Impétigo
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Un plan B explícito, un umbral bajo para cultivar y una regla de tres días. Incorpora los datos españoles de resistencia a antibióticos tópicos publicados en 2025 y la vigilancia europea del clon epidémico.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- En el brote español de 2023 el 86 % de los aislados era resistente a mupirocina y el 76 % a ácido fusídico, con un 72 % co-resistente a ambos. La primera línea clásica ya no es fiable a ciegas.
- Regla de los tres días. Mupirocina o ácido fusídico 2-3 veces al día, 5-7 días, con reevaluación obligatoria a las 48-72 horas. Si no mejora, no se prolonga: se cambia.
- Cambiar de mupirocina a ácido fusídico tras un fracaso es previsiblemente inútil. El cambio con sentido microbiológico es a ozenoxacino o a la vía oral.
- Ozenoxacino 1 % dos veces al día, 5 días, desde los 6 meses, sin resistencia cruzada documentada con las familias que están fallando. Solo en impétigo no ampolloso.
- El cultivo con antibiograma deja de ser un lujo: fracaso, recidiva, brote o tratamiento tópico previo son indicación suficiente.
- No hay ácido fusídico oral ni clindamicina en solución pediátrica en España. En el niño pequeño alérgico a betalactámicos, la salida práctica es cotrimoxazol en suspensión.
Claves de la lectura
El dato español que obliga a cambiar la práctica
Entre junio y septiembre de 2023 se investigó un brote comunitario de impétigo por Staphylococcus aureus sensible a meticilina cuyos aislados eran resistentes a mupirocina en el 86 % de los casos, a ácido fusídico en el 76 % y a ambos en el 72 %. El clon era CC121 y portaba los genes de las toxinas exfoliativas. La consecuencia clínica fue directa: casi la mitad de los pacientes necesitó modificar el tratamiento inicial, la duración media del cuadro se fue a once días y hubo siete recurrencias y dos ingresos. Ninguna cifra española previa se parecía a esta.
El capítulo iguala los cuatro tópicos y, sin quererlo, explica por qué ya no se puede
Los autores del capítulo colocan mupirocina, ácido fusídico, retapamulina y ozenoxacino en el mismo escalón y con el mismo nivel de evidencia, apoyados en la revisión Cochrane que hace a los tópicos iguales o mejores que los orales en el impétigo limitado. Pero el propio texto contiene las grietas: reconoce que la resistencia a mupirocina y retapamulina está bien documentada, recoge una serie noruega con un 84 % de resistencia a ácido fusídico en periodos epidémicos y pide elegir según los patrones locales y el antibiograma. Lo que allí es advertencia genérica, en España desde 2023 es cifra concreta. La otra lección es de expectativas: en el ensayo pivotal el ozenoxacino curó al 35 % frente al 19 % del placebo, una ganancia real pero modesta, que obliga a mantener la reevaluación a las 72 horas también con el tópico de rescate.
La vía oral del capítulo está escrita en otro idioma farmacéutico
El escalón oral del capítulo se construye con dicloxacilina, cefalexina, cotrimoxazol y eritromicina, y en zonas con estafilococo resistente a meticilina añade clindamicina, tetraciclinas y levofloxacino. Trasladarlo a España exige traducirlo: dicloxacilina y cefalexina no están comercializadas, y sus equivalentes son cloxacilina en ayunas cada seis horas y cefadroxilo en dos tomas con suspensión pediátrica; la eritromicina queda descartada por una resistencia del 20 al 30 %; el ácido fusídico oral figura como no comercializado; y la clindamicina no tiene solución oral pediátrica. Lo que sí viaja bien es el cotrimoxazol: en el ensayo australiano de 508 niños que cita el capítulo, tres o cinco días curaron al 85 % en una semana, igual que la penicilina intramuscular y con mejor tolerancia. Para el niño pequeño alérgico a betalactámicos esa es la salida práctica en España, y además cubre el resistente a meticilina.
