| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| AAS (ácido acetilsalicílico) 100 mg en prevención primaria; biopsia, afeitado o exéresis con cierre directo | Mantener. El exceso de sangrado atribuible a AAS en monoterapia es pequeño o nulo en los metaanálisis; la hemostasia local basta. | Solo si el procedimiento es de riesgo hemorrágico alto (colgajo o injerto extenso) y el AAS no tiene indicación cardiovascular clara: valorar retirarlo ≥3 días (ESC 2022, IIb) de acuerdo con quien lo prescribió. | ⛔ No retirar «por rutina» ni 7–10 días antes de una biopsia: el riesgo trombótico, aunque bajo, supera el beneficio. Confirmar que de verdad es prevención primaria. |
| AAS en prevención secundaria (ictus/AIT, cardiopatía isquémica, stent, arteriopatía periférica) | Mantener siempre, cualquiera que sea el procedimiento cutáneo. | En cirugía de mayor riesgo: optimizar la técnica (adrenalina con tiempo de latencia, electrocoagulación bipolar, apósito compresivo) antes que tocar el fármaco. | ⛔ Los ictus, IAM y muertes comunicados tras suspender antitrombóticos para cirugía cutánea incluyen retiradas de AAS. |
| Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor en monoterapia | Mantener en la cirugía habitual; esperar más exudado y reforzar hemostasia y compresión. | Procedimiento de alto riesgo hemorrágico y electivo: consultar al prescriptor; si él acepta suspender, los intervalos de la ESC son 5 días (clopidogrel), 3–5 días (ticagrelor) y 7 días (prasugrel). | La BSDS pide consultar al prescriptor y aplazar si es posible en pacientes con prasugrel. ⛔ Nunca sustituir por HBPM «para proteger». |
| Doble antiagregación (DAPT) tras stent coronario reciente o síndrome coronario agudo | Nunca suspender sin cardiología. Si la lesión puede esperar (p. ej., CBC nodular pequeño), aplazar hasta monoterapia: la ESC 2022 difiere la cirugía electiva 6 meses tras ICP electiva y 12 meses tras SCA. | Si no puede esperar (melanoma, CEC de alto riesgo): operar con DAPT, preferir cierre directo, técnica hemostática meticulosa y observación posoperatoria. | La combinación de antitrombóticos es el principal marcador de sangrado (clopidogrel + warfarina: ~40 veces más en la cohorte de Bordeaux). ⛔ La trombosis de stent tras retirada es potencialmente mortal. |
| Acenocumarol (Sintrom®) o warfarina (Aldocumar®) | Mantener si el INR es <3,5 (BSDS 2023). Pedir un INR reciente: idealmente el mismo día (punto de atención) o el día previo. | INR ≥3,5 o cirugía de alto riesgo: pedir a hematología/atención primaria que ajuste la dosis hacia el extremo inferior del rango terapéutico y reprogramar si hace falta. | ⛔ No suspender ni hacer terapia puente con HBPM para cirugía cutánea: aumenta el sangrado y expone a trombosis. El riesgo de sangrado con AVK es real (OR ~6,7 frente a controles), pero se trata con hemostasia y no retirando el fármaco. |
| ACOD (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán): exéresis con cierre directo, curetaje, biopsia | Mantener (BSDS: «continuar en cierres directos estándar»). | Opción respaldada por EHRA 2021/ESC 2022 para intervenciones de riesgo hemorrágico menor: operar en valle, 12 h (dosis cada 12 h) o 24 h (dosis única diaria) tras la última toma, es decir, retrasar la toma inmediatamente previa hasta después de la intervención; reanudar a las ≥6 h si hay hemostasia. | No hay bridging con HBPM. Evitar programar la cirugía coincidiendo con el pico del fármaco (~3 h tras la toma, según la BSDS). |
| ACOD con colgajo, injerto, gran defecto o cuero cabelludo, y riesgo trombótico bajo-moderado (FA no valvular, sin evento reciente) | Suspensión corta pactada: suspender 24 h antes si FGe >50 ml/min (48 h si FGe <50, sobre todo con dabigatrán) y reiniciar cuando haya hemostasia, habitualmente a las 24 h (BSDS 2023). | Mantener y reducir el riesgo del procedimiento: cierre directo en lugar de colgajo, cirugía en dos tiempos o ácido tranexámico local. | Riesgo trombótico alto (FA valvular, TEV en los 3 meses previos, CHA2DS2-VASc ≥5): mantener salvo riesgo hemorrágico excepcional y decidir con el prescriptor. |
| Zona periocular, pabellón auricular, labio, nariz o cuero cabelludo con cualquier antitrombótico | Mantener el fármaco y elevar el estándar local: adrenalina con 15–20 min de latencia, hemostasia bipolar, ligadura de vasos y apósito compresivo; observar ≥60 min. | Reservar injertos y colgajos para cuando se haya resuelto el plan antitrombótico; valorar ATX subcutáneo o tópico. | En periocular, un hematoma a tensión es una urgencia (dolor, proptosis, pérdida visual). En la cohorte de Bordeaux, la necrosis parcial afectó al 20 % de los injertos de cuero cabelludo. |
| Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina [Clexane®], bemiparina [Hibor®]) | Dosis profiláctica: operar (bajo riesgo según la BSDS). | Dosis terapéutica (TVP/TEP, puente de otra cirugía): consultar al prescriptor para ajustar el horario respecto a la cirugía. | ⛔ No iniciar HBPM como puente de un AVK o un ACOD para cirugía cutánea. |
| Omega-3, ginkgo, ajo, jengibre, ginseng, vitamina E y AINE | No retirar sistemáticamente si van solos: en cirugía cutánea solo parecen relevantes cuando se suman a otros antitrombóticos (BSDS). | Si se suman a un antitrombótico o el procedimiento es de riesgo alto, suspender los suplementos no prescritos unas 2 semanas antes (pauta de otras especialidades); analgesia posoperatoria con paracetamol. | Preguntar activamente por fitoterapia y AINE de venta libre: no suelen figurar en la historia. Los AINE rozan la significación estadística en el metaanálisis de 2008 (OR 2,0; IC 95 %: 0,97–4,13, agrupados con el AAS). |
Ficha rápida
| Fármaco/Opción | Diana/Mecanismo | Pauta habitual (ficha técnica UE) | Conducta en cirugía cutánea | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| AAS | Inhibición irreversible de la COX-1 plaquetaria | 100 mg/24 h (antiagregante) | Mantener; retirar solo si es prevención primaria y la cirugía es de alto riesgo (≥3 días, ESC) | El efecto dura lo que la vida de la plaqueta; hacen falta ~10 días para la reversión completa (BSDS) |
| Clopidogrel (Plavix®) | Antagonista irreversible del P2Y12 (profármaco) | 75 mg/24 h | Mantener; si se suspende, 5 días y con el prescriptor | Exudado prolongado; riesgo muy alto si se combina con AVK |
| Prasugrel (Efient®) | Antagonista irreversible del P2Y12 | 10 mg/24 h | Consultar al prescriptor; aplazar lo electivo | Si se suspende: 7 días (ESC 2022) |
| Ticagrelor (Brilique®) | Antagonista reversible del P2Y12 | 90 mg/12 h tras SCA | Mantener; si se suspende, 3–5 días con el prescriptor | Casi siempre forma parte de una DAPT: cardiología |
| Acenocumarol (Sintrom®) / warfarina (Aldocumar®) | Antagonistas de la vitamina K (II, VII, IX, X) | Dosis ajustada por INR (objetivo habitual 2–3) | Mantener si INR <3,5 | INR reciente (el mismo día o el día previo); sin terapia puente |
| Apixabán (Eliquis®) | Inhibidor directo del factor Xa | 5 mg/12 h (FA) | Mantener; opción en valle (12 h) si el riesgo es menor | Pico ~3 h; ajustar a la función renal |
| Rivaroxabán (Xarelto®) / edoxabán (Lixiana®) | Inhibidores directos del factor Xa | 20 mg/24 h con alimento / 60 mg/24 h (FA) | Mantener; opción en valle (24 h) | Dosis única diaria: programar antes de la toma |
| Dabigatrán (Pradaxa®) | Inhibidor directo de la trombina | 150 mg/12 h (FA) | Mantener; si se suspende, 24 h (FGe >50) o 48 h (FGe <50) | Eliminación predominantemente renal: pedir FGe |
| HBPM | Anti-Xa > anti-IIa vía antitrombina | Profiláctica o terapéutica según indicación | Profiláctica: operar; terapéutica: consultar | No usar como puente para cirugía cutánea |
| Ácido tranexámico (Amchafibrin®) | Antifibrinolítico (análogo de la lisina) | En España, solo autorizado por vía IV (y oral en comprimidos) | SC (100 mg/ml diluido 1:1 con lidocaína) o gasa empapada: fuera de ficha técnica en España | Riesgo trombótico sistémico no descartado en pacientes de alto riesgo (BSDS) |
Evidencia que sostiene la tabla
Suspender antitrombóticos para cirugía cutánea causa ictus, IAM y muertes
Kovich y Otley (J Am Acad Dermatol, 2003) encuestaron a 504 miembros del American College of Mohs Micrographic Surgery; 168 cirujanos comunicaron 46 eventos trombóticos tras suspender antitrombóticos antes de la cirugía. El 54 % ocurrió al retirar la warfarina y el 39 % al retirar el AAS. Hubo 24 ictus, 3 embolias cerebrales, 5 IAM, 8 AIT, 3 TVP, 2 TEP, 1 oclusión arterial retiniana con ceguera y 3 muertes. El riesgo estimado fue de 1 evento por cada 12 816 intervenciones (1/6219 al suspender warfarina y 1/21 448 al suspender AAS). Límite: es una encuesta retrospectiva con sesgo de recuerdo y denominador estimado. Aun así, el desenlace (ictus o muerte) es desproporcionado frente al beneficio de retirar el fármaco, que es un menor exudado.
