Interacciones en dermatología (I): mecanismos, clases implicadas y cómo anticiparlas antes de prescribir
Sobre «Clinically relevant drug interactions in Dermatology» · Sheila M. Valentín Nogueras, MD · Dermatology World: Directions in Residency, primavera de 2010
El mapa mecanístico para no tener que memorizar listas: qué altera la absorción, qué isoenzima maneja cada clase dermatológica, qué transportadores importan y qué toxicidades se suman. Las parejas concretas se repasan en la lectura II.
Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 9 min de lectura.
En 20 segundos
- Casi todo lo que importa cabe en cuatro preguntas: cómo se absorbe, qué isoenzima lo metaboliza, qué transportador lo mueve y qué toxicidad comparte con lo que ya toma el paciente.
- Un inhibidor de CYP3A4 actúa en horas y su efecto desaparece en días; un inductor tarda una o dos semanas en instaurarse y otras tantas en revertir tras suspenderlo.
- El desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas casi nunca explica una interacción clínica: el aclaramiento del fármaco libre se ajusta y el efecto neto es transitorio.
- Salvo rifamicinas, los antibióticos orales no reducen la eficacia de la anticoncepción hormonal: la revisión sistemática no encontró más embarazos ni menos supresión de la ovulación.
- En los JAK orales la interacción está en la ficha técnica: CYP3A4 para tofacitinib y upadacitinib, CYP2C19 y CYP2C9 para abrocitinib, e inhibición de CYP3A y CYP1A2 por ritlecitinib.
Claves de la lectura
Piense en mecanismos, no en listas
Las bases de datos marcan miles de interacciones y solo una minoría cambia una decisión, a la vez que pasan por alto algunas graves. Un esquema de cuatro preguntas (absorción, metabolismo, transporte, farmacodinámica) permite razonar ante cualquier combinación nueva, incluidos fármacos aprobados después del último manual consultado.
Inhibición e inducción no son simétricas en el tiempo
La inhibición enzimática es competitiva y casi inmediata: la concentración del sustrato sube en el primer o segundo día. La inducción requiere síntesis de proteína y tarda de una a dos semanas en alcanzar su máximo, y otro tanto en desaparecer. Esto tiene dos consecuencias: un inhibidor puede dar toxicidad aguda y un inductor sigue restando eficacia días después de haberlo retirado.
Cada clase dermatológica tiene su isoenzima característica
Los azoles son sustratos e inhibidores de CYP3A4, salvo fluconazol, que además inhibe con potencia CYP2C9. La terbinafina apenas toca CYP3A4 pero es inhibidor potente de CYP2D6. Los macrólidos inhiben CYP3A4, con la azitromicina como excepción práctica. La rifampicina es el inductor de referencia. Saber esto orienta la elección del antifúngico o del antibiótico en un paciente polimedicado.
Los transportadores explican lo que el citocromo no explica
La glicoproteína P condiciona la biodisponibilidad oral y el aclaramiento renal no glomerular de digoxina y colchicina. El transportador de aniones orgánicos OAT3 maneja metabolitos activos de abrocitinib, y su inhibición con probenecid aumenta la exposición. En metotrexato, buena parte de las interacciones relevantes son de secreción tubular, no de metabolismo.
La toxicidad aditiva es la interacción que más ingresa pacientes
No hace falta alterar concentraciones para hacer daño: dos antifolatos suman mielotoxicidad, dos oxidantes suman hemólisis y metahemoglobinemia, dos hepatotóxicos suman citólisis, y dos inmunosupresores suman infección y carcinogénesis cutánea. Es el mecanismo más fácil de anticipar y el que menos alertas genera en los programas de prescripción.
Farmacogenética que ya cambia la práctica
El genotipado de TPMT y NUDT15 antes de azatioprina permite ajustar la dosis inicial y evitar mielotoxicidad grave, con recomendaciones específicas por fenotipo en la guía del consorcio CPIC. En abrocitinib, el fenotipo metabolizador lento de CYP2C19 se comporta como una interacción permanente. Son pruebas, no curiosidades.
Dos mitos que conviene desmontar
El primero, el desplazamiento de la unión a proteínas como causa de toxicidad: el aumento de fármaco libre incrementa también su aclaramiento y el efecto se autolimita. El segundo, que cualquier antibiótico anula el anticonceptivo: la evidencia solo respalda esa interacción con rifamicinas. Mantener ambos mitos hace perder credibilidad cuando se advierte de una interacción que sí importa.
