en lesiones | Biopsia con umbral bajo (CEC más agresivo) |
| Anciano frágil dependiente de un cuidador | TFD (1-2 sesiones en consulta) o crioterapia | Tirbanibulina (5 aplicaciones supervisadas) | ⛔ Pautas domiciliarias largas sin supervisión (abandono, uso erróneo) |
| Anticoagulado / antiagregado | Crioterapia o tópicos de campo (sin sangrado) | TFD | Curetaje y láser con hemostasia cuidadosa; no suspender anticoagulación |
| Fototipo alto (IV-VI) o piel morena | 5-FU / TFD (menos discromía) | Imiquimod | ⛔ Crioterapia prolongada (hipopigmentación permanente) |
| Recidiva tras un ciclo completo de 5-FU | Biopsia si lesión persistente única → cambiar de mecanismo: imiquimod o TFD convencional | 5-FU + calcipotriol 4 días | Segundo ciclo de 5-FU sólo si respuesta parcial clara |
| Múltiples CEC previos / campo con CEC in situ | Terapia de campo (5-FU o TFD) + nicotinamida + revisión cada 3-6 meses | Acitretina 10-25 mg/día (trasplantados) | Capecitabina a dosis baja (casos seleccionados, oncología) |
| Prevención secundaria tras múltiples ciclos | Nicotinamida 500 mg/12 h (ONTRAC) | Fotoprotección estricta (SPF 50+, sombrero) | Acitretina en trasplantados |
| Sospecha de carcinoma epidermoide (induración, dolor, crecimiento, sangrado) | Biopsia / escisión | — | ⛔ Terapia de campo sin diagnóstico |
| Embarazo | Crioterapia | TFD (datos limitados) | ⛔ 5-FU · ⛔ imiquimod · ⛔ diclofenaco · ⛔ tirbanibulina (sin datos) |
| Coste mínimo | Crioterapia | 5-FU genérico | Diclofenaco |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Aclaramiento completo (12 meses, orientativo) | Reacción local | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Crioterapia | Destrucción física | 5-10 s por lesión (más en gruesas) | Lesión: 70-90 %; no trata campo | Ampolla, hipopigmentación, cicatriz si tiempos largos | Dirigido a lesión; combinar con campo; cuidado en fototipos altos |
| Curetaje ± electrocoagulación | Destrucción física con material para histología | 1 sesión | Lesión: 80-90 % | Herida, cicatriz | QA gruesas y dudosas: permite biopsiar |
| 5-Fluorouracilo 5 % / 4 % | Antimetabolito | 2 veces/día 4 semanas (4 %: 1 vez/día); 6-8 sem en extremidades | 75 % a 12 meses (ensayo holandés) | Intensa, semanas 2-4 | El más eficaz y barato en el ensayo comparativo de 2019 |
| 5-FU 0,5 % + ácido salicílico 10 % (Actikerall®) | Antimetabolito + queratolítico | 1 vez/día hasta 12 semanas, lesiones y hasta 25 cm² | 55-72 % de lesiones a 8 semanas; superior a diclofenaco | Moderada | Lesiones hiperqueratósicas aisladas (grado I-II); formulación en laca |
| Imiquimod 5 % / 3,75 % | Agonista TLR7 | 5 %: 3 veces/semana ×4 sem, ×2 ciclos (≤25 cm²); 3,75 %: diario 2 sem, descanso 2, otras 2 (≤200 cm²) | 54 % (5 %); 3,75 %: 36 % a 8 semanas | Intensa, variable | Efecto inmunológico; gripe-like; menor recidiva a largo plazo en algunas series |
| Tirbanibulina 1 % (Klisyri®) | Inhibidor de tubulina / Src | 1 vez/día 5 días, 25 cm² (UE) | ~50 % a 12 meses; 49 % a día 57 | Leve-moderada, breve | La mejor tolerancia; campo pequeño; 100 cm² autorizado en EE. UU. (2024) |
| Diclofenaco 3 % en hialurónico | Inhibidor COX-2 | 2 veces/día 60-90 días | ~40 % | Leve | El menos eficaz; ciclos largos; útil en campos leves y en quien rechaza reacciones |