El clon europeo explica el fenómeno y anticipa su forma clínica
El clon epidémico europeo de impétigo resistente a ácido fusídico, del linaje ST121 y portador de toxinas exfoliativas, es la base del problema. La novedad de 2024 fue la documentación en Bélgica de una variante adicionalmente resistente a mupirocina, con un salto de la resistencia desde el 0,5-1,5 % hasta el 1,7-5,6 % y con el 91,4 % de los aislados resistentes a mupirocina co-resistentes a ácido fusídico. Y hay un detalle incómodo: ese clon produce preferentemente impétigo ampolloso, que es justamente la forma en la que el tópico de rescate no está indicado.
El ozenoxacino es la respuesta específica, y por eso hay que cuidarlo
Es una quinolona no fluorada de uso exclusivamente tópico, con indicación autorizada en impétigo no ampolloso desde los seis meses de edad, dos aplicaciones diarias durante cinco días. Su ficha técnica documenta actividad equivalente frente a Staphylococcus aureus sensible y resistente a meticilina y, lo decisivo, ausencia de resistencia cruzada con otras familias de antibióticos. Un aislado resistente a mupirocina y a ácido fusídico sigue siendo sensible. Su lugar correcto es la reserva dirigida: si se convierte en primera línea universal, repetiremos en pocos años la historia de la mupirocina.
Bajar el umbral para pasar a la vía oral es hoy una decisión razonable
El grupo español que publicó las cifras de resistencia en 2024 propone reservar el tópico para lesiones pequeñas y aisladas y pasar antes a cefadroxilo oral cuando hay varias lesiones. Es una recomendación que hace diez años habría sonado a sobretratamiento y que hoy tiene una justificación microbiológica concreta. No es gratuita, porque añade presión selectiva sistémica, pero el cálculo ha cambiado: prolongar un tópico ineficaz durante días también selecciona resistencia, y además alarga el cuadro y multiplica el contagio en el entorno.
El cultivo es una intervención terapéutica, no un trámite
Es lo único que permitió caracterizar el brote español y detectar en Bélgica la variante resistente a mupirocina. Su demora de 48 a 72 horas coincide exactamente con el plazo en el que hay que reevaluar de todos modos, de manera que no retrasa nada. Las indicaciones razonables hoy son el fracaso terapéutico, el impétigo recidivante, cualquier contexto de brote en guardería, colegio o familia, y el paciente que ya ha recibido tópicos. Y si se plantea descolonización nasal, cultivar deja de ser opcional: solo tiene sentido si el aislado es sensible.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos
Mupirocina 2 % pomada
Aplicación 2-3 veces al día sobre las lesiones, tras retirar las costras- Duración
- 5-7 días
- Cuándo considerarlo
- Impétigo no ampolloso localizado, con pocas lesiones, sin afectación sistémica y sin tratamiento tópico ni contexto de brote previos.
- Limitaciones
- Las cifras españolas de resistencia han cambiado el escenario: hasta el 86 % de los aislados en un brote comunitario español de 2023, frente al 9,5 % que recogían los datos de 2019. La ausencia de mejoría a los 3 días es criterio de cambio, no de prolongación. Existe también presentación nasal específica para descolonización.
- Monitorización
- Reevaluación obligatoria a las 48-72 horas.
Ácido fusídico 2 % crema o pomada
Aplicación 2-3 veces al día sobre las lesiones- Duración
- 5-7 días
- Cuándo considerarlo
- Alternativa a la mupirocina en impétigo localizado sin factores de riesgo de resistencia.
- Limitaciones
- Resistencia del 76 % en el brote español de 2023 y de alrededor del 20 % en una serie de área de salud, frente al 1,4-2,2 % de los datos de 2019. NO existe ácido fusídico oral comercializado en España. Las combinaciones con corticoide no son tratamiento del impétigo: su lugar es la dermatitis sobreinfectada y en el impétigo enmascaran la evolución.