Cómo dejarlo por escrito
Tres líneas en la historia bastan: qué combinación se ha revisado, qué se ha ajustado o retirado y qué se va a monitorizar y cuándo. Añadir la fuente concreta (ficha técnica o guía) convierte la advertencia en una decisión trazable y facilita el trabajo del siguiente profesional que atienda al paciente.
Mecanismo por mecanismo, con las clases dermatológicas implicadas
Organizado por el paso farmacocinético o farmacodinámico afectado; las parejas concretas de fármacos se detallan en la lectura II de la colección.
Absorción: quelación, pH gástrico y vehículo
Quelación por cationes divalentes y trivalentes
Antiácidos de aluminio y magnesio, calcio, hierro y zinc frente a ciclinas y quinolonas- Mecanismo
- Formación de complejos poco absorbibles entre el catión y el antibiótico en la luz intestinal, con caída de la concentración plasmática.
- Clases afectadas
- Tetraciclinas y quinolonas orales, de uso habitual en acné, rosácea e infecciones cutáneas.
- Manejo
- Separar las tomas: el antibiótico una o dos horas antes y evitar el catión en las cuatro horas siguientes. Doxiciclina y minociclina toleran mejor los lácteos, pero el hierro sí reduce su absorción.
- Aviso práctico
- El paciente no considera medicamento el suplemento de hierro ni el antiácido de farmacia: hay que preguntarlo de forma dirigida.
Dependencia del pH gástrico
Antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones frente a azoles- Mecanismo
- Algunos azoles necesitan medio ácido para disolverse; al subir el pH cae su absorción y la exposición sistémica.
- Excepción útil
- La absorción de fluconazol no depende de forma significativa del pH gástrico ni de la comida, lo que la convierte en alternativa cuando el paciente no puede dejar el inhibidor de la bomba de protones.
- Conducta
- Revisar la vía de administración y el vehículo en la ficha técnica y valorar cambio de antifúngico antes que retirar la gastroprotección.
Secuestradores y resinas de intercambio
Colestiramina y colestipol reducen la absorción de múltiples fármacos- Mecanismo
- Adsorción inespecífica en la luz intestinal, incluida la de tetraciclinas y otros fármacos orales.
- Manejo
- Distanciar las tomas varias horas y valorar la respuesta clínica al antibiótico o al inmunomodulador en lugar de asumir cumplimiento.
- Dato accesorio
- Ese mismo mecanismo se ha usado con intención terapéutica para acelerar la eliminación de algunos fármacos.
Comida, grasa y forma farmacéutica
Variable tan influyente como cualquier interacción farmacológica- Ejemplos relevantes
- La absorción de isotretinoína y de acitretina mejora con comida rica en grasa; algunas formulaciones más recientes reducen esa dependencia.
- Consecuencia clínica
- Un fallo aparente de respuesta puede ser un problema de administración en ayunas, no de dosis insuficiente.
- Qué hacer
- Preguntar cómo y con qué toma el fármaco antes de subir la dosis, y consultar la ficha técnica de la presentación concreta que dispensa la farmacia.
Interacciones de la flora intestinal
Mecanismo clásico, hoy con relevancia clínica más limitada de lo que se enseñaba- Qué se postulaba
- Alteración de la flora por antibióticos con aumento de absorción de digoxina o pérdida de eficacia de anticonceptivos por menor recirculación enterohepática.
- Estado actual
- Para la anticoncepción hormonal, la evidencia no respalda la interacción con antibióticos no rifamicínicos. Para digoxina, el mecanismo dominante resultó ser el transporte por glicoproteína P.
- Lección general
- Los mecanismos plausibles envejecen; conviene comprobar si siguen sostenidos por datos clínicos.
Metabolismo: qué isoenzima maneja cada clase
Sustratos dermatológicos de CYP3A4
La vía más transitada: inmunosupresores, azoles, retinoides y moléculas pequeñas- Quiénes son
- Ciclosporina, tacrolimus y sirolimus, retinoides sistémicos, colchicina, tofacitinib y upadacitinib, y numerosos fármacos no dermatológicos como estatinas o algunos antipsicóticos.
- Riesgo
- Al añadir un inhibidor potente, suben las concentraciones y aparecen toxicidades dosis dependientes: nefrotoxicidad e hipertensión con ciclosporina, mielotoxicidad con colchicina, miopatía con estatinas.
- Cómo usarlo
- Antes de añadir un antifúngico o un macrólido, comprobar si el paciente toma un sustrato de CYP3A4 con margen terapéutico estrecho.
