Biopsia por sacabocados: calibre, profundidad hasta la grasa y cierre del defecto sin conos ni artefactos
Sobre el capítulo 10, «La biopsia con sacabocados (punch)» · Richard P. Usatine · Usatine et al., 2012
El sacabocados obtiene un cilindro de piel de espesor completo con la arquitectura conservada: cuándo es la mejor opción, cómo elegir calibre y lugar, cómo cortar y extraer la pieza sin aplastarla y cuándo suturar o dejar cicatrizar por segunda intención.
Obra de referencia: Richard P. Usatine, John L. Pfenninger, Daniel L. Stulberg y Rebecca Small, Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice (Elsevier Saunders, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 11 min de lectura.
En 20 segundos
- El sacabocados es la técnica de las dermatosis inflamatorias, infiltrativas y granulomatosas y de las lesiones dérmicas: da un cilindro de espesor completo que conserva el patrón del infiltrado.
- Calibre habitual de 4 mm; 3 mm en cara, mucosas y zonas visibles; 6 mm si hay que dividir la pieza. Por encima de 6 mm, un huso deja mejor cicatriz.
- Tensar la piel perpendicular a las líneas de tensión mientras se gira el sacabocados: el defecto queda ovalado y cierra en línea, sin conos.
- Cortar hasta la grasa y sacar la pieza levantándola por la base o con una aguja, nunca pinzando la dermis: el aplastamiento distorsiona núcleos y arquitectura.
- Defectos de 2-3 mm curan solos; en los de 4 mm el resultado con o sin sutura es equivalente; los mayores se cierran. Si puede haber infección, mejor no suturar.
Claves de la lectura
Cuándo el sacabocados gana al afeitado
Siempre que el diagnóstico dependa de la dermis: el patrón y la composición del infiltrado en dermatosis inflamatorias, los granulomas, la esclerosis de la morfea, la profundidad de un linfoma o una lesión dérmica como el dermatofibroma. También es más sencillo que el afeitado en lesiones planas para quien no domina la hoja. En cambio, para la mayoría de carcinomas basocelulares y epidermoides es más invasivo de lo necesario.
Calibre: el mínimo que responda a la pregunta
El de 4 mm proporciona tejido suficiente para casi cualquier dermatosis y es el que prefieren los dermatopatólogos. El de 3 mm reduce cicatriz y conos en cara, orejas, mucosas o vulva. Si la lesión mide menos de 6 mm, el calibre puede elegirse para extirparla entera. Si hace falta más de 6 mm, un huso cierra mejor y deja una cicatriz más predecible.
La tensión perpendicular decide la forma del defecto
Estirando la piel en dirección perpendicular a las líneas de tensión de la piel relajada durante todo el corte, el orificio circular se convierte al soltar en un óvalo alineado con esas líneas, que se cierra en línea recta. Es especialmente importante en calibres superiores a 5 mm y en zonas visibles; si el defecto quedó redondo, despegarlo con disección roma o traccionar sus extremos con ganchos ayuda a alargarlo.
Profundidad: hasta la grasa, salvo sobre estructuras superficiales
Se gira el instrumento con presión hasta notar que la resistencia firme de la dermis cede a la grasa. Señales de profundidad correcta: la pieza se eleva por encima de la piel al retirar el sacabocados, aumenta el sangrado y se ve tejido amarillo en la base. En dedos, dorso de mano, sien, cuello lateral o piel fina sobre tibia y cúbito hay estructuras al alcance del filo.
Extraer sin aplastar
La pieza se eleva sujetándola con delicadeza por su base, con un gancho o con una aguja, y se secciona con tijera de iris curva. Pinzar la dermis con dientes comprime núcleos y deforma la arquitectura; en linfomas y dermatosis de interfase ese artefacto puede impedir el diagnóstico. Si la pieza no asoma, se comprime suavemente la piel alrededor.