- Monitorización
- Reevaluación obligatoria a las 48-72 horas.
Ozenoxacino 1 % crema
Capa fina 2 veces al día- Duración
- 5 días. Máximo 5 días
- Cuándo considerarlo
- Sospecha o confirmación de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, fracaso de mupirocina o de ácido fusídico, y contexto de brote con resistencia documentada a los tópicos clásicos.
- Limitaciones
- Indicación autorizada limitada al impétigo NO ampolloso, en mayores de 6 meses. Desaconsejado sobre superficies mayores de 100 cm2, y el envase es de 10 g. Responsabilidad de política antibiótica: mantenerlo como reserva dirigida y no banalizarlo.
- Monitorización
- Reevaluación de la respuesta clínica a los 3 días.
Antisépticos y retirada de costras
Compresas de suero salino o antiséptico y desbridamiento suave de las costras melicéricas antes de aplicar el tópico- Duración
- En cada aplicación
- Cuándo considerarlo
- Siempre, y con más motivo cuando la resistencia limita las opciones antibióticas.
- Limitaciones
- Evidencia limitada, aunque coherente con la farmacología: la costra es una barrera de difusión. Irrita si se hace de forma agresiva. No sustituye al antibiótico en lesiones activas.
- Monitorización
- Vigilar irritación perilesional.
Sistémicos
Cefadroxilo
Adultos 1 g cada 12-24 horas. Niños 25-50 mg/kg/día repartidos en 2 dosis, máximo 2 g al día- Duración
- 5-7 días
- Cuándo considerarlo
- Antibiótico oral de elección: lesiones múltiples o extensas, ectima, afectación sistémica, fracaso del tópico o brote con resistencia documentada.
- Limitaciones
- Presión selectiva sistémica. Disponible en cápsulas y en suspensión pediátrica, lo que resuelve el problema de formulación en el niño pequeño.
- Monitorización
- Reevaluación clínica a las 48-72 horas.
Cloxacilina
Adultos 500 mg cada 6 horas EN AYUNAS. Niños 50-100 mg/kg/día repartidos en 4 dosis, máximo 4 g al día- Duración
- 5-7 días
- Cuándo considerarlo
- Alternativa antiestafilocócica clásica cuando se prefiere un espectro más estrecho.
- Limitaciones
- Biodisponibilidad oral subóptima y obligación de tomarla en ayunas cada 6 horas. En niños, el cumplimiento de cuatro tomas diarias en ayunas es tan malo que el cefadroxilo cada 12 horas suele ser mejor opción real.
- Monitorización
- Reevaluación clínica a las 48-72 horas.
Amoxicilina con ácido clavulánico
Niños 45-60 mg/kg/día repartidos en 3 dosis- Duración
- 7 días
- Cuándo considerarlo
- Impétigo extenso o con sospecha de flora mixta, y cuando se prefiere una cobertura más amplia.
- Limitaciones
- Mayor impacto ecológico y peor tolerancia digestiva que el cefadroxilo.
- Monitorización
- Reevaluación clínica a las 48-72 horas.
Cefuroxima axetilo
Niños 30 mg/kg/día repartidos en 2 dosis- Duración
- 7 días
- Cuándo considerarlo
- Alternativa oral de segunda generación cuando no se dispone de cefadroxilo o no se tolera.
- Limitaciones
- Sin ventaja demostrada sobre el cefadroxilo en este cuadro y con espectro más amplio.
- Monitorización
- Reevaluación clínica a las 48-72 horas.
Clindamicina
Adultos 300-600 mg cada 8 horas. Niños 20-30 mg/kg/día repartidos en 3-4 dosis- Duración
- 7 días
- Cuándo considerarlo
- Alergia a betalactámicos, y cobertura de estafilococo resistente a meticilina cuando se prefiere a la sulfamida.
- Limitaciones
- NO existe solución oral pediátrica en España: solo cápsulas de 150 y 300 mg. Riesgo de infección por Clostridioides difficile. Comprobar la resistencia inducible si el laboratorio informa resistencia a eritromicina.
