| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Primera visita: ¿qué extensión tiene y qué pronóstico? | SALT y fotografía basal. BAD 2025: limitada 1–20 %, moderada 21–49 %, grave 50–100 % del cuero cabelludo; se «sube» un grado si hay afectación de cejas/pestañas, impacto psicológico importante o respuesta insuficiente tras 6 meses. | Registrar duración, afectación ungueal, patrón ofiásico, atopia e historia familiar; valorar calidad de vida y malestar psicológico (recomendación fuerte BAD). | 🥉 La extensión inicial es el mayor predictor: en la guía BAD 2012, el 68 % de los pacientes con pérdida <25 % estaban libres de enfermedad en el seguimiento frente al 8 % con >50 %. |
| Adulto con 1–3 placas (SALT <20) de menos de 1 año | Triamcinolona acetónido intralesional, empezar a 5 mg/ml (intervalo 2,5–10 mg/ml), cada 6–12 semanas (BAD 2025, recomendación fuerte). Primera línea para AA en placas limitada. | Corticoide tópico potente o muy potente una vez al día 3–6 meses. Observación sin tratar, legítima: la BAD 2012 cita remisión espontánea de hasta el 80 % en placas limitadas de <1 año. | ⛔ No repetir sobre la misma zona si hay atrofia: esperar a que se recupere. Triamcinolona intralesional: fuera de ficha técnica en España (Trigon Depot® solo autoriza vía intramuscular e intraarticular). |
| Cejas o barba | Triamcinolona intralesional en el extremo bajo (2,5 mg/ml), microdepósitos intradérmicos superficiales; la BAD 2025 lo recomienda caso a caso y admite ajustar la concentración en piel facial. | Corticoide tópico potente en tandas cortas, o minoxidil tópico como coadyuvante. | 🥉 Pérdida de cejas/pestañas sube la gravedad según la BAD. Evitar inyectar cerca del párpado; atrofia muy visible en cara. |
| Niño (<10–12 años) con AA en placas | Corticoide tópico potente o muy potente con pauta 6 semanas sí/6 semanas no (BAD 2025, recomendación débil); oclusión nocturna solo en placas resistentes y durante poco tiempo. | Triamcinolona intralesional en niños mayores que la toleran (BAD); difenciprona (DPCP) a partir de 5 años si es extensa. | ⛔ Clobetasol está contraindicado en menores de 1 año y la AA no figura en su ficha técnica; revisar cada 3–6 meses. Pulsos de corticoide solo en unidades con experiencia. |
| AA moderada-grave estable (SALT 21–100) de más de 6 meses | Inmunoterapia tópica con DPCP semanal (BAD 2025, recomendación fuerte), la mejor documentada en AA extensa. Metaanálisis: repoblación completa en 32 %. | JAK si SALT ≥50 (ver ficha JAK en AA); metotrexato ± corticoide si JAK no es posible. | 🥉 Peor respuesta con SALT ≥50, atopia y afectación ungueal. DPCP no es medicamento autorizado: fórmula magistral, eczema de contacto esperado; ofrecer mantenimiento (menos recaídas). |
| AA de progresión rápida (placas nuevas cada semana, tracción positiva) | Prednisolona o equivalente 0,5 mg/kg/día en pauta descendente de 6–12 semanas (BAD 2025, recomendación débil), con tratamiento tópico concurrente para reducir la recaída. | Pulsos de metilprednisolona i.v. o minipulsos orales semanales (betametasona/dexametasona), sobre todo en fases iniciales y multifocales; ciclosporina en ciclos limitados de 3–6 meses. | ⛔ No mantener corticoide oral diario prolongado: muchos pacientes no sostienen la respuesta al bajar dosis (BAD R31). Planificar desde el inicio un ahorrador de corticoides o JAK. |
| SALT ≥50 en adulto en quien no se usa JAK (contraindicación, acceso, preferencia) | Metotrexato 15–25 mg/semana + ácido fólico, con prednisona a dosis bajas durante los primeros meses: en el ensayo de Joly (AT/AU) la combinación logró SALT <10 en hasta el 31 %; en monoterapia, casi solo repoblación parcial. | Ciclosporina (unos 3–5 mg/kg/día) con corticoide sistémico, 3–6 meses; azatioprina o micofenolato como alternativas débiles (BAD). | 🥉 Metotrexato y ciclosporina: fuera de ficha técnica en España para AA. Valorar la respuesta a los 6 meses; recaída frecuente al retirar. |
| Alopecia total/universal de larga evolución | Expectativas realistas y oferta explícita de peluca o prótesis capilar (BAD, recomendación fuerte); JAK como opción farmacológica con más evidencia. | Metotrexato + prednisona si JAK no es posible; DPCP con tasa de respuesta menor. | 🥉 Apoyo psicológico (BAD R53–R56). Pestañas y cejas: micropigmentación y pestañas postizas. |