Inhibidores de CYP3A4 que prescribe el dermatólogo
Azoles y macrólidos, con excepciones que conviene conocer- Azoles
- Itraconazol, voriconazol y posaconazol son inhibidores potentes; fluconazol es inhibidor moderado de CYP3A4 y potente de CYP2C9 y CYP2C19.
- Macrólidos
- Eritromicina y claritromicina inhiben CYP3A4; la azitromicina no lo hace de forma clínicamente significativa y es la alternativa cuando hay que evitar la interacción.
- Alternativa antifúngica
- La terbinafina no inhibe CYP3A4 y suele ser preferible en pacientes con inmunosupresores, aunque traslada el problema a CYP2D6.
- Nota regulatoria
- El ketoconazol oral dejó de estar disponible en la Unión Europea para micosis por su hepatotoxicidad; como inhibidor de CYP3A4 solo sigue siendo útil como referencia en los estudios de interacción.
Inductores enzimáticos
Rifampicina, antiepilépticos clásicos, griseofulvina e hipérico- Efecto
- Aumento de la síntesis de enzimas y de transportadores, con caída de la exposición del sustrato y pérdida de eficacia.
- Consecuencias en dermatología
- Fracaso de anticoncepción hormonal, niveles insuficientes de ciclosporina, menor exposición a JAK orales y a azoles.
- Cronología
- Instauración en una o dos semanas y reversión igualmente lenta: hay que mantener las precauciones tras suspender el inductor.
- Contexto español
- La griseofulvina no tiene presentación comercial en España y se emplea por vías excepcionales de acceso, por lo que su papel como inductor es hoy marginal aquí.
CYP2C9 y CYP2C19 en dermatología
La vía del fluconazol, de la warfarina y del abrocitinib- Quién inhibe
- Fluconazol es inhibidor potente de CYP2C9 y CYP2C19; fluvoxamina, fluoxetina y ticlopidina inhiben CYP2C19.
- Quién se ve afectado
- Warfarina, fenitoína, sulfonilureas y el conjunto activo de abrocitinib, cuya ficha técnica exige reducir la dosis a la mitad con inhibidores potentes de CYP2C19.
- Doble lectura
- Abrocitinib es a la vez víctima (inhibidores de CYP2C19) y agresor (inhibe CYP2C19, lo que puede restar eficacia a profármacos como clopidogrel).
- Fenotipo
- El metabolizador lento de CYP2C19 se comporta como un paciente con un inhibidor permanente.
CYP2D6 y la terbinafina
Inhibición potente y duradera, poco presente en la conciencia del prescriptor- Magnitud
- En voluntarios metabolizadores extensivos, 250 mg diarios de terbinafina durante 21 días multiplicaron por cinco el área bajo la curva de desipramina.
- Duración
- El efecto persistía cuatro semanas después de suspender la terbinafina, por su larga permanencia tisular.
- Sustratos a vigilar
- Antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antipsicóticos, betabloqueantes, opioides que requieren activación y antiarrítmicos de clase I.
- Práctica
- En onicomicosis de un paciente psiquiátrico polimedicado, valorar si conviene un azol pulsado o esperar, en lugar de asumir que la terbinafina es el antifúngico neutro.
CYP1A2 y los JAK más recientes
El fármaco dermatológico como inhibidor, no solo como víctima- Ritlecitinib
- Es inhibidor moderado de CYP3A e inhibidor de CYP1A2: multiplicó por 2,7 la exposición a midazolam y a cafeína en los estudios de interacción.
- Implicación
- Obliga a revisar las dosis de sustratos sensibles como teofilina, tizanidina, colchicina, tacrolimus o sirolimus cuando se combinan.
- Cambio de perspectiva
- Con las moléculas pequeñas, el dermatólogo ha pasado de preocuparse solo por lo que afecta a su fármaco a tener que avisar a otros especialistas.
Reacciones de fase II y otras vías
Glucuronidación, acetilación y xantina oxidasa- Xantina oxidasa
- Es la vía catabólica de las tiopurinas: su inhibición desvía el metabolismo hacia metabolitos activos y produce mielotoxicidad.
- Acetilación
- Determina el metabolismo de la dapsona y de las sulfonamidas, con variabilidad interindividual relevante en toxicidad.
- Relevancia
- No todas las interacciones pasan por el citocromo P450: si un fármaco no se metaboliza por CYP, hay que buscar la vía alternativa antes de descartar la interacción.