- Monitorización
- Vigilar diarrea. Reevaluación clínica a las 48-72 horas.
Cotrimoxazol
Adultos 160/800 mg cada 12 horas. Niños 8-12 mg de trimetoprim/kg/día repartidos en 2 dosis- Duración
- 5-10 días
- Cuándo considerarlo
- Sospecha o confirmación de estafilococo resistente a meticilina, y alergia a betalactámicos en el niño pequeño, donde la suspensión resuelve además el problema de formulación.
- Limitaciones
- Cobertura estreptocócica menos fiable. Hiperpotasemia, deterioro de la función renal, interacciones relevantes y reacciones cutáneas graves.
- Monitorización
- Función renal e iones si hay factores de riesgo o tratamiento prolongado.
Macrólidos
Según pauta habitual por peso o edad- Duración
- 5-7 días
- Cuándo considerarlo
- Prácticamente nunca como opción ciega en este cuadro.
- Limitaciones
- Resistencia documentada del 20-30 %, lo que los descarta como alternativa empírica en la alergia a betalactámicos. Solo con antibiograma que respalde su uso.
- Monitorización
- Reevaluación clínica a las 48-72 horas.
Procedimientos
Cultivo con antibiograma
Torunda de lesión activa tras retirar la costra; frotis nasal del paciente y de convivientes si se plantea descolonización- Duración
- Resultado en 48-72 horas
- Cuándo considerarlo
- Fracaso terapéutico, impétigo recidivante, brote en guardería, colegio o familia, paciente que ya ha recibido tópicos, e inmunodepresión.
- Limitaciones
- Su demora coincide con el plazo en el que hay que reevaluar de todos modos, de manera que no retrasa la decisión. Es la única forma de detectar el patrón clonal resistente.
- Monitorización
- Ajustar el tratamiento al antibiograma en cuanto esté disponible.
Descolonización nasal
Mupirocina nasal según pauta de la presentación específica- Duración
- Ciclo corto, repetible según evolución
- Cuándo considerarlo
- Impétigo recidivante con portador nasal demostrado por cultivo, en el paciente y en los convivientes.
- Limitaciones
- Solo tiene sentido si el aislado es sensible, y en el contexto de resistencia actual esa condición ya no puede presuponerse. Sin cultivo previo es una intervención a ciegas.
- Monitorización
- Cultivo de control si hay nueva recidiva.
Medidas asociadas
Higiene y control de contactos
Lavado de manos, toallas individuales y uñas cortas- Duración
- Mientras haya lesiones activas
- Cuándo considerarlo
- Siempre, y de forma especialmente insistente en guarderías y familias numerosas.
- Limitaciones
- No sustituye al antibiótico, pero reduce la autoinoculación y la transmisión intrafamiliar, que es lo que sostiene los brotes domésticos.
- Monitorización
- Revisión de convivientes si aparecen lesiones.
Exclusión escolar temporal
Reincorporación tras 24-48 horas de tratamiento eficaz o cuando las lesiones estén secas y costrificadas- Duración
- 24-48 horas
- Cuándo considerarlo
- Impétigo con lesiones exudativas en niño escolarizado.
- Limitaciones
- Si el tratamiento elegido no es eficaz por resistencia, la ventana de contagiosidad se prolonga: otra razón para reevaluar a las 72 horas.
- Monitorización
- Confirmar la desaparición del exudado antes de la reincorporación.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el impétigo es localizado y no hay tratamiento tópico reciente ni contexto de brote
Mupirocina o ácido fusídico 2-3 veces al día durante 5-7 días, con retirada previa de costras y reevaluación obligatoria a las 48-72 horas. Sigue siendo razonable como primera línea, pero con fecha de caducidad explícita: si a los tres días no mejora, no se prolonga, se cambia.