| Repoblación parcial en curso, se busca densidad | Minoxidil tópico 5 % como coadyuvante (BAD 2025, buena práctica), nunca en monoterapia de la AA activa. | Minoxidil oral a dosis bajas (fórmula magistral, fuera de indicación) como coadyuvante en adultos. | ⛔ Minoxidil no controla la inflamación: sin tratamiento antiinflamatorio base no evita la progresión. Oral: hipertricosis, taquicardia, edemas, hipotensión. |
| ¿Cuándo pasar a JAK? | AA grave (SALT ≥50) en adultos o ≥12 años: la BAD 2025 recomienda ofrecer un JAK autorizado (recomendación fuerte), sin exigir fracaso previo de inmunosupresores clásicos. Baricitinib y ritlecitinib autorizados en la UE desde 12 años. | También si fracasa o se agota DPCP/metotrexato, o si el corticoide solo controla a dosis inaceptables. | 🥉 Evaluar el JAK a 36 semanas antes de retirarlo (BAD R42). Informar de los riesgos de clase (TEV, MACE, cáncer). Deuruxolitinib no está autorizado en la UE. |
Ficha rápida
| Fármaco/Opción | Diana/Mecanismo | Pauta UE | Indicaciones UE/edad | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Triamcinolona acetónido intralesional (Trigon Depot®) | Glucocorticoide local; suprime el infiltrado linfocitario peribulbar | No hay pauta en ficha técnica para AA; BAD: 2,5–10 mg/ml (inicio 5 mg/ml), cada 6–12 semanas | Fuera de ficha técnica en España (ficha: vía i.m. e intraarticular) | Atrofia cutánea/grasa, hipopigmentación; dolor (anestesia tópica, frío) |
| Clobetasol propionato 0,05 % (Clovate®) u otro potente | Glucocorticoide tópico | 1 vez/día 3–6 meses; niños: 6 semanas sí/6 no (BAD); oclusión opcional | AA no figura en ficha; contraindicado <1 año | Foliculitis, atrofia; revisar cada 3–6 meses |
| Difenciprona (DPCP) | Sensibilizante de contacto: desvía la respuesta inmunitaria del folículo | Sensibilización inicial y después aplicaciones semanales, ajustando la concentración para mantener un eczema leve (protocolos hospitalarios) | Sin especialidad autorizada: fórmula magistral; BAD: ≥5 años | Eczema intenso, adenopatías, discromía (fototipos altos), vitíligo; manejo seguro del alérgeno |
| Minoxidil tópico 5 % / oral a dosis bajas | Vasodilatador; prolonga la anagena | Tópico 1–2 veces/día; oral 0,25–5 mg/día (fórmula magistral, fuera de indicación) | AA no autorizada; coadyuvante | Oral: hipertricosis, taquicardia, edema; evitar en cardiopatía |
| Corticoide sistémico (prednisolona, pulsos de metilprednisolona, minipulsos) | Inmunosupresión inespecífica | Prednisolona 0,5 mg/kg/día en descenso 6–12 semanas (BAD); pulsos i.v. y minipulsos orales según protocolos publicados | Indicación genérica de corticoides; pulsos en AA sin pauta de ficha | Glucemia, TA, densidad ósea si se prolonga; recaída al suspender |
| Metotrexato | Antifolato; inmunomodulación de linfocitos T | 15–25 mg/semana + ácido fólico (ensayos: 15 y 25 mg), ± prednisona a dosis bajas | Fuera de ficha técnica en España para AA | Hemograma, función hepática y renal; náuseas, cansancio; contracepción eficaz |
| Ciclosporina | Inhibidor de la calcineurina | ≈5 mg/kg/día en monoterapia o ≈3 mg/kg/día con corticoide (metaanálisis), 3–6 meses | Fuera de ficha técnica en España para AA | TA, creatinina, interacciones; recaída elevada en monoterapia |
| Baricitinib (Olumiant®) / ritlecitinib (Litfulo®) | JAK1/2 / JAK3-TEC | Baricitinib 4 mg/día (2 mg según ficha); ritlecitinib 50 mg/día | AA grave, adultos y ≥12 años (ambos) | Ver ficha comparativa de JAK en AA |
Evidencia que sostiene la tabla
La evidencia clásica es de certeza muy baja y los expertos solo coinciden en lo local
La revisión Cochrane con intento de metaanálisis en red (Mateos-Haro et al., Cochrane Database Syst Rev 2023) incluyó 63 ensayos (4817 participantes, 47 tratamientos) y no pudo construir la red por falta de comparaciones comunes. Para corticoide intralesional frente a placebo (RR 13,84; IC 95 % 0,87–219,76; un ensayo, 231 participantes) y para DPCP/SADBE, la certeza fue muy baja; solo baricitinib alcanzó certeza alta. El consenso ACE (Meah et al., J Am Acad Dermatol 2020), un Delphi de 3 rondas con 50 expertos de 5 continentes, logró acuerdo en solo el 33 % de las preguntas de tratamiento: el 68 % en tratamiento intralesional, el 43 % en tópicos y el 36 % en sistémicos. Límite: el consenso refleja práctica, no eficacia comparada.