Transporte y eliminación
Glicoproteína P
Bomba de expulsión intestinal, renal y en la barrera hematoencefálica- Qué hace
- Limita la absorción intestinal y contribuye a la secreción tubular renal y biliar de sus sustratos.
- Sustratos relevantes
- Digoxina y colchicina son los ejemplos clásicos; su inhibición eleva concentraciones sin que medie el citocromo.
- Demostración
- En un ensayo cruzado, la claritromicina multiplicó por 1,7 el área bajo la curva de digoxina oral y redujo su aclaramiento renal no glomerular, con un efecto muy inferior por vía intravenosa.
- Cómo aplicarlo
- Si una interacción aparece solo con administración oral, sospechar transportador intestinal antes que metabolismo hepático.
Transportadores de aniones orgánicos
OAT1 y OAT3: la vía renal de metotrexato y de metabolitos de abrocitinib- Metotrexato
- Su eliminación depende de la secreción tubular; competir por ella retrasa el aclaramiento y prolonga la exposición.
- Abrocitinib
- El probenecid, inhibidor de OAT3, aumentó un 66% el área bajo la curva del conjunto activo no unido, sin que la ficha técnica exija ajuste de dosis.
- Lectura
- En fármacos con eliminación renal activa, el riesgo está en lo que comparte transportador, no en lo que comparte isoenzima.
Perfusión renal y función glomerular
El mecanismo silencioso de la mayoría de las toxicidades por metotrexato- Cómo ocurre
- Los antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos que reducen la perfusión renal disminuyen la excreción de metotrexato y elevan su exposición.
- Amplificador
- Deshidratación, edad avanzada, insuficiencia renal previa y dosis acumuladas altas multiplican el riesgo.
- Prevención
- Revisar filtrado glomerular antes y durante el tratamiento, insistir en hidratación y dejar por escrito qué analgésicos puede usar el paciente.
Nefrotoxicidad como interacción indirecta
La ciclosporina reduce el aclaramiento de otros fármacos al dañar el riñón- Mecanismo doble
- Efecto directo sobre el metabolismo y efecto indirecto por deterioro de la función renal, que afecta a todo lo de eliminación renal.
- Combinaciones a vigilar
- Antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos, contrastes yodados y otros nefrotóxicos.
- Monitorización
- Creatinina, filtrado estimado y presión arterial con la periodicidad que marque el protocolo del fármaco, no solo al inicio.
Farmacodinámica: toxicidades que se suman
Bloqueo doble de la vía del folato
Mielotoxicidad aditiva sin cambio de concentraciones- Actores
- Metotrexato, trimetoprim, sulfonamidas y dapsona actúan en puntos distintos de la misma vía.
- Consecuencia
- Citopenias, mucositis y ulceración cutánea, a veces con dosis bajas y estables de metotrexato.
- Prevención
- Evitar la combinación cuando existe alternativa, asegurar suplementación con ácido fólico y establecer control hematológico si no hay más opción.
Estrés oxidativo aditivo
Hemólisis y metahemoglobinemia con dapsona, sulfonamidas y antipalúdicos- Mecanismo
- Suma de agentes oxidantes sobre el eritrocito, con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa como factor agravante.
- Dato de contexto
- En una serie hospitalaria de 14 años, la dapsona fue la causa más frecuente de metahemoglobinemia adquirida tanto en adultos como en niños.
- Clínica
- Cianosis con saturación por pulsioximetría que no mejora con oxígeno, cefalea y disnea; se confirma por cooximetría.
- Manejo
- Reducir o suspender el agente causal; el azul de metileno se reserva para casos graves y está contraindicado en deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Prolongación del intervalo QT
Suma de fármacos arritmogénicos, con antifúngicos y macrólidos en dermatología- Actores dermatológicos
- Azoles, macrólidos y quinolonas, sobre los que se acumulan antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos e hidroxicloroquina.
- Factores que agravan
- Hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia, sexo femenino y cardiopatía previa.
- Conducta
- Revisar el listado completo, corregir iones y valorar electrocardiograma antes de sumar un nuevo fármaco arritmogénico.
Hepatotoxicidad aditiva
Metotrexato, acitretina, azoles, alcohol y suplementos- Combinaciones
- Retinoide sistémico con metotrexato, azol con metotrexato, y cualquiera de ellos con alcohol o con suplementos hepatotóxicos.
