| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| MF en parches limitados (IA-IB, <10 % o placas finas) | Corticoide tópico potente / muy potente 1-2 veces/día | UVB-BE 2-3 sesiones/semana + mantenimiento | Clormetina 0,016 % gel (Ledaga®) diaria; bexaroteno tópico (medicamento extranjero) |
| MF en placas gruesas o lesiones foliculotropas | PUVA (mejor penetración) ± bexaroteno o interferón | Radioterapia local (8-12 Gy) en lesiones aisladas | Clormetina gel en refractarias |
| MF con lesiones aisladas resistentes / tumor único | Radioterapia local (8-24 Gy; incluso 8 Gy en 2 fracciones es eficaz) | Escisión en lesión única | Tópicos + fototerapia de base |
| MF tumoral (IIB) o generalizada refractaria a piel | Baño de electrones corporal total a dosis baja (10-12 Gy) o sistémico (bexaroteno, interferón, mogamulizumab) | Brentuximab vedotina si CD30 positivo | Metotrexato / gemcitabina / doxorrubicina liposomal |
| MF eritrodérmica (III) sin sangre afectada | PUVA + interferón o bexaroteno; corticoide y cuidados de barrera | Metotrexato dosis baja | Fotoféresis extracorpórea |
| Síndrome de Sézary (IVA1, sangre B2) | Fotoféresis extracorpórea ± interferón / bexaroteno | Mogamulizumab (superior a vorinostat en MAVORIC, sobre todo en sangre) | Alemtuzumab dosis baja; quimioterapia si progresa |
| CD30 positivo (MF transformada, linfoma anaplásico cutáneo, papulosis linfomatoide extensa) | Brentuximab vedotina (ALCANZA) | Metotrexato dosis baja (papulosis) | Radioterapia local |
| Papulosis linfomatoide | Observación o metotrexato 10-25 mg/semana; UVB-BE | Bexaroteno / brentuximab si muy extensa | ⛔ Quimioterapia agresiva (curso benigno pese a histología alarmante) |
| Prurito incapacitante en MF / Sézary | Tratar la enfermedad + mirtazapina / gabapentina / aprepitant | Fotoféresis, mogamulizumab (mejoran prurito) | Ver comparativa de prurito crónico |
| Enfermedad avanzada en paciente joven con buena respuesta parcial | Valorar trasplante alogénico (única opción potencialmente curativa) | Mantener sistémico y remitir a centro con programa | — |
| Infección de repetición / sepsis por S. aureus en eritrodermia | Cultivo, antibiótico dirigido y descolonización; cuidados de barrera | Baños con lejía diluida | ⛔ Ignorar la sepsis como causa principal de mortalidad |
| Embarazo | Corticoides tópicos; UVB-BE | Interferón alfa (compatible según casos) | ⛔ Bexaroteno · ⛔ MTX · ⛔ clormetina · ⛔ brentuximab |
| Coste mínimo | Corticoide tópico + UVB-BE | Metotrexato / interferón | Bexaroteno, mogamulizumab, brentuximab (elevados) |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo / vía | Indicación preferente | Respuesta orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Corticoides tópicos potentes | Antiinflamatorio / apoptosis linfocitaria | Parches y placas finas | RC 60 % en estadios iniciales | Atrofia; extensión de superficie |
| Clormetina 0,016 % gel (Ledaga®) | Alquilante tópico | MF IA-IB tras corticoide | Respuesta ~59 % a 12 meses | Dermatitis de contacto irritativa (20-30 %); manipulación con guantes |
| UVB-BE / PUVA | Fototerapia | Parches (UVB-BE) y placas (PUVA) | RC 70-90 % en IA-IB; recaída frecuente | Carcinogénesis acumulada (PUVA); ver comparativa de fototerapia |
| Radioterapia local / baño de electrones total | Radiosensibilidad extrema del linfoma | Lesión aislada, tumores, enfermedad extensa | RC >90 % local; 10-12 Gy total con menos toxicidad | Radiodermitis, alopecia, anhidrosis; repetible a dosis baja |
| Bexaroteno oral | Retinoide X | IIB-IV refractarias, eritrodermia | 45-55 % | Hipertrigliceridemia, hipotiroidismo central: fenofibrato y levotiroxina desde el inicio |