| TFD convencional (MAL / BF-200 ALA + luz roja) | Fotosensibilización de células displásicas | 1-2 sesiones (curetaje previo) | 60-75 % (BF-200 ALA algo superior a MAL) | Dolor intenso durante la iluminación | Mejor resultado cosmético; requiere equipo; peor en extremidades |
| TFD con luz de día | Idem con luz natural | 1-2 sesiones (marzo-octubre, >10 °C, sin lluvia) | Similar a TFD convencional en QA finas | Mínima; casi sin dolor | Áreas grandes; depende del clima; menos eficaz en grado III |
| 5-FU 5 % + calcipotriol | Antimetabolito + inmunidad TRM | 2 veces/día 4 días | Reducción ~90 % vs 25 % 5-FU solo a 8 semanas; menos CEC a 3 años | Intensa pero breve | Fuera de indicación; datos de Cunningham (JCI 2017) y Rosenberg (JCI Insight 2019) |
| Láser ablativo (CO2 / Er:YAG), dermoabrasión, peeling TCA | Ablación epidérmica de todo el campo | 1 sesión | Series: 70-90 % a corto plazo, recidiva variable | Herida 1-2 semanas, eritema, discromía | Campos extensos de piernas / cuero cabelludo, queilitis difusa; sin histología |
Evidencia que sostiene la tabla
El ensayo comparativo que ordenó las opciones
Jansen et al. (NEJM 2019; doi:10.1056/NEJMoa1811850) compararon en 624 pacientes con ≥5 QA en cabeza cuatro tratamientos de campo: la probabilidad de éxito sostenido (≥75 % de reducción) a 12 meses fue del 75 % con 5-FU 5 %, 54 % con imiquimod 5 %, 38 % con TFD-MAL y 29 % con ingenol mebutato (retirado en 2020). 5-FU fue además el más coste-eficaz. Las guías europeas (EDF/EADO/EDF-Eurofederation 2024) y la BAD lo sitúan como primera línea de campo, y los metaanálisis en red posteriores (Steeb, JAMA Dermatol 2021) mantienen 5-FU y TFD entre los tratamientos con mayor aclaramiento sostenido.
Grado, campo y cuándo tratar la lesión o el campo
La clasificación clínica de Olsen (I palpable, II visible, III hiperqueratósica) y el índice AKASI ayudan a elegir: las QA de grado I-II responden a cualquier terapia de campo, mientras que las de grado III responden mal a los tópicos y a la TFD si no se desescaman antes (curetaje, urea o salicílico). Como el riesgo de progresión a carcinoma epidermoide no depende del grado (las QA grado I pueden progresar directamente), la extensión del campo de cancerización pesa más que el aspecto de cada lesión: con ≥5 QA o daño actínico confluente se trata el campo, no las lesiones sueltas.
Tirbanibulina: tolerancia frente a potencia
En los ensayos fase 3 (NEJM 2021; doi:10.1056/NEJMoa2024040) tirbanibulina 5 días logró aclaramiento completo a día 57 en el 44-54 % frente al 5-13 % con vehículo, con recurrencia del 47 % a 1 año y reacciones locales leves y breves. Es la opción cuando la tolerancia y la brevedad pesan más que la eficacia máxima; la ficha UE limita el campo a 25 cm² (100 cm² en EE. UU. desde 2024).
TFD: convencional frente a luz de día
La TFD con luz de día es no inferior a la convencional en QA finas-moderadas de cara y cuero cabelludo (COMET-1/2) con dolor mínimo, y permite tratar campos extensos; la convencional mantiene ventaja en lesiones más gruesas y en localizaciones no faciales, y ofrece el mejor resultado cosmético. El gel de BF-200 ALA (Ameluz®) obtuvo aclaramiento algo superior al MAL en ensayos comparativos y está autorizado también para tronco y extremidades. En piernas y dorso de manos la respuesta de la TFD cae al 40-60 %, por lo que 5-FU prolongado o el láser ablativo son preferibles en campos extensos de extremidades.