- Matiz importante
- La combinación de retinoide y metotrexato se ha usado de forma deliberada en psoriasis grave y en pitiriasis rubra pilaris; es una decisión consciente con control analítico estrecho, no un error.
- Práctica
- Ante hipertransaminasemia, revisar suplementos y alcohol antes de retirar el fármaco que estaba funcionando.
Inmunosupresión y carcinogénesis cutánea
Tratamientos que se potencian aumentando el riesgo de tumores- Ejemplos
- Inmunosupresor sobre paciente con fototerapia previa; combinación de varios inmunosupresores; exposición prolongada a voriconazol en inmunodeprimidos.
- Dato cuantitativo
- En un metaanálisis sobre receptores de progenitores hematopoyéticos, la exposición a voriconazol se asoció a mayor riesgo de cáncer cutáneo (razón de riesgos 2,01).
- Conducta
- Registrar la carga acumulada de fototerapia y de inmunosupresión y programar revisiones cutáneas periódicas.
Alteraciones electrolíticas compartidas
Hiperpotasemia y otros efectos sumados en pacientes mayores- Actores
- Trimetoprim y sulfametoxazol, antagonistas del receptor mineralocorticoide, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos.
- Riesgo
- En mayores polimedicados se han descrito eventos graves relacionados con hiperpotasemia por estas combinaciones.
- Prevención
- Elegir antibiótico alternativo cuando sea posible y controlar potasio y función renal si la combinación es inevitable.
Farmacogenética, monitorización y mitos
TPMT y NUDT15 antes de azatioprina
La prueba genética que evita una mielotoxicidad grave- Qué determinan
- TPMT cataboliza las tiopurinas y NUDT15 degrada nucleótidos activos; las variantes de pérdida de función aumentan la exposición al metabolito activo.
- Recomendación
- La guía del consorcio CPIC propone dosis iniciales ajustadas por fenotipo combinado de TPMT y NUDT15, con reducciones drásticas en metabolizadores deficientes.
- Nota poblacional
- Las variantes de NUDT15 son más frecuentes en población asiática e hispana, lo que justifica no limitarse a TPMT.
- En consulta
- Solicitar el genotipado o la actividad enzimática antes de la primera dosis y dejar constancia del resultado en la historia.
Fenotipo de CYP2C19 y moléculas pequeñas
Variabilidad genética que se comporta como una interacción estable- Ejemplo
- En abrocitinib, el metabolizador lento de CYP2C19 tiene exposición aumentada del conjunto activo sin que exista ningún fármaco concomitante.
- Consecuencia
- Explica respuestas o toxicidades inesperadas y ayuda a interpretar la acumulación de factores en un mismo paciente.
- Cómo usarlo
- No es una prueba de rutina, pero conviene tenerla presente ante efectos adversos dosis dependientes sin interacción evidente.
Mito 1: desplazamiento de la unión a proteínas
Mecanismo clásico de los manuales, sin traducción clínica en la mayoría de los casos- Qué se enseñaba
- Que salicilatos, fenitoína, sulfonamidas o tetraciclinas desplazan al metotrexato de la albúmina y elevan su fracción libre tóxica.
- Por qué falla
- Al aumentar el fármaco libre aumenta también su aclaramiento, de modo que la concentración libre en estado estacionario apenas cambia y el efecto es transitorio.
- Qué explica la toxicidad real
- En el caso del metotrexato, la competencia por secreción tubular y la reducción del aclaramiento renal, no el desplazamiento proteico.
Mito 2: los antibióticos anulan el anticonceptivo
Solo las rifamicinas tienen respaldo; el resto, no- Evidencia
- Revisión sistemática de 29 estudios: sin aumento de embarazos, sin menor supresión de la ovulación y sin reducción significativa de parámetros farmacocinéticos de progestágenos con antibióticos no rifamicínicos.
- Excepción
- Rifampicina y rifabutina, inductores potentes, sí obligan a método adicional o alternativo.
- Por qué importa
- Advertir de más resta credibilidad y puede inducir cambios anticonceptivos innecesarios en pacientes con isotretinoína.
Alertas informáticas: úselas, pero no confíe solo en ellas
Sensibilidad alta y especificidad baja, con lagunas relevantes- Problema
- La mayoría de las alertas no cambian la conducta y se desactivan por fatiga; a la vez, algunas interacciones graves no se detectan.
- Solución práctica
- Mantener una lista corta de combinaciones prohibidas propias del servicio y razonar el resto por mecanismo.