Si fracasa el tópico de primera línea a las 48-72 horas
Cultive y cambie de clase, no de marca. Pasar de mupirocina a ácido fusídico o al revés es previsiblemente inútil: el 72 % de los aislados del brote español era co-resistente a ambos y en la serie belga el 91,4 % de los resistentes a mupirocina lo era también a ácido fusídico. Las opciones con sentido microbiológico son el ozenoxacino o el paso a la vía oral.
Si hay sospecha o confirmación de estafilococo resistente a meticilina
Ozenoxacino tópico si el cuadro es localizado y no ampolloso, porque su ficha técnica documenta actividad equivalente frente a cepas sensibles y resistentes a meticilina. Si necesita vía oral, cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas en adultos u 8-12 mg de trimetoprim/kg/día en niños, con clindamicina como alternativa.
Si hay un brote en guardería, colegio o familia
Cultive desde el primer caso y no espere al tercer fracaso. En el brote español casi la mitad de los pacientes necesitó modificar el tratamiento inicial, y el patrón clonal con toxinas exfoliativas y doble resistencia solo se identifica cultivando. Ese perfil de toxinas predice además impétigo ampolloso y mayor contagiosidad.
Si el impétigo es ampolloso
El ozenoxacino no está indicado: su indicación autorizada se limita al impétigo no ampolloso. La forma ampollosa está mediada por toxinas exfoliativas de Staphylococcus aureus y suele requerir tratamiento sistémico antiestafilocócico. En contexto de brote, plantee directamente la vía oral.
Si las lesiones son múltiples o extensas, hay ectima o afectación sistémica
Antibiótico oral desde el principio. Cefadroxilo 25-50 mg/kg/día en dos dosis en niños o 1 g cada 12-24 horas en adultos, durante 5-7 días. Los autores españoles defienden bajar el umbral para pasar a la vía oral precisamente por el deterioro de la sensibilidad a los tópicos.
Si hay alergia a betalactámicos
Clindamicina 300-600 mg cada 8 horas en adultos o 20-30 mg/kg/día en 3-4 dosis en niños, o bien cotrimoxazol. Evite los macrólidos como opción ciega, con un 20-30 % de resistencia documentada. Y recuerde que en el niño pequeño no hay clindamicina en solución oral en España: la suspensión de cotrimoxazol resuelve a la vez el problema de formulación y la cobertura del estafilococo resistente.
Si el impétigo es recidivante
Busque el reservorio en lugar de repetir el tratamiento. Cultivo de fosas nasales del paciente y de los convivientes, revisión de una dermatitis atópica de base y valoración de la colonización familiar. La descolonización nasal con mupirocina solo procede si el aislado es sensible, condición que hoy no puede darse por supuesta.
Si el paciente tiene dermatitis atópica de base
Trate la sobreinfección y, en el mismo acto, el eccema: sin control de la barrera y de la inflamación, la recidiva está garantizada. Evite las combinaciones fijas de antibiótico y corticoide como tratamiento del impétigo, porque enmascaran la evolución justo cuando hay que valorarla a las 72 horas.
Si aparece un pico de impétigos que no responden en septiembre u octubre
Piense en clon resistente antes que en mala aplicación. La estacionalidad descrita del clon europeo es el tercer trimestre del año, coincidiendo con la vuelta al colegio. Ese patrón temporal debe disparar el cultivo y no la prolongación del mismo tópico.
Si va a tratar una lesión amplia con ozenoxacino
Reconsidérelo. Está desaconsejado sobre superficies mayores de 100 cm2 y el envase es de 10 g para cinco días. Por encima de esa extensión la decisión correcta es la vía oral, que además protege el papel de reserva de este tópico.
Si un algoritmo internacional propone retapamulina o ácido fusídico oral
Ninguno de los dos es una opción en España: la retapamulina no está registrada y el ácido fusídico oral figura como no comercializado. Conviene saberlo para no prescribir en vacío ni enviar al paciente a buscar algo que la farmacia no puede dispensar.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Ozenoxacino como respuesta específica al clon resistente
- Qué es
- Quinolona no fluorada tópica, dos aplicaciones diarias durante cinco días, autorizada desde los seis meses.