Cerrar o dejar abierto: decisión compartida
En el ensayo aleatorizado de referencia, los defectos de 4 y 8 mm curaron con un aspecto equivalente a los 9 meses con sutura o por segunda intención, con menor coste sin sutura; los pacientes prefirieron la sutura solo en los de 8 mm. Los de 2-3 mm curan solos. En lesiones inflamatorias con posible sobreinfección es preferible no suturar.
Lesión melanocítica: la biopsia con más error diagnóstico
El sacabocados muestrea un punto: si no toca el foco de melanoma, el resultado es falsamente tranquilizador. Solo es razonable en una lesión que cabe entera en el cilindro o para muestrear lesiones muy grandes, dirigido por dermatoscopia. Si el resultado es benigno y la sospecha persiste, se extirpa el resto.
Hemostasia y cuidados
En defectos no suturados, cloruro de aluminio con presión o electrocoagulación suave, que además reduce el orificio; si no basta, un punto. El nitrato de plata en un sacabocados grande que se deja abierto retrasa la cicatrización y no compensa. Vaselina y apósito, ducha a las 24 h y retirada de puntos a los 5-7 días en cara y a los 7-14 días en el resto.
Del calibre al cierre
Organizado por la pregunta que se hace al patólogo, las lesiones tumorales, los pasos de la técnica y las zonas en las que conviene otra opción.
Para qué pregunta diagnóstica
Dermatosis inflamatoria
Liquen plano, psoriasis atípica, lupus cutáneo, toxicodermias- Calibre
- 4 mm.
- Lesión
- Bien desarrollada, no excoriada, en tronco o brazos mejor que en piernas.
- Petición
- Fármacos recientes y tratamientos tópicos aplicados.
Infiltrativas y granulomatosas
Sarcoidosis, granuloma anular, morfea, liquen escleroso, micosis fungoide- Calibre
- 4 mm hasta la grasa.
- Motivo
- El patrón dérmico (granulomas, colágeno, epidermotropismo) no se ve en un afeitado.
- Morfea o liquen escleroso
- La clínica los confunde; la biopsia los separa.
Ampollosas
Borde de ampolla reciente para histología; perilesional para IFD- Histología
- Sacabocados que incluya el borde de una ampolla intacta con piel vecina, o la ampolla entera si es pequeña.
- IFD
- Segundo sacabocados de 4 mm de piel perilesional, sin formol.
- Detalle
- Medios y localizaciones por enfermedad en la lectura de biopsia según la sospecha.
Úlcera de causa incierta
Borde activo con piel perilesional, no el lecho- Sitio
- Borde inflamatorio o socavado; en sospecha de pioderma gangrenoso, el borde violáceo.
- Evitar
- El centro necrótico, que solo muestra fibrina e inflamación inespecífica.
- Cultivo
- Segunda muestra en fresco si se sospecha infección.
Alopecia cicatricial
Sacabocados de 4 mm del borde activo, hasta la grasa- Técnica
- Paralelo a la salida de los tallos para no seccionar folículos.
- Señal
- La grasa visible en la base indica que se incluyeron los bulbos.
- Diagnóstico diferencial
- También separa tricotilomanía de otras alopecias no cicatriciales cuando la clínica no basta.
Sospecha de infección profunda
Esporotricosis, micobacterias atípicas, micosis profundas- Técnica
- Dos sacabocados de 4 mm del borde activo.
- Destinos
- Uno en formol (PAS, Ziehl-Neelsen) y otro en fresco en envase estéril con suero fisiológico para cultivo.
- Laboratorio
- Indicar el germen sospechado: cambian medios y tiempos de incubación.
Mucosa oral, vulva y genitales
Calibres pequeños y, a menudo, sin sutura- Mucosa oral
- Sacabocados de 4 mm; hemostasia con cloruro de aluminio o electrocoagulación; la sutura suele molestar más.
- Vulva
- Sacabocados de 3-4 mm de la zona más sospechosa de neoplasia intraepitelial; cicatriza bien sin sutura.