- Documentación
- Anotar la revisión hecha y la fuente consultada convierte una alerta ignorada en una decisión justificada.
Distinciones que cambian la conducta
Cuatro contrastes que resuelven la mayoría de las dudas prácticas.
Inhibición frente a inducción enzimática
- Latencia
- Inhibición: horas o un día. Inducción: una o dos semanas hasta el efecto máximo.
- Reversión
- Inhibición: días tras retirar el inhibidor. Inducción: una o dos semanas, con riesgo de toxicidad si se mantuvo una dosis elevada del sustrato.
- Consecuencia clínica
- Inhibición: toxicidad por concentraciones altas. Inducción: fallo terapéutico por concentraciones bajas.
- Error típico
- Reintroducir la dosis habitual del sustrato el mismo día de suspender el inductor, o tranquilizarse en exceso al retirar un inhibidor potente de semivida larga.
Interacción farmacocinética frente a farmacodinámica
- Qué cambia
- Farmacocinética: la concentración del fármaco. Farmacodinámica: el efecto a igual concentración.
- Cómo se detecta
- La primera se puede medir (niveles, área bajo la curva); la segunda solo se ve en el paciente.
- Ejemplo dermatológico
- Azol que eleva la ciclosporina frente a dos antifolatos que suman mielotoxicidad sin modificar concentraciones.
- Implicación
- Medir niveles no protege de las interacciones farmacodinámicas: hay que anticiparlas por mecanismo.
Elegir antifúngico oral en paciente polimedicado
- Itraconazol
- Inhibidor potente de CYP3A4 y sustrato dependiente del pH: mala elección con inmunosupresores o con gastroprotección.
- Fluconazol
- Absorción independiente del pH, pero inhibidor potente de CYP2C9 y CYP2C19: cuidado con warfarina y abrocitinib.
- Terbinafina
- No inhibe CYP3A4, pero es inhibidor potente y duradero de CYP2D6: cuidado con psicofármacos.
- Conclusión
- No existe el antifúngico neutro: se elige según qué vía puede permitirse comprometer ese paciente.
Macrólidos entre sí
- Eritromicina y claritromicina
- Inhiben CYP3A4 y glicoproteína P, con interacciones clínicamente relevantes y graves en algunos casos.
- Azitromicina
- Sin inhibición clínicamente significativa de CYP3A4: alternativa cuando el paciente toma sustratos críticos.
- Advertencia común
- Todos comparten potencial de prolongación del QT, que es un efecto de clase y no depende de la inhibición enzimática.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si paciente con ciclosporina por dermatitis atópica que necesita antibiótico por una infección respiratoria
Pido al médico que lo trate que evite claritromicina y eritromicina y considere azitromicina u otra familia. Si la elección no es negociable, aviso de que habrá que controlar niveles de ciclosporina, creatinina y presión arterial, y dejo la indicación escrita en el informe.
Si onicomicosis en varón de 68 años en tratamiento con antidepresivo tricíclico y betabloqueante
Antes de pautar terbinafina valoro que es inhibidor potente de CYP2D6 durante semanas después de suspenderla. Reviso con su médico si el antidepresivo se puede vigilar o si conviene usar un azol pulsado, y planteo la alternativa de tratamiento tópico si la afectación es limitada.
Si voy a iniciar azatioprina en un paciente con eccema crónico
Solicito genotipado de TPMT y NUDT15 o actividad enzimática antes de la primera dosis, ajusto la dosis inicial según fenotipo y programo hemograma precoz. Reviso también si toma algún inhibidor de la xantina oxidasa por gota, porque eso cambia por completo la decisión.
Si mujer con isotretinoína que pregunta si el antibiótico que le han dado para una infección urinaria le quita efecto al anticonceptivo
Le explico que salvo rifampicina y rifabutina los antibióticos no reducen la eficacia del anticonceptivo hormonal, y aprovecho para reforzar la doble medida anticonceptiva propia del programa de prevención de embarazo, que es lo que realmente no puede fallar.
Si paciente con metotrexato semanal que se automedica con antiinflamatorios para lumbalgia
Reviso filtrado glomerular y hemograma, explico que el antiinflamatorio reduce la excreción renal del metotrexato y acuerdo una alternativa analgésica. Dejo escrito qué puede tomar y qué no, porque la advertencia verbal no sobrevive a la siguiente visita a la farmacia.
