| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| CEC in situ (Bowen) en tronco o extremidades, <2 cm | 5-FU 5 % 4-8 semanas o TFD (MAL / ALA) 2 sesiones | Crioterapia / curetaje-electrocoagulación | Escisión con 4 mm; imiquimod 5 % 6-16 semanas |
| Bowen en pierna de paciente anciano con mala cicatrización | TFD (mejor curación que crio y 5-FU en pierna) | 5-FU 5 % | Radioterapia superficial; ⛔ crioterapia agresiva (úlcera) |
| Bowen en dedo, ungueal o genital | Escisión (descartar invasión; VPH en genital) | Mohs (dedo / periungueal) | Imiquimod (genital, casos seleccionados) |
| CEC invasivo de bajo riesgo (tronco, extremidades, <2 cm, bien diferenciado) | Escisión con margen de 4-6 mm y control histológico | Curetaje-electrocoagulación (pequeño, no en pelo terminal) | Radioterapia si inoperable |
| CEC de alto riesgo (≥2 cm, >6 mm de espesor, pobremente diferenciado, invasión perineural, oreja / labio / sien, recidivante, inmunodeprimido) | Cirugía de Mohs o escisión con márgenes ≥6-10 mm y control completo de márgenes | Escisión amplia + radioterapia adyuvante si invasión perineural o márgenes afectados | Estadificación ganglionar (ecografía ± BSGC en casos seleccionados) |
| Queratoacantoma solitario | Escisión completa (histología: descartar CEC) | Curetaje-electrocoagulación | Metotrexato intralesional 12,5-25 mg (grande, cara, anciano) |
| Paciente muy anciano o frágil, CEC de alto riesgo no operable | Radioterapia (hipofraccionada) | Cemiplimab (si candidato a sistémico) | Cuidados locales y control sintomático |
| CEC localmente avanzado no candidato a cirugía ni radioterapia curativa | Cemiplimab 350 mg IV cada 3 semanas | Ensayo clínico / pembrolizumab (fuera de indicación en UE) | Cetuximab / quimioterapia con platino |
| CEC metastásico | Cemiplimab | Cetuximab ± platino si contraindicación a inmunoterapia | Radioterapia paliativa |
| Trasplantado con CEC avanzado | Valorar con trasplante: reducir inmunosupresión, cambio a sirolimus / everolimus; cetuximab | Cemiplimab sólo en riñón con vigilancia de rechazo (riesgo alto) | Radioterapia |
| Márgenes afectados tras escisión | Reescisión (Mohs si zona de alto riesgo) | Radioterapia adyuvante si no es posible reoperar | ⛔ Observación en CEC de alto riesgo |
| Invasión perineural extensa (nervio ≥0,1 mm o nombrado) | Mohs / escisión amplia + radioterapia adyuvante | RM para valorar extensión | Cemiplimab neoadyuvante en ensayo / casos seleccionados |
| Metástasis ganglionar parotídea o cervical | Parotidectomía / vaciamiento + radioterapia adyuvante | Cemiplimab si irresecable | — |
| Múltiples CEC en trasplantado o campo de cancerización intenso | Acitretina 10-25 mg/día + terapia de campo + revisión cada 3 meses | Cambio a inhibidor de mTOR; nicotinamida (sin beneficio demostrado en trasplantados) | Capecitabina a dosis baja |
| Embarazo | Escisión con anestesia local | Diferir radioterapia / sistémicos | ⛔ Cemiplimab · ⛔ acitretina |
| Coste mínimo | Escisión convencional / curetaje | 5-FU en Bowen | Radioterapia |
Ficha rápida
| Opción | Indicación | Control / curación orientativa | Ventajas | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Escisión convencional (margen 4-6 mm bajo riesgo; ≥6-10 mm alto riesgo) | Todo CEC invasivo operable | Recidiva local 5-8 % (bajo riesgo); hasta 15-20 % en alto riesgo con márgenes estándar | Rápida, histología completa | Margen insuficiente en alto riesgo si no hay control de márgenes |
| Cirugía de Mohs / escisión con control completo de márgenes | Alto riesgo, cara, recidivante, perineural, inmunodeprimido | Recidiva 3-5 % (primario), ~10 % (recidivante) | Máximo ahorro de tejido y control de márgenes | Disponibilidad, tiempo |
| Curetaje y electrocoagulación | Bowen y CEC pequeño de bajo riesgo en piel sin pelo terminal | Curación 90-95 % en manos expertas | Rápido, barato | Sin control histológico de márgenes; no en alto riesgo |
| Radioterapia (primaria o adyuvante) | Inoperable, frágil; adyuvante en perineural / márgenes / ganglios | Control 85-90 % en primario pequeño; adyuvante reduce recidiva local | Sin cirugía; zonas funcionales | Radiodermitis, peor cosmética a largo plazo; no en genodermatosis / trasplantados jóvenes |
| 5-FU 5 % | Bowen | Curación 70-85 % | Domiciliario; campos amplios | Reacción; fallo en lesiones gruesas; no en invasivo |
| TFD (MAL / BF-200 ALA) | Bowen, incluso en pierna y lesiones grandes | Curación 80-90 % a 12 meses; superior a crioterapia y 5-FU en pierna (Morton) | Cosmética, múltiples lesiones | Dolor; recidiva en gruesas; no en invasivo |
| Imiquimod 5 % | Bowen (fuera de indicación), genital | ~70-85 % | Domiciliario | Reacción intensa; fuera de indicación |
| Metotrexato intralesional | Queratoacantoma | Resolución 80-90 % en 2-4 inyecciones | Evita cirugía en cara / anciano | Confirmar histología; hemograma en insuficiencia renal |
| Cemiplimab (Libtayo®) | CEC localmente avanzado o metastásico no candidato a cirugía / RT | Respuesta 44-50 %, duraderas; SG mediana no alcanzada a 3 años (EMPOWER-CSCC-1) | Primera línea sistémica; tolerable en ancianos | Inmunotoxicidad; rechazo de injerto en trasplantados; autoinmunidad |
| Pembrolizumab | Idem (EE. UU.); no autorizado en UE para CEC | Respuesta ~35-50 % (KEYNOTE-629) | Alternativa off-label / ensayo | Igual que cemiplimab; acceso |
| Cetuximab ± platino / quimioterapia | Contraindicación a inmunoterapia (trasplante, autoinmune grave) | Respuesta 25-30 %, corta | Opción en trasplantados | Toxicidad, rash acneiforme |
| Acitretina | Quimioprevención en trasplantados / múltiples CEC | Reduce ~40-50 % los nuevos CEC mientras se toma | Oral, eficaz | Rebote al suspender; teratógeno; lípidos |
Evidencia que sostiene la tabla
Riesgo: la variable que decide cirugía y márgenes
Las guías europeas (EDF/EADO/EORTC 2023) y NCCN 2025 estratifican el CEC por diámetro, espesor, diferenciación, invasión perineural, localización (oreja, labio, sien), recidiva e inmunosupresión; en bajo riesgo la escisión con 4-6 mm cura >95 %, mientras que en alto riesgo la cirugía de Mohs o la escisión con control completo de márgenes reduce la recidiva local a la mitad frente a márgenes estándar (series de Brigham y de Mohs, metaanálisis de Lansbury 2013). El sistema BWH (Brigham and Women’s) T2b/T3 identifica el 5 % de tumores que concentran la mayoría de metástasis y muertes.
Bowen: TFD, 5-FU y crioterapia
En el ensayo de Morton (Arch Dermatol 2006) la TFD-MAL obtuvo mayor curación a 12 meses que la crioterapia y que 5-FU (80 % frente a 67 % y 69 %) con mejor cosmética y menos úlceras, especialmente en piernas; la escisión sigue siendo la opción cuando hay duda de invasión, en dedo o en genitales (VPH).
Radioterapia adyuvante
La radioterapia postoperatoria mejora el control local en CEC con invasión perineural extensa, márgenes afectados no reoperables o metástasis ganglionares (TROG 05.01 y series retrospectivas); no sustituye a la cirugía cuando esta es posible y se evita en trasplantados jóvenes y en genodermatosis con predisposición.
Inmunoterapia: cemiplimab como estándar sistémico
Cemiplimab, anti-PD-1 autorizado en la UE (2019) para CEC localmente avanzado o metastásico, logra respuestas del 44-50 % con duración mediana superior a 3 años en EMPOWER-CSCC-1 (Migden, NEJM 2018; Lancet Oncol 2020; seguimiento 2023). Pembrolizumab tiene datos similares (KEYNOTE-629) pero no está autorizado en la UE para esta indicación. En neoadyuvancia, 4 ciclos de cemiplimab lograron respuesta patológica completa en el 51 % de CEC estadio II-IV resecables (Gross, NEJM 2022), una estrategia todavía en definición. En trasplantados el riesgo de rechazo del injerto con anti-PD-1 supera el 30-40 %, por lo que se coordina con el equipo de trasplante y se prioriza reducir inmunosupresión o cetuximab.
⛔ Inmunosupresión: en trasplantados el CEC es 65-250 veces más frecuente y más agresivo; revisar cada 3-6 meses, valorar acitretina y comentar el cambio a sirolimus/everolimus.
⛔ Estadificación: palpar ganglios regionales en todo CEC; ecografía ganglionar en alto riesgo; TC/RM si invasión perineural clínica, ósea o parotídea.
⛔ Labio y oreja: metástasis en 10-15 %; tratar como alto riesgo aunque sean pequeños.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Bowen → TFD o 5-FU (pierna: TFD); escisión si duda de invasión, dedo o genital.
- CEC de bajo riesgo → escisión con 4-6 mm; alto riesgo → Mohs o control completo de márgenes ± radioterapia adyuvante.
- No operable o metastásico → cemiplimab; cetuximab / platino si la inmunoterapia está contraindicada.
- Trasplantado o múltiples CEC → acitretina, terapia de campo, revisión trimestral y coordinación con trasplante.