| Interferón alfa (2a/2b) | Inmunomodulador | Combinado con PUVA o bexaroteno; Sézary | 50-70 % combinado | Síndrome pseudogripal, depresión, citopenias; disponibilidad limitada |
| Metotrexato dosis baja | Antifolato | Eritrodermia, papulosis, transformada | 30-60 % | Ver comparativa de inmunosupresores clásicos |
| Mogamulizumab (anti-CCR4) | Anticuerpo defucosilado | MF y Sézary tras ≥1 sistémico (UE 2018) | SLP 7,7 vs 3,1 meses frente a vorinostat (MAVORIC); mayor efecto en sangre | Exantema por fármaco (25 %, puede simular progresión), infusión, riesgo de EICH postrasplante |
| Brentuximab vedotina (anti-CD30) | Conjugado anticuerpo-fármaco | MF/ALCL CD30+ tras sistémico previo (ALCANZA) | ORR4 56 % vs 12 % | Neuropatía periférica acumulativa (dosis-limitante) |
| Fotoféresis extracorpórea | Inmunoterapia celular | Sézary y MF eritrodérmica | Respuesta 30-60 %, lenta (3-6 meses) | Acceso venoso, disponibilidad en centros |
| Quimioterapia (gemcitabina, doxorrubicina liposomal, CHOP) | Citotóxico | Progresión rápida, afectación visceral | Respuestas altas pero muy breves | Inmunosupresión e infecciones; no mejora la supervivencia global |
Evidencia que sostiene la tabla
Estadio: el 70 % nunca necesita un sistémico
La micosis fungoide en estadio IA tiene una supervivencia equivalente a la de la población general y menos del 10 % progresa, por lo que las guías EORTC-ISCL (2023) y NCCN priorizan el tratamiento dirigido a la piel y el escalado progresivo; el pronóstico empeora en estadio IIB (tumoral), III (eritrodermia) y IV, donde la mediana de supervivencia cae a 3-5 años y la infección es la principal causa de muerte.
Mogamulizumab y brentuximab: los dos anticuerpos con ensayo fase 3
MAVORIC (Kim, Lancet Oncol 2018) mostró que mogamulizumab casi triplica la supervivencia libre de progresión frente a vorinostat, con el mayor efecto en el compartimento sanguíneo (Sézary), y ALCANZA (Prince, Lancet 2017) que brentuximab vedotina multiplica por cuatro la respuesta duradera en enfermedad CD30 positiva frente a metotrexato o bexaroteno, a costa de neuropatía. Ambos están autorizados en la UE tras al menos un tratamiento sistémico previo.
Radioterapia a dosis baja
El linfoma cutáneo es extraordinariamente radiosensible: 8 Gy en dos fracciones logran respuesta completa en más del 90 % de las lesiones tratadas (Neelis 2009) y el baño de electrones corporal total a dosis baja (10-12 Gy) obtiene respuestas del 88 % con menos toxicidad que las pautas clásicas de 30-36 Gy y puede repetirse.
⛔ Quimioterapia precoz: las respuestas son breves y no prolongan la supervivencia; se reserva a progresión rápida o afectación visceral, preferentemente en ensayo o como puente a trasplante.
⛔ Exantema por mogamulizumab: aparece en un cuarto de los pacientes y puede confundirse con progresión cutánea; la biopsia diferencia y muchos casos responden a corticoide sin suspender.
⛔ Diagnóstico: biopsias repetidas sin corticoide previo (2-4 semanas de lavado), reordenamiento clonal de TCR y citometría de sangre periférica; una MF precoz puede tardar años en confirmarse.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Parches y placas → corticoide, UVB-BE o PUVA, clormetina gel; nada más agresivo.
- Lesión aislada resistente o tumor → radioterapia local a dosis baja.
- Refractaria o avanzada → bexaroteno, interferón, metotrexato; CD30+ → brentuximab; sangre / Sézary → mogamulizumab o fotoféresis.
- Joven con enfermedad avanzada → valorar alotrasplante; la quimioterapia clásica, lo último.
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