- Cuándo puede ser útil
- Fracaso de los tópicos clásicos, estafilococo resistente a meticilina sospechado o confirmado, y brotes con doble resistencia documentada.
- Evidencia
- Su ficha técnica documenta actividad equivalente frente a cepas sensibles y resistentes a meticilina y ausencia de resistencia cruzada con las demás familias en los grampositivos estudiados.
- Cómo se utiliza
- Capa fina dos veces al día durante cinco días, sobre lesiones no ampollosas y en superficie inferior a 100 cm2, con reevaluación a los tres días.
- Limitación principal
- Solo impétigo no ampolloso, cinco días como máximo y responsabilidad de no convertirlo en primera línea universal: es hoy el único tópico comercializado en España sin resistencia cruzada con lo que está fallando.
Pasar antes a antibiótico oral
- Qué es
- Cefadroxilo como caballo de batalla, con dos tomas diarias y suspensión pediátrica disponible.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones múltiples, brote con resistencia conocida y fracaso del tópico.
- Evidencia
- Recomendación explícita del grupo español que publicó en 2024 sus cifras locales de resistencia a los tópicos.
- Cómo se utiliza
- 25-50 mg/kg/día en dos dosis en niños, hasta 2 g al día, o 1 g cada 12-24 horas en adultos, durante 5-7 días.
- Limitación principal
- Añade presión selectiva sistémica y no es una estrategia gratuita: hay que reservarla para los casos en los que el tópico tiene mal pronóstico de entrada.
El cultivo con antibiograma como intervención terapéutica
- Qué es
- Dejar de tratar a ciegas en los escenarios en los que la probabilidad de resistencia es alta.
- Cuándo puede ser útil
- Fracaso, recidiva, brote, tratamiento tópico previo y contexto institucional.
- Evidencia
- Es lo único que permitió caracterizar el brote español de 2023 y detectar en Bélgica la variante resistente a mupirocina del clon europeo.
- Cómo se utiliza
- Torunda de lesión activa tras retirar la costra, con frotis nasal añadido si se plantea descolonización.
- Limitación principal
- Demora de 48 a 72 horas, que coincide exactamente con el plazo de reevaluación obligatoria: en la práctica no retrasa ninguna decisión.
Antisépticos y desbridamiento de costras
- Qué es
- Retirada suave de las costras melicéricas y antisepsia antes de aplicar el tópico.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre, y de forma especialmente relevante cuando la resistencia limita las opciones antibióticas.
- Evidencia
- Limitada, pero coherente con la farmacología: la costra es una barrera de difusión para el antibiótico tópico.
- Cómo se utiliza
- Compresas de suero salino o antiséptico antes de cada aplicación, sin arrancar la costra en seco.
- Limitación principal
- Irrita si se hace de forma agresiva y no sustituye al antibiótico en lesiones activas.
Peróxido de hidrógeno en crema al 1 %
- Qué es
- Antiséptico oxidante estabilizado en crema que el capítulo recoge en segunda línea como alternativa sin antibiótico, con la ventaja teórica de no seleccionar resistencias.
- Cuándo puede ser útil
- Impétigo no ampolloso de pocas lesiones en un contexto de alta resistencia a los tópicos clásicos, cuando se quiere ahorrar el ozenoxacino y el paciente acepta un tratamiento algo menos eficaz.
- Evidencia
- Un ensayo de 256 pacientes citado en el capítulo: curación del 72 % frente al 82 % con ácido fusídico al 2 % tras tres semanas, dos o tres aplicaciones diarias, sin diferencia estadísticamente significativa.
- Cómo se utiliza
- Dos o tres aplicaciones al día sobre las lesiones limpias y sin costra, hasta tres semanas en el ensayo de referencia.