Si voy a añadir un JAK oral a un paciente que ya toma varios fármacos
Consulto la ficha técnica del JAK concreto: CYP3A4 para tofacitinib y upadacitinib, CYP2C19 y CYP2C9 para abrocitinib, e inhibición de CYP3A y CYP1A2 por ritlecitinib. Ajusto dosis según lo que indique la ficha y aviso al resto de prescriptores cuando mi fármaco es el que interfiere.
Perlas de examen y de consulta
◆Cuatro preguntas antes de cualquier combinación nueva
Cómo se absorbe, qué isoenzima lo metaboliza, qué transportador lo mueve y qué toxicidad comparte. Resuelve más que cualquier lista memorizada.
◆La azitromicina es la salida elegante del problema con macrólidos
No inhibe CYP3A4 de forma clínicamente significativa, aunque conserva el efecto de clase sobre el intervalo QT.
◆No existe el antifúngico oral sin interacciones
Itraconazol compromete CYP3A4, fluconazol CYP2C9 y CYP2C19, y terbinafina CYP2D6. La elección consiste en decidir qué vía puede comprometerse en ese paciente.
◆Un inductor sigue actuando después de retirarlo
La inducción tarda una o dos semanas en revertir: el fallo terapéutico puede aparecer mientras el paciente ya no toma el inductor.
◆Si la interacción solo aparece por vía oral, piense en transportador
La diferencia entre el efecto oral e intravenoso delata inhibición de glicoproteína P intestinal más que metabolismo hepático.
◆La toxicidad aditiva no la detecta ningún programa de alertas
Dos antifolatos o dos oxidantes no alteran concentraciones, así que hay que anticiparlos por mecanismo y no esperar el aviso del sistema.
◆El desplazamiento proteico es un mecanismo de examen, no de consulta
El aumento de fármaco libre incrementa su aclaramiento y el efecto se autolimita; lo que importa en metotrexato es la secreción tubular.
◆Ahora nuestros fármacos también son los agresores
Con ritlecitinib y abrocitinib el dermatólogo tiene que avisar a otros especialistas de los ajustes necesarios, no solo protegerse de sus prescripciones.
◆Pregunte por lo que el paciente no considera medicamento
Antiácidos, hierro, calcio, suplementos y fitoterapia son responsables de una parte importante de las interacciones relevantes en dermatología.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, primavera de 2010) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXEl desplazamiento proteico no explica la toxicidad del metotrexato
El resumen original atribuye a fenitoína, fenotiazinas, salicilatos, tetraciclinas y sulfonamidas un aumento de toxicidad del metotrexato por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. El análisis farmacocinético clásico de esta cuestión muestra que ese mecanismo rara vez tiene relevancia clínica, porque la mayor fracción libre se acompaña de mayor aclaramiento. Lo que sí importa es la competencia por la secreción tubular renal y la caída del aclaramiento renal.
Fuente: Benet LZ, Hoener BA. Clin Pharmacol Ther. 2002;71:115-21. PMID: 11907485Actualización DermRXLos antibióticos no rifamicínicos no anulan la anticoncepción hormonal
El original presenta la pérdida de eficacia anticonceptiva ligada a inductores e incluye la griseofulvina; la práctica ha extendido de forma indebida esa advertencia a cualquier antibiótico. Una revisión sistemática de 29 estudios no encontró más embarazos, ni menor supresión de la ovulación, ni reducción relevante de la exposición a progestágenos con antibióticos no rifamicínicos. La excepción siguen siendo rifampicina y rifabutina.
Fuente: Simmons KB, Haddad LB, Nanda K, Curtis KM. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:88-97.e14. PMID: 28694152Actualización DermRXLas clases nuevas traen su propio mapa de interacciones
El resumen de 2010 es anterior a las moléculas pequeñas orales. Hoy hay que razonar por ficha técnica: abrocitinib exige reducir la dosis a la mitad con inhibidores potentes de CYP2C19 y no se recomienda con inductores de CYP2C19 o CYP2C9; en dermatitis atópica no se recomienda upadacitinib 30 mg con inhibidores potentes de CYP3A4; tofacitinib reduce a la mitad su dosis diaria con inhibidores potentes de CYP3A4 o con fluconazol; y ritlecitinib actúa como inhibidor de CYP3A y CYP1A2.