- Pene
- El afeitado suele ser más seguro que el sacabocados.
Eritrodermia
Biopsia el primer día y procesado urgente- Sitio
- Piel afectada de tronco o muslo; si hay pústulas, una pústula.
- Urgencia
- Avisar al patólogo: el resultado decide un tratamiento sistémico.
Lesiones tumorales
Lesión melanocítica grande
Solo como muestreo dirigido cuando no es razonable extirparla- Sitio
- Zona más elevada, más oscura o con estructuras de regresión en dermatoscopia.
- Riesgo
- Falso negativo si el cilindro no toca el melanoma.
- Resultado benigno
- Si la sospecha persiste, extirpar el resto.
Lesión pequeña que cabe en el cilindro
Nevo pequeño, dermatofibroma, granuloma piógeno facial- Calibre
- El justo para incluir la lesión entera, con margen mínimo.
- Cierre
- En cara, 2-3 puntos de monofilamento fino para un resultado lineal.
- Dermatofibroma
- Tiende a recidivar si el cilindro no lo incluye completo.
Carcinoma basocelular o epidermoide
Alternativa válida al afeitado, no siempre la mejor- Precisión
- Similar al afeitado para el subtipo de CBC.
- Mejor afeitado
- En nariz, orejas y lesiones exofíticas.
- Mejor sacabocados
- CBC esclerodermiforme plano y lesiones en las que interesa la profundidad.
Quiste epidérmico
El sacabocados como acceso mínimo- Técnica
- Orificio de 3-4 mm sobre el poro, vaciado y extracción de la pared a través de él.
- Detalle
- Indicaciones y técnica en la lectura de quistes y lipomas.
Paso a paso
Plan y consentimiento
Calibre, cierre y destino de la muestra decididos antes de empezar- Decidir
- Calibre, si se suturará y si hace falta histología, IFD o cultivo.
- Consentimiento
- Escrito, incluyendo la opción de sutura o segunda intención.
- Material
- Sacabocados desechable, tijera de iris, pinza sin dientes y, si se sutura, portaagujas.
Marcado y anestesia
Infiltrar toda la profundidad del cilindro- Marcado
- Antes de anestesiar, sobre todo dentro de una erupción extensa.
- Aguja
- 27-30 G; primero en profundidad, después en superficie.
- Volumen
- Suficiente para anestesiar toda la profundidad prevista.
- Espera
- Unos 10 minutos para la vasoconstricción; tiempo para rellenar la petición.
Antisepsia y campo
Estéril si se va a suturar- Antiséptico
- Clorhexidina en solución alcohólica o povidona yodada.
- Sin sutura
- Guantes limpios y técnica cuidadosa.
- Con sutura
- Lavado de manos, guantes estériles y paño fenestrado.
Tensión y corte
Piel tensa en perpendicular a las líneas de tensión, giro en ambos sentidos- Tensión
- Con la mano no dominante, mantenida hasta atravesar toda la dermis.
- Centrado
- Bajar el sacabocados sobre la lesión centrada.
- Giro
- Rotación rápida en ambos sentidos con presión hacia abajo hasta notar la grasa.
- Comprobación
- Si la pieza no se eleva al retirar, reintroducir y profundizar.
Extracción de la pieza
Levantar por la base y cortar con tijera de iris- Levantar
- Pinza sin dientes por la base, gancho o aguja fina.
- Cortar
- Tijera de iris curva, separando la pieza hacia un lado.
- Pieza atascada
- Si queda dentro del sacabocados, sacarla con una aguja.
- Sangrado
- Gasa colocada en la dirección en que caerá la sangre.
Hemostasia
Química o eléctrica en defectos abiertos; presión y punto si persiste- Química
- Cloruro de aluminio con aplicador y presión.
- Eléctrica
- Electrocoagulación suave, que además reduce el orificio.