Mantener aumenta el sangrado, pero sobre todo el menor, y suspender no lo reduce de forma demostrable
Bonadurer et al. (Arch Dermatol Res, 2022) publicaron una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos y cohortes. Hubo complicaciones hemorrágicas en el 3,5 % de 9214 pacientes con antitrombóticos y en el 1,2 % de 21 696 controles (OR 2,63; IC 95 %: 1,90–3,63). La diferencia de riesgo absoluta fue de solo un 2 %, con heterogeneidad alta. Al comparar suspender con continuar no hubo diferencias en el sangrado (OR 1,16; IC 95 %: 0,73–1,83), y en una cohorte de 59 pacientes en los que se suspendió hubo dos eventos tromboembólicos graves. Límite: los estudios son observacionales, las definiciones de sangrado son heterogéneas y las dosis y el control de la anticoagulación no están ajustados.
El AAS apenas suma sangrado; los AVK y las combinaciones sí
Lewis y Dufresne (Dermatol Surg, 2008; 6 estudios, 1373 pacientes) encontraron complicaciones graves en el 1,3 % de los pacientes con AAS y en el 5,7 % de los tratados con warfarina. Con warfarina, las complicaciones moderadas o graves fueron más frecuentes que en los controles (OR 6,69; IC 95 %: 3,03–14,7); con AAS o AINE solo hubo una tendencia (OR 2,0; IC 95 %: 0,97–4,13). En el metaanálisis europeo de Nast et al. (JEADV, 2014; 10 estudios), el AAS no aumentó el sangrado leve-moderado (RR 1,1; IC 95 %: 0,5–2,3) ni el grave (RR 0,9). La warfarina triplicó el sangrado leve-moderado (RR 3,2; IC 95 %: 1,4–7,1); para el sangrado grave el RR fue de 14,8, un valor que los autores atribuyen a la rareza del evento. Límite: los estudios son pequeños y de baja calidad metodológica, y ninguno de los dos metaanálisis incluyó ACOD.
El tipo de reconstrucción pesa más que el fármaco aislado
Bordeaux et al. (J Am Acad Dermatol, 2011) siguieron de forma prospectiva a 1911 pacientes de cirugía dermatológica ambulatoria; el 38 % tomaba un antitrombótico y el 8 % dos o más. La hemorragia fue del 0,89 %. Frente al cierre intermedio, el riesgo de sangrado aumentó en el cierre complejo (OR 5,80), el injerto (OR 7,58), el colgajo (OR 11,93) y el cierre parcial (OR 43,13). Clopidogrel + warfarina multiplicó por 40 el riesgo (p = 0,03). La necrosis parcial afectó al 1,7 % de los colgajos y al 8,6 % de los injertos, con un 20 % en cuero cabelludo y un 10 % en nariz. Todas las complicaciones se resolvieron sin secuelas. Límite: es un único centro académico. La BSDS 2023 ordena el riesgo de mayor a menor: segunda intención tras exéresis, colgajo local, injerto, cierre directo y curetaje con electrocoagulación.
ACOD: sangrado bajo si se continúan y trombosis rara si se interrumpen brevemente
La revisión sistemática de Ireland et al. (Int J Dermatol, 2024; 13 estudios) halló una tasa media de complicaciones hemorrágicas del 1,74 % al continuar el ACOD y una tasa agrupada de tromboembolia del 0,15 % al suspenderlo. Interrumpir no redujo el sangrado frente a continuar (p = 0,93). La EHRA 2021 (Steffel et al., Europace) y la ESC 2022 (Halvorsen et al., Eur Heart J; clase I, nivel B) recomiendan no interrumpir el anticoagulante oral en cirugías de riesgo hemorrágico menor y fácilmente controlable, y realizarlas en valle (12–24 h tras la última toma). La BSDS 2023 recomienda continuar en cierres directos y admite una suspensión de 24–48 h, según la función renal, en reconstrucciones de más riesgo si el riesgo trombótico es bajo. Límite: los datos proceden de pocos estudios, retrospectivos, sin comparación aleatorizada.
Ácido tranexámico local: reduce el sangrado, pero fuera de ficha técnica
En el ensayo aleatorizado doble ciego de Zilinsky et al. (Dermatol Surg, 2019; n = 131), la infiltración subcutánea de lidocaína al 2 % diluida 1:1 con ATX 100 mg/ml redujo el cociente mancha de sangre/herida frente a placebo (1,77 frente a 2,49; p < 0,001). El efecto fue mayor en el subgrupo anticoagulado (diferencia media −0,83; IC 95 %: −1,20 a −0,46), sin efectos adversos relevantes. La revisión narrativa de Balado-Simó et al. (Actas Dermosifiliogr, 2026) confirma que el ATX tópico, subcutáneo o intravenoso reduce el sangrado intraoperatorio y posoperatorio en Mohs, sin aumento observado de trombosis, aunque la dosis y la vía óptimas siguen sin definirse. En España, la ficha técnica de Amchafibrin® inyectable limita la administración a la vía intravenosa, así que el uso local es fuera de ficha técnica y requiere informar al paciente.
⛔ Retirar el AAS o el anticoagulante «por si acaso» antes de una biopsia o una exéresis simple. El beneficio es menos exudado; el riesgo, un ictus. Solo se retira de forma pactada y en escenarios concretos (prevención primaria con cirugía de alto riesgo o ACOD con reconstrucción compleja y riesgo trombótico bajo).
⛔ Hacer terapia puente con HBPM a un paciente con acenocumarol o ACOD para cirugía cutánea. Añade sangrado, complejidad y errores de pauta. Si el INR es <3,5, se opera con el AVK; si es un ACOD, basta con operar en valle o hacer una interrupción corta.
⛔ Decidir sobre la doble antiagregación sin cardiología. Si la lesión puede esperar, se aplaza; si no puede, se opera con DAPT y una técnica prudente. Nunca se suspende el P2Y12 por iniciativa propia.
⛔ Olvidar el INR o la función renal. Operar con un AVK sin un INR reciente, o suspender el dabigatrán sin conocer el FGe, es el error más evitable de la consulta preoperatoria.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Por defecto, mantener cualquier antitrombótico prescrito: se resuelve el sangrado con técnica y no con suspensión.
- El AAS en prevención secundaria, la DAPT y los stents no se tocan sin cardiología: se aplaza la cirugía y no el fármaco.
- AVK: INR <3,5 reciente (mismo día o día previo) = se opera. Sin terapia puente.
- ACOD: se mantiene en el cierre directo; en colgajo o injerto con riesgo trombótico bajo, pausa de 24 h (48 h si FGe <50) y reinicio cuando hay hemostasia.
- Cuanto más compleja la reconstrucción (colgajo, injerto, cuero cabelludo, periocular), más pesa la técnica: adrenalina con latencia, bipolar, apósito compresivo, reposo con elevación 48 h y ATX local (fuera de ficha técnica).
Fuentes
- Kovich O, Otley CC. Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for cutaneous operation. J Am Acad Dermatol. 2003. PMID 12582394 · DOI
- Lewis KG, Dufresne RG. A meta-analysis of complications attributed to anticoagulation among patients following cutaneous surgery. Dermatol Surg. 2008. PMID 18093204 · DOI
- Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D, et al. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J Am Acad Dermatol. 2011. PMID 21782278 · DOI
- Nast A, Ernst H, Rosumeck S, et al. Risk of complications due to anticoagulation during dermatosurgical procedures: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014. PMID 25132203 · DOI
- Bonadurer GF, Langeveld AP, Lalla SC, et al. Hemorrhagic complications of cutaneous surgery for patients taking antithrombotic therapy: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res. 2022. PMID 34132885 · DOI
- Ireland PA, Borruso L, Spencer SKR, et al. Direct oral anticoagulants in skin surgery: a systematic review of their complications and recommendations for perioperative management. Int J Dermatol. 2024. PMID 38009338 · DOI
- Wernham AGH, Bray APJJ. British Society for Dermatological Surgery guidance on antithrombotics and skin surgery 2023. Clin Exp Dermatol. 2023. PMID 37655828 · DOI · Texto completo BSDS
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021. PMID 33895845 · DOI
- Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022. PMID 36017553 · DOI
- Zilinsky I, Barazani TB, Visentin D, et al. Subcutaneous Injection of Tranexamic Acid to Reduce Bleeding During Dermatologic Surgery: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial. Dermatol Surg. 2019. PMID 30640775 · DOI
- Balado-Simó P, Gomez-Martinez S, Morgado-Carrasco D. Tranexamic Acid in Cutaneous Oncologic and Cosmetic Surgery: A Comprehensive Narrative Review. Actas Dermosifiliogr. 2026. PMID 41344611 · DOI
- AEMPS. Ficha técnica de Amchafibrin® 500 mg solución inyectable (CIMA), consultada 29/09/2026. CIMA
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