Fuente: Ficha técnica de Cibinqo, Rinvoq, Xeljanz y Litfulo (EPAR, EMA; CIMA, AEMPS). Datos de interacción de abrocitinib en Wang X, et al. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2022;47:419-29. PMID: 35226304Actualización DermRXFarmacogenética: de TPMT a TPMT más NUDT15
El original solo contempla el ajuste empírico de azatioprina al asociarse a un inhibidor de la xantina oxidasa. La guía del consorcio CPIC, actualizada en 2018, recomienda dosificar tiopurinas según el fenotipo combinado de TPMT y NUDT15, con especial relevancia de NUDT15 en población asiática e hispana. Implicación práctica: pedir el estudio antes de la primera dosis, no tras la primera citopenia.
Fuente: Relling MV, et al. Clin Pharmacol Ther. 2019;105:1095-105. PMID: 30447069Actualización DermRXDigoxina y macrólidos: el mecanismo es el transportador, no la flora
El original explica el aumento de digoxina por alteración de la flora intestinal por macrólidos y tetraciclinas. Un ensayo cruzado mostró que la claritromicina multiplica por 1,7 el área bajo la curva de digoxina oral y reduce su aclaramiento renal no glomerular, con efecto mucho menor por vía intravenosa, lo que apunta a inhibición de la glicoproteína P intestinal y renal. El resultado clínico es el mismo, pero el mecanismo correcto permite predecir otras interacciones, como la de colchicina.
Fuente: Rengelshausen J, et al. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:32-8. PMID: 12848773Actualización DermRXKetoconazol oral fuera de uso en Europa y griseofulvina no comercializada en España
El resumen original habla de agentes azólicos y de griseofulvina como si estuvieran plenamente disponibles. El ketoconazol oral fue objeto de una revisión europea en 2013 que concluyó que el riesgo de hepatotoxicidad superaba el beneficio en micosis, con suspensión de su uso para esa indicación. La griseofulvina no tiene presentación comercial en España y solo se obtiene por vías excepcionales de acceso a medicamentos. Ambos siguen siendo útiles como referencia mecanística (inhibidor e inductor), pero no como opciones de prescripción habitual.
Fuente: EMA, revisión de medicamentos que contienen ketoconazol (comunicado de 26 de julio de 2013); Pediamécum, Asociación Española de Pediatría, ficha de griseofulvina (revisión de diciembre de 2020)Actualización DermRXGanciclovir y zidovudina: interacción ya marginal en dermatología
El original dedica una entrada a la mielotoxicidad grave de la combinación de ganciclovir y zidovudina en pacientes con sida y enfermedad grave por citomegalovirus. Con el tratamiento antirretroviral actual y el uso hospitalario de estos antivirales, la situación es hoy excepcional en consulta dermatológica. El principio que conviene retener es el general: dos mielotóxicos suman toxicidad hematológica, y ese razonamiento se aplica hoy a metotrexato con antifolatos o a tiopurinas con inhibidores de la xantina oxidasa.
Fuente: Barranco VP. J Am Acad Dermatol. 2006;54:676-84. PMID: 16546592Actualización DermRXUn escenario nuevo: el manejo perioperatorio de la medicación dermatológica
El original se limita a la consulta. Una revisión narrativa reciente orientada a anestesiología sistematiza un terreno que antes se resolvía por costumbre: la mayoría de los tópicos, inmunosupresores clásicos y retinoides orales pueden mantenerse; los biológicos se programan según semivida; los inhibidores de JAK se retiran al menos tres días antes de cirugía con alto riesgo infeccioso; el corticoide sistémico crónico requiere pauta individualizada de estrés. Señala además cuatro interacciones concretas que exigen atención: isotretinoína con succinilcolina, dapsona con prilocaína, ciclosporina con sustratos de CYP3A4 e hidroxicloroquina con fármacos que prolongan el QT. La evidencia es heterogénea y en buena parte observacional, por lo que las recomendaciones son orientativas.
Fuente: Şimşek OK, Aba FC, Yılmaz Y. Korean J Anesthesiol. 2026. PMID: 42504671Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sheila M. Valentín Nogueras, MD. Clinically relevant drug interactions in Dermatology. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, primavera de 2010. American Academy of Dermatology.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Barranco VP. Update on clinically significant drug interactions in dermatology. J Am Acad Dermatol. 2006;54(4):676-84. PMID: 16546592.
- Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma protein binding have little clinical relevance. Clin Pharmacol Ther. 2002;71(3):115-21. PMID: 11907485.
- Relling MV, Schwab M, Whirl-Carrillo M, Suarez-Kurtz G, Pui CH, Stein CM, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guideline for thiopurine dosing based on TPMT and NUDT15 genotypes: 2018 update. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(5):1095-105. PMID: 30447069.
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