- Evitar
- Nitrato de plata en defectos grandes que se dejan abiertos.
- Persistente
- Presión mantenida y un punto de sutura.
Sutura
Uno o dos puntos para 3-4 mm; dos a cuatro para 5-6 mm- Material
- Monofilamento no absorbible de 4-0 o 5-0 (nailon, polipropileno).
- Absorbible rápida
- Útil si no hay tensión y al paciente le cuesta volver.
- Cono
- Si el defecto quedó redondo, despegar o alargar antes de cerrar.
Cura y retirada
Vaselina, apósito y puntos fuera en días- Apósito
- Vaselina y apósito adhesivo; compresivo si la zona es muy vascular.
- Agua
- Mantener seco 24 h; después, ducha normal.
- Retirada
- Cara 5-7 días; resto del cuerpo 7-14 días.
Dónde extremar la precaución
Caras laterales de los dedos
Nervios y arterias digitales al alcance del filo- Conducta
- Evitar sacabocados; preferir afeitado o incisional superficial.
- Si es imprescindible
- Calibre pequeño y profundidad controlada.
Dorso de mano y pie
Tendones bajo piel fina- Riesgo
- Lesión tendinosa con un giro demasiado profundo.
- Palma
- Elegir una zona con partes blandas gruesas, como la eminencia tenar.
Piel fina sobre hueso
Tibia, cúbito y dedos- Riesgo
- El sacabocados puede llegar al periostio.
- Pierna
- Además, cicatrización lenta: valorar afeitado.
Sien y frente lateral
Rama temporal del nervio facial y arteria temporal superficial- Riesgo
- Nervio motor superficial en la grasa; caída de ceja si se secciona.
- Conducta
- Profundidad mínima necesaria y evitar el trayecto palpable de la arteria.
Párpados y bordes libres
Borde palpebral, vías lagrimales, bermellón- Conducta
- Evitar sacabocados en el borde libre; afeitado o derivación.
- Labio
- Si se sutura, alinear el bermellón.
Zonas móviles y queloideas
Espalda, brazos, tórax anterior y hombros- Espalda y brazos
- La cicatriz puede ensancharse hasta el tamaño del cilindro: advertirlo.
- Tórax y hombros
- Riesgo de cicatriz hipertrófica o queloide en predispuestos.
Decisiones frente a frente
Tres elecciones prácticas al usar el sacabocados.
Sutura frente a segunda intención en un defecto de 4 mm
- Aspecto a 9 meses
- Equivalente en el ensayo aleatorizado de referencia.
- Molestias
- La herida abierta duele algo más y durante más tiempo en las primeras semanas.
- Coste y visitas
- Menores sin sutura: no hay retirada de puntos.
- Defectos mayores
- En 8 mm los pacientes prefirieron la sutura.
Sacabocados frente a afeitado en un carcinoma basocelular
- Precisión del subtipo
- En torno al 80 % con ambas técnicas.
- Herida
- Espesor completo con sacabocados; superficial con afeitado.
- Zonas convexas
- Nariz y oreja: afeitado.
- CBC esclerodermiforme
- Plano y mal delimitado: sacabocados o afeitado profundo.
Un sacabocados grande dividido o dos pequeños
- Objetivo
- Histología y cultivo, o histología e IFD, de la misma lesión.
- Dividir
- Solo razonable a partir de 6 mm; por debajo, cada mitad es escasa.
- Dos de 4 mm
- Alternativa más simple, con un destino rotulado para cada uno.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si un adulto tiene una erupción liquenoide extensa sin diagnóstico claro
Haría un sacabocados de 4 mm de una pápula bien desarrollada y no excoriada del brazo o el tronco, anotando en la petición todos los fármacos recientes. Lo dejaría cicatrizar por segunda intención o pondría un punto, según prefiera el paciente.
Si sospecho esporotricosis o una micobacteriosis atípica en nódulos lineales del antebrazo
Tomaría dos sacabocados de 4 mm del borde activo de un nódulo: uno en formol para PAS y Ziehl-Neelsen y otro en fresco, en envase estéril con suero fisiológico, para cultivo. Avisaría al laboratorio del germen sospechado y no suturaría los defectos.
Si hay que biopsiar una pápula en la cara lateral de un dedo
Evitaría el sacabocados por la proximidad del haz neurovascular y haría un afeitado o una pequeña biopsia incisional superficial. Si la lesión exige profundidad, la derivaría a quien opere habitualmente la mano.
Si un sacabocados de 4 mm de una lesión pigmentada de 9 mm se informa como nevo de unión, pero la dermatoscopia mostraba regresión
No daría el caso por cerrado: el cilindro pudo no tocar la zona sospechosa. Extirparía el resto de la lesión con 1-3 mm de margen e indicaría en la petición la biopsia previa.
Si un paciente con antecedentes de queloides necesita una biopsia de una erupción que también afecta al tórax anterior
Buscaría una lesión equivalente en el brazo o el abdomen, usaría el calibre mínimo y le advertiría del riesgo. Si la única lesión adecuada estuviera en el tórax, valoraría un afeitado.
Perlas de examen y de consulta
◆4 mm: el mínimo que agradece el patólogo
Por debajo, en dermatosis inflamatorias el tejido puede no bastar para ver el patrón completo.
◆La pieza que no sube no está cortada
Si el cilindro no se eleva al retirar el sacabocados, la dermis lo retiene: falta profundidad.
◆Nunca pinzar la dermis de la muestra
El aplastamiento crea artefactos que pueden impedir el diagnóstico, sobre todo en infiltrados linfoides.
◆El defecto redondo se puede alargar
Despegar con tijera roma o traccionar los extremos con ganchos durante un minuto lo orienta a lo largo de las líneas de tensión.
◆Nitrato de plata, no en defectos grandes abiertos
Necrosa el lecho y retrasa la cicatrización; un sacabocados de 6 mm se cierra.
◆Mucosa oral: casi nunca sutura
La hemostasia química o eléctrica basta y el punto suele molestar más que la herida.
◆Zonas móviles, cicatriz más ancha
En espalda y brazos la cicatriz puede acabar del tamaño del cilindro aunque se haya suturado.
◆La espera de la adrenalina se aprovecha
Los 10 minutos de vasoconstricción son el momento de completar la petición con calma.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente y su aplicación en España.
Actualización DermRXCierre del sacabocados: hasta 4 mm no hace falta suturar
El original citaba el ensayo con esponja hemostática y apósitos oclusivos y proponía decidir con el paciente. Ese ensayo aleatorizado mostró aspecto equivalente a los 9 meses entre sutura y segunda intención en defectos de 4 y 8 mm, con menor coste sin sutura; los pacientes solo prefirieron la sutura en los de 8 mm. En la práctica no hacen falta materiales especiales: vaselina y apósito simple, que en el ensayo de cirugía ambulatoria no aumentaron la infección frente a la pomada antibiótica.
Fuente: Christenson LJ, et al. Arch Dermatol. 2005;141(9):1093-9. PMID: 16172305. Smack DP, et al. JAMA. 1996;276(12):972-7. PMID: 8805732Actualización DermRXSacabocados en lesiones melanocíticas: la técnica con mayor riesgo de error
El original lo admitía si un resultado negativo se seguía de extirpación. En una serie de referencia, el sacabocados multiplicó por 16,6 la probabilidad de error diagnóstico frente a la extirpación, y en otra cohorte se asoció a más tumor residual y a ampliaciones de mayor superficie, aunque sin efecto en la supervivencia. La AAD lo reserva para muestrear lesiones grandes o situadas en cara y zonas acrales.
Fuente: Ng JC, et al. Arch Dermatol. 2010;146(3):234-9. PMID: 20231492. Mills JK, et al. Am J Surg. 2013;205(5):585-90. PMID: 23592167. Swetter SM, et al. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):208-50. PMID: 30392755Actualización DermRXAntisepsia: preferible la clorhexidina en solución alcohólica
El original proponía povidona yodada o un jabón de clorhexidina. La OMS recomienda preparar el campo con antisépticos de base alcohólica, preferentemente con clorhexidina. Cerca del ojo y del oído se eligen alternativas sin alcohol ni clorhexidina, y el alcohol debe estar seco antes de electrocoagular.
Fuente: Allegranzi B, et al. Lancet Infect Dis. 2016;16(12):e276-87. PMID: 27816413Actualización DermRXAntitrombóticos: no se suspenden para una biopsia
El original no trataba la anticoagulación. Las revisiones sistemáticas en cirugía cutánea menor no identifican riesgos importantes de hemorragia al mantener el ácido acetilsalicílico o los anticoagulantes (con antivitamina K, un exceso pequeño, en torno a 2 puntos, y evidencia de muy baja calidad), mientras que suspenderlos expone a trombosis. Con anticoagulantes directos, la tasa media de complicaciones hemorrágicas fue del 1,74 % y suspenderlos no redujo el sangrado.
Fuente: Scherer FD, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(10):1421-32. PMID: 34596345. Ireland PA, et al. Int J Dermatol. 2024;63(4):413-21. PMID: 38009338Actualización DermRXSin profilaxis de endocarditis en piel íntegra
El original no lo abordaba en este capítulo. La declaración de la American Heart Association de 2021 mantiene la restricción de 2007: profilaxis solo en pacientes de máximo riesgo cardiaco y procedimientos sobre mucosa oral o piel infectada. Una biopsia de piel no infectada no la requiere.
Fuente: Wilson WR, et al. Circulation. 2021;143(20):e963-78. PMID: 33853363. Wright TI, et al. J Am Acad Dermatol. 2008;59(3):464-73. PMID: 18694679Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Richard P. Usatine. La biopsia con sacabocados (punch) (Capítulo 10). En: Usatine RP, Pfenninger JL, Stulberg DL, Small R. Dermatologic and Cosmetic Procedures in Office Practice. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Christenson LJ, Phillips PK, Weaver AL, Otley CC. Primary closure vs second-intention treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol. 2005;141(9):1093-9. PMID: 16172305
- Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled trial. JAMA. 1996;276(12):972-7. PMID: 8805732
- Ng JC, Swain S, Dowling JP, Wolfe R, Simpson P, Kelly JW. The impact of partial biopsy on histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma: experience of an Australian tertiary referral service. Arch Dermatol. 2010;146(3):234-9. PMID: 20231492
- Mills JK, White I, Diggs B, Fortino J, Vetto JT. Effect of biopsy type on outcomes in the treatment of primary cutaneous melanoma. Am J Surg. 2013;205(5):585-90. PMID: 23592167
- Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):208-50. PMID: 30392755
- Russell EB, Carrington PR, Smoller BR. Basal cell carcinoma: a comparison of shave biopsy versus punch biopsy techniques in subtype diagnosis. J Am Acad Dermatol. 1999;41(1):69-71. PMID: 10411414
- Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16(12):e276-87. PMID: 27816413
- Scherer FD, Dressler C, Avila Valles G, Nast A. Risk of complications due to antithrombotic agents in cutaneous surgery: a systematic review and meta-analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(10):1421-32. PMID: 34596345
- Ireland PA, Borruso L, Spencer SKR, Rosen R, Rosen R. Direct oral anticoagulants in skin surgery: a systematic review of their complications and recommendations for perioperative management. Int J Dermatol. 2024;63(4):413-21. PMID: 38009338
- Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963-78. PMID: 33853363
- Wright TI, Baddour LM, Berbari EF, et al. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: advisory statement 2008. J Am Acad Dermatol. 2008;59(3):464-73. PMID: 18694679