- Limitación principal
- No está comercializado en España como medicamento: en el registro español solo constan soluciones de peróxido de hidrógeno al 3 %, el agua oxigenada de uso antiséptico, que no equivale a la crema estabilizada del ensayo. Duración de tres semanas frente a los cinco días del ozenoxacino, escozor y blanqueamiento transitorio de la piel. Sin datos en impétigo ampolloso ni en lesiones extensas.
Perlas terapéuticas
◆La regla de los tres días
Mupirocina o ácido fusídico con reevaluación obligatoria a las 48-72 horas, y la ficha técnica del ozenoxacino fija también la reevaluación a los tres días. Un impétigo que no mejora en 72 horas no necesita más días del mismo tópico: necesita un cultivo y un cambio de clase.
◆Cambiar de mupirocina a ácido fusídico es cambiar de envase
El 72 % de co-resistencia en el brote español y el 91,4 % en la serie belga hacen previsible el fracaso del segundo tópico clásico. El cambio con sentido es a ozenoxacino o a la vía oral.
◆No hay ácido fusídico oral en España
La presentación oral figura en el registro como no comercializada. Si un algoritmo internacional la propone, aquí no existe, y conviene tenerlo presente antes de escribir la receta.
◆No hay clindamicina en solución oral en España
Solo cápsulas de 150 y 300 mg. En el niño pequeño alérgico a betalactámicos la salida práctica es la suspensión de cotrimoxazol, que además cubre el estafilococo resistente a meticilina.
◆El clon que anula los tópicos produce impétigo ampolloso
Los aislados del linaje resistente portan toxinas exfoliativas, y el ozenoxacino no está indicado en la forma ampollosa. Cuando vea impétigo ampolloso en contexto de brote, piense directamente en tratamiento sistémico.
◆Las combinaciones con corticoide no son tratamiento del impétigo
Su lugar es la dermatitis sobreinfectada. En el impétigo enmascaran la evolución y complican precisamente la valoración a las 72 horas, que es la decisión clave del cuadro.
◆La estacionalidad del clon europeo es la vuelta al colegio
El pico descrito se concentra en el tercer trimestre del año. Un grupo de impétigos que no responden en septiembre y octubre debe hacer pensar en clon resistente y disparar el cultivo, no en mala aplicación del tópico.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXBrote español de 2023 con resistencia masiva a los tópicos clásicos
La publicación en 2025 del brote comunitario investigado entre junio y septiembre de 2023 aportó las primeras cifras españolas de esta magnitud: 86 % de resistencia a mupirocina, 76 % a ácido fusídico y 72 % a ambos, en aislados de Staphylococcus aureus sensible a meticilina del complejo clonal CC121 portadores de los genes de las toxinas exfoliativas ETA y ETB. El 48 % de los casos necesitó modificar el tratamiento inicial, la duración media fue de once días y se registraron siete recurrencias y dos hospitalizaciones.
Fuente: López-Ramos I, Martín Iranzo N, Carrasco Villanueva MJ, García-Cobos S, Casquero-García V. An Pediatr 2025. DOI 10.1016/j.anpedi.2025.503812.Actualización DermRXVariante del clon europeo adicionalmente resistente a mupirocina
La vigilancia belga entre 2013 y 2023 documentó la emergencia de una variante del clon epidémico europeo de impétigo resistente a ácido fusídico que suma resistencia a mupirocina. La resistencia a mupirocina pasó del 0,5-1,5 % al 1,7-5,6 %, y entre 2018 y 2023 el 91,4 % de los aislados resistentes a mupirocina era co-resistente a ácido fusídico, con picos de co-resistencia del 8,9-10,1 % en aislados pediátricos en septiembre de 2023. Los autores subrayan que la combinación inutiliza los dos tópicos más usados en impétigo.