Combinaciones y secuencias
Tratar primero las lesiones gruesas (crioterapia o curetaje) y después el campo mejora el aclaramiento y reduce recidivas frente a cualquiera de las dos estrategias sola (crioterapia + imiquimod, crioterapia + 5-FU, curetaje + TFD). La combinación de 5-FU 5 % con calcipotriol 0,005 % durante 4 días redujo las QA en un 88 % frente al 26 % con 5-FU solo (JCI 2017) y disminuyó la incidencia de carcinoma epidermoide en el área tratada a 3 años; el 5-FU 0,5 % con ácido salicílico 10 % en laca es la opción autorizada para lesiones hiperqueratósicas aisladas y fue superior a diclofenaco en su ensayo de registro.
Localizaciones especiales
En la queilitis actínica los tópicos (5-FU, imiquimod) y la TFD son eficaces en formas leves-moderadas, pero las formas difusas, induradas o recidivantes se benefician del láser CO2 o de la bermellonectomía, siempre con biopsia previa por la mayor tasa de CEC labial y su capacidad metastásica. En párpados se prefiere la crioterapia con protección ocular o la TFD, y los tópicos deben evitarse en la línea palpebral. En orejas, nariz y sienes el CEC es más agresivo y la vigilancia tras el tratamiento de campo debe ser más estrecha.
Quimioprevención y seguimiento
La nicotinamida 500 mg/12 h redujo un 23 % los nuevos cánceres queratinocíticos y un 13 % las QA en ONTRAC (NEJM 2015) en pacientes con ≥2 cánceres previos, aunque no demostró beneficio en trasplantados (ensayo 2023); en trasplantados, acitretina 10-25 mg/día sigue siendo el quimiopreventivo clásico, y la capecitabina a dosis baja se reserva a casos seleccionados con oncología. La fotoprotección diaria SPF 50+ reduce la aparición de nuevas QA y aumenta la regresión de las existentes (ensayo de Nambour). Tras cualquier ciclo de campo conviene revisar a las 8-12 semanas, y cada 6-12 meses (3-6 en inmunodeprimidos) mientras persista el daño actínico.
⛔ Biopsia ante duda: induración, dolor, sangrado, crecimiento rápido, diámetro >1 cm o falta de respuesta a un ciclo completo obligan a descartar carcinoma epidermoide antes de repetir terapia de campo.
⛔ Reacción local: explicar que la inflamación de 5-FU e imiquimod es el mecanismo, no un efecto adverso; pautar emolientes y revisar a las 2-4 semanas para evitar abandonos. Si la reacción es desproporcionada con 5-FU (mucositis, diarrea), pensar en déficit de DPD y suspender.
⛔ Inmunodeprimidos: imiquimod con precaución; TFD y 5-FU son las opciones de campo de elección; revisar cada 3-6 meses y coordinar con el equipo de trasplante la reducción de inmunosupresión o el cambio a inhibidores de mTOR si aparecen CEC.
⛔ Fotosensibilizantes y sol: tras TFD, evitar la exposición solar 48 h; con 5-FU e imiquimod, fotoprotección estricta durante el ciclo (la exposición intensifica la reacción).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Campo de cancerización → 5-FU 5 % 4 semanas como primera opción; imiquimod o TFD si no tolera o prefiere; TFD luz de día en campos extensos y QA finas.
- Tolerancia y rapidez por encima de todo → tirbanibulina (campo pequeño) o TFD con luz de día (campo grande).
- Lesiones aisladas o hiperqueratósicas → crioterapia, curetaje o 5-FU + salicílico, y campo después.
- Labio, párpados, orejas, piernas, trasplantados → adaptar la opción a la localización, umbral bajo de biopsia y seguimiento estrecho.
- Alto riesgo → nicotinamida, fotoprotección y revisiones; biopsia ante cualquier lesión sospechosa.