La triamcinolona intralesional es la primera línea en placas limitadas y la BAD 2025 fija la pauta
La guía viva de la British Association of Dermatologists (Harries et al., Br J Dermatol 2026; actualización 2025 de la versión 2024) recomienda con fuerza ofrecer triamcinolona acetónido intralesional a 2,5–10 mg/ml como primera línea, con una concentración inicial estándar de 5 mg/ml, ajustable en piel facial, e intervalos de 6–12 semanas. También recomienda con fuerza el corticoide tópico potente o muy potente una vez al día durante 3–6 meses y, en niños, la pauta 6 semanas sí/6 no. La guía BAD 2012 (Messenger et al.) ya recordaba que la observación es legítima en placas limitadas de <1 año, con remisión espontánea de hasta el 80 %. Límite: los ensayos intralesionales son pequeños y antiguos.
La DPCP consigue repoblación completa en un tercio y predice mal en extensas, atópicas y con afectación ungueal
El metaanálisis de Lee et al. (JAMA Dermatol 2018; 45 estudios, 2227 pacientes, DPCP o SADBE) encontró repoblación de cualquier grado en el 65,5 % y completa en el 32,3 %. La extensión ≥50 % (OR 3,05; IC 95 % 2,26–4,12), la atopia (OR 1,61) y la afectación ungueal (OR 2,06) se asociaron a peor resultado. Recayó el 38,3 % con mantenimiento frente al 49,0 % sin él. La BAD 2025 recomienda con fuerza ofrecer DPCP donde esté disponible en AA moderada-grave y la acepta desde los 5 años. Límite: estudios mayoritariamente observacionales, abiertos y con criterios de respuesta heterogéneos.
Metotrexato: poco en monoterapia en AT/AU, más con prednisona a dosis bajas
El ensayo doble ciego de Joly et al. (JAMA Dermatol 2023; 89 adultos con AT/AU de >6 meses) comparó metotrexato 25 mg/semana con placebo. A los 12 meses solo un paciente con metotrexato en monoterapia logró SALT <10; con metotrexato + prednisona (20 mg/día 3 meses y 15 mg/día otros 3) lo lograron 7/35 (20 %) y 5/16 (31,2 %) cuando el metotrexato se mantuvo 12 meses. Hubo náuseas en el 13,7 % y cansancio en el 6,9 %. El metaanálisis de Phan et al. (J Am Acad Dermatol 2018; 16 estudios retrospectivos) coincide: mejor respuesta en adultos que en niños, más respuesta completa con corticoide y recaídas frecuentes al reducir. Límite: comparación con JAK solo indirecta, entre ensayos.
Ciclosporina y pulsos: útiles para frenar la actividad, no como tratamiento prolongado
El metaanálisis de Husein-ElAhmed y Steinhoff (J Dermatolog Treat 2022; 344 pacientes) estimó un 73 % de respondedores con ciclosporina: 66 % en monoterapia y 78 % con corticoide sistémico, y recaídas del 55 % frente al 28 %, respectivamente. En un ensayo aleatorizado de 36 pacientes con AA grave (Asilian et al., Iran J Pharm Res 2021), el minipulso de betametasona 3 mg/semana y su combinación con metotrexato 15 mg/semana mejoraron el SALT más que el metotrexato solo. En niños, la revisión de Gallaga et al. (Pediatr Dermatol 2023; 8 estudios) describe pulsos i.v. de metilprednisolona (8–30 mg/kg/día, 1–3 días al mes) bien tolerados y más útiles al principio y en formas multifocales. Límite: muestras pequeñas y seguimiento corto.