Fuente: Yin N, Michel C, Makki N y cols. Euro Surveill 2024;29(19). DOI 10.2807/1560-7917.ES.2024.29.19.2300668.Actualización DermRXActualización de la guía pediátrica española de infecciones de piel y partes blandas
La revisión de 5 de mayo de 2026 del capítulo de impétigo, celulitis y absceso incorpora la advertencia explícita de resistencia a los antibióticos tópicos tanto para cepas sensibles como resistentes a meticilina, y recoge las dosis pediátricas de las opciones orales. Junto con el boletín farmacoterapéutico autonómico de 2025, que actualiza las pautas de adulto y sitúa el ozenoxacino, son los dos documentos españoles de referencia para escribir hoy una receta en este cuadro.
Fuente: Guía-ABE, Infecciones de piel y partes blandas (I), actualización de 5 de mayo de 2026; Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha, vol. XXVI n.º 1, 2025.Actualización DermRXSituación del estafilococo resistente a meticilina en España
El boletín farmacoterapéutico autonómico de 2025 cita una prevalencia del 19,2 % sobre aislados invasivos españoles referida a 2019. El informe europeo de vigilancia publicado en noviembre de 2025 con datos de 2024 sitúa la incidencia estimada en España en 3,90 casos por 100.000 habitantes y describe una tendencia decreciente de la media ponderada europea entre 2020 y 2024. Con ese orden de magnitud, España no está en el escenario de cobertura empírica sistemática, pero tampoco en el de poder ignorarlo ante factores de riesgo.
Fuente: Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha vol. XXVI n.º 1, 2025; ECDC, informe epidemiológico anual EARS-Net para 2024, noviembre de 2025.Actualización DermRXEl capítulo sitúa cuatro tópicos en primera línea con la misma evidencia; en España en 2026 uno no existe y dos han dejado de ser fiables a ciegas
El capítulo iguala mupirocina, ácido fusídico, retapamulina y ozenoxacino como primera línea del impétigo limitado, con un ciclo de cinco días para los dos últimos y hasta la resolución para los dos primeros. En España en 2026 la retapamulina no está autorizada, pese a ser el comparador de los ensayos de ozenoxacino; la mupirocina y el ácido fusídico siguen comercializados y baratos, pero el brote comunitario de 2023 mostró un 86 % y un 76 % de resistencia respectivamente, con un 72 % de co-resistencia, de modo que ya no pueden prescribirse sin reevaluación a las 48 a 72 horas; y el ozenoxacino en crema al 1 % está comercializado y financiado con aportación normal, en tubo de 10 g, con indicación solo en impétigo no ampolloso desde los seis meses. El orden del capítulo se convierte aquí en una secuencia: tópico clásico con plan B explícito, ozenoxacino como rescate dirigido y cultivo antes de la tercera decisión.
Fuente: Lectura del capítulo frente al registro CIMA-AEMPS y a López-Ramos et al., An Pediatr 2025Actualización DermRXEl capítulo escribe la vía oral con dicloxacilina y cefalexina; en España en 2026 se escribe con cloxacilina y cefadroxilo
Los autores proponen dicloxacilina de 125 a 500 mg cada seis horas o cefalexina de 1 a 4 g al día durante siete a diez días como orales de primera línea, con cotrimoxazol y eritromicina como alternativas y clindamicina, tetraciclinas o levofloxacino donde abunda el estafilococo resistente a meticilina. En España en 2026 ni la dicloxacilina ni la cefalexina están comercializadas: el antiestafilocócico oral es la cloxacilina, 500 mg cada seis horas en ayunas en el adulto y 50 a 100 mg/kg al día en cuatro tomas en el niño, con un cumplimiento pediátrico tan pobre que el cefadroxilo, 25 a 50 mg/kg al día en dos tomas y con suspensión, se ha convertido en la opción real. La eritromicina se descarta por resistencia, el ácido fusídico oral no está comercializado y la clindamicina solo existe en cápsulas, lo que deja al cotrimoxazol en suspensión como alternativa en el alérgico pequeño. El levofloxacino no tiene lugar en un impétigo infantil.
Fuente: Lectura del capítulