Ectima (incluye ectima gangrenoso como señal de alarma)

En 20 segundos

• Ectima clásico. Úlcera en sacabocados de 0,5–3 cm cubierta por costra gruesa adherida, con halo violáceo, sobre todo en piernas, a partir de picaduras, excoriaciones o pediculosis.
• Tratamiento oral. El tópico solo no basta. Cefadroxilo o cloxacilina 7–10 días cubren estreptococo y S. aureus sensible a meticilina.
• Macrólidos no. En España la resistencia de S. aureus a eritromicina es alta y la de clindamicina no despreciable; reservarlos para alergia a betalactámicos y con cultivo.
• Ectima gangrenoso = sepsis hasta demostrar lo contrario. Mácula o pápula que evoluciona en horas a úlcera con escara negra y halo eritematoso, en neutropénico o inmunodeprimido: hemocultivos y antibiótico intravenoso antipseudomónico ya.
• Buscar la causa. Ectima recidivante o múltiple: escabiosis, pediculosis, diabetes, consumo de drogas por vía parenteral, mala higiene o déficit inmunitario.

Atención primaria

Reconocer

Ectima: niños, ancianos, personas sin hogar, diabéticos, usuarios de drogas por vía parenteral o viajeros con picaduras rascadas en clima cálido. Comienza como vesícula o pústula que en pocos días se convierte en úlcera superficial «en sacabocados», con costra gruesa amarillo-marronácea o negruzca, muy adherida, y borde indurado violáceo. Duele más que el impétigo. Predomina en piernas y pies; puede haber varias lesiones y adenopatía regional. Cura lentamente con cicatriz. Agentes: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o ambos. Ectima gangrenoso: paciente neutropénico (quimioterapia, leucemia), trasplantado, con VIH avanzado, gran quemado, recién nacido prematuro o, raramente, lactante sano. Mácula eritematosa o purpúrica que en 12–24 h se vuelve hemorrágica o ampollosa y se necrosa con escara negra central y halo eritematoso; predilección por región anogenital, axilas y extremidades. Suele acompañar a bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, aunque otros bacilos gramnegativos, S. aureus u hongos pueden producirlo.

No confundir con

• Impétigo — erosiones superficiales con costra melicérica, sin úlcera ni cicatriz
• Picadura de araña reclusa (loxoscelismo) — escara necrótica dolorosa, antecedente de picadura, sin pus
• Pioderma gangrenoso — úlcera con borde socavado violáceo, patergia, enfermedad inflamatoria asociada; empeora con desbridamiento
• Úlcera vascular — localización maleolar, signos de insuficiencia venosa o arterial, evolución crónica
• Carbunco cutáneo y tularemia — escara negra indolora con edema importante, exposición a animales (raros en España)
• Vasculitis necrotizante o embolias sépticas — lesiones múltiples purpúricas, clínica sistémica
• Ectima contagioso (orf) — nódulo en dedos de ganaderos con ovejas o cabras; vírico, sin pus

Pruebas

Ectima: cultivo de exudado bajo la costra (levantándola) antes del antibiótico si hay recidiva, mala respuesta, factores de riesgo de SARM o lesiones múltiples. Glucemia si es un adulto con lesiones repetidas. Buscar escabiosis o pediculosis. Ectima gangrenoso: en urgencias: hemograma, hemocultivos, cultivo y biopsia de la lesión para cultivo bacteriano y fúngico e histología.

Tratamiento

Derivación y señales de alarma

Explicación al paciente

Es una infección bacteriana que ha profundizado en la piel; por eso necesita antibiótico por boca y dejará una pequeña cicatriz. Ablande y retire las costras con los fomentos y lávese las manos tras curarse. Recorte las uñas y trate la causa del picor (picaduras, sarna, piojos). En niños, pueden volver al colegio 24 h después de iniciar el antibiótico si las lesiones están tapadas. Consulte de inmediato si aparece fiebre, la zona roja crece o aparecen manchas negras.

Dermatología

Diagnóstico

Ectima: clínico, con cultivo en casos seleccionados. Histología si hay duda: úlcera con necrosis epidérmica y dérmica, infiltrado neutrofílico denso y cocos grampositivos. Ectima gangrenoso: biopsia en huso que incluya borde y centro, una mitad para cultivo bacteriano y fúngico y otra para histología: vasculitis necrotizante con abundantes bacilos gramnegativos en la adventicia y media de los vasos («manguitos» perivasculares) con escaso infiltrado inflamatorio por la neutropenia. Tinciones de PAS y Grocott para descartar Fusarium, Aspergillus o mucorales.

Manejo

Ectima gangrenoso: tratamiento empírico

Betalactámico antipseudomónico intravenoso (piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem según protocolo local) con o sin aminoglucósido, ajustado después al antibiograma. Añadir cobertura de S. aureus resistente a meticilina si la tinción de Gram o el contexto lo sugieren. Desbridamiento quirúrgico de la necrosis. Factores estimulantes de colonias en neutropenias seleccionadas.

Ectima gangrenoso sin bacteriemia

Hay casos con hemocultivos negativos, sobre todo en lactantes sanos o en región anogenital; obligan a estudiar inmunidad (neutropenia cíclica o congénita, agammaglobulinemia).

Ectima recidivante

Cultivo con antibiograma, descartar portador nasal de S. aureus y valorar descolonización (mupirocina nasal y clorhexidina corporal 5 días). Tratar la dermatosis pruriginosa de base.

Perlas clínicas

• La costra esconde la úlcera Retirar la costra muestra un lecho ulcerado purulento con bordes netos: esto diferencia ectima de impétigo costroso.
• Escara negra más neutropenia No esperar a la biopsia ni al cultivo: el tiempo hasta el antibiótico intravenoso determina la mortalidad.
• No todo ectima gangrenoso es Pseudomonas S. aureus, Klebsiella, otros gramnegativos y hongos filamentosos producen lesiones idénticas; la biopsia con cultivo guía el tratamiento.

Ejemplos de prescripción

Recursos relacionados en DermRX

• Impétigo, celulitis y antibióticos
• Impétigo (A–Z)
• SARM cutáneo (A–Z)
• Urgencias dermatológicas
• LRINEC (fascitis necrosante)

Fuentes

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52.
2. Bravo-Queipo-de-Llano B, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in children: key features and comparison to colonization. Pediatr Infect Dis J. 2025;44(10):931-936.
3. Gałązka P, Kaczor P, Kałużny K, Leis K. Ecthyma gangrenosum as a serious complication of Pseudomonas aeruginosa infection in departments of paediatric oncology. Postepy Dermatol Alergol. 2021;38(4):537-543.
4. Wuyts L, et al. Juvenile ecthyma gangrenosum caused by Pseudomonas aeruginosa revealing an underlying neutropenia: case report and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(4):781-785.
5. Kudo Nagata Y, et al. Ecthyma gangrenosum caused by Staphylococcus aureus in hematological malignancies: case reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2022;101(33):e30070.

Contenido para profesionales sanitarios. Adaptar dosis y decisiones al paciente, la ficha técnica vigente y los protocolos locales. Revisión editorial: octubre de 2026.