⛔ Tratar la AA grave de larga evolución igual que una placa reciente. La extensión y la duración cambian el pronóstico: en AT/AU crónica, explica desde el principio que la probabilidad de repoblación completa con opciones clásicas es baja y ofrece peluca y apoyo psicológico junto al tratamiento.
⛔ Encadenar ciclos de corticoide oral sin plan de salida. La recaída al descender es la norma; si hacen falta más de uno o dos ciclos, pasa a ahorrador de corticoides (metotrexato, ciclosporina) o a JAK.
⛔ Usar minoxidil como único tratamiento de una AA activa. Aumenta densidad, pero no frena la agresión inmunitaria; la BAD 2025 lo sitúa solo como coadyuvante.
⛔ Olvidar que casi todo es fuera de ficha técnica. Triamcinolona intralesional, clobetasol, minoxidil, metotrexato y ciclosporina no tienen indicación de AA en España y la DPCP es fórmula magistral: documenta el consentimiento informado.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Mide SALT, cejas/pestañas, uñas, duración y atopia antes de elegir: son las variables que cambian el pronóstico.
- Placas limitadas: triamcinolona intralesional a 5 mg/ml (2,5 en cara) cada 6–12 semanas u observación; niños, corticoide tópico potente en pauta intermitente.
- AA moderada-grave estable: DPCP es la opción clásica mejor documentada; con SALT ≥50, plantea ya el JAK.
- Progresión rápida: corticoide sistémico corto o pulsos, siempre con un plan de mantenimiento.
- Sin JAK: metotrexato con prednisona a dosis bajas antes que metotrexato solo; ciclosporina en ciclos de 3–6 meses.
- AT/AU crónica: expectativas realistas, peluca y apoyo psicológico desde la primera consulta.
Fuentes
- Harries MJ, Ahmed A, Ascott A, et al. British Association of Dermatologists living guideline for managing people with alopecia areata 2025. Br J Dermatol. 2026. PMID 41234147 · DOI
- Messenger AG, McKillop J, Farrant P, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol. 2012. PMID 22524397 · DOI
- Meah N, Wall D, York K, et al. The Alopecia Areata Consensus of Experts (ACE) study: Results of an international expert opinion on treatments for alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2020. PMID 32165196 · DOI
- Mateos-Haro M, Novoa-Candia M, Sánchez Vanegas G, et al. Treatments for alopecia areata: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 37870096 · DOI
- Lee S, Kim BJ, Lee YB, et al. Hair Regrowth Outcomes of Contact Immunotherapy for Patients With Alopecia Areata: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2018. PMID 30073292 · DOI
- Phan K, Ramachandran V, Sebaratnam DF. Methotrexate for alopecia areata: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2018. PMID 30003990 · DOI
- Joly P, Lafon A, Houivet E, et al. Efficacy of Methotrexate Alone vs Methotrexate Plus Low-Dose Prednisone in Patients With Alopecia Areata Totalis or Universalis: A 2-Step Double-Blind Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2023. PMID 36884234 · DOI
- Husein-ElAhmed H, Steinhoff M. Efficacy and predictive factors of cyclosporine A in alopecia areata: a systematic review with meta-analysis. J Dermatolog Treat. 2022. PMID 33555953 · DOI
- Asilian A, Fatemi F, Ganjei Z, et al. Oral Pulse Betamethasone, Methotrexate, and Combination Therapy to Treat Severe Alopecia Areata: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Clinical Trial. Iran J Pharm Res. 2021. PMID 34400956 · DOI
- Gallaga NM, Carrillo B, Good A, et al. Pediatric pulse dose corticosteroid therapy dosing and administration in the treatment of alopecia areata: A review of literature. Pediatr Dermatol. 2023. PMID 36461625 · DOI
- EMA. Olumiant (baricitinib): EPAR e información del producto (AA grave en adultos y adolescentes ≥12 años), consultada 29/09/2026. EMA
- EMA. Litfulo (ritlecitinib): EPAR (AA grave desde 12 años) y AEMPS/CIMA, fichas técnicas de Trigon Depot® y Clovate®, consultadas 29/09/2026. EMA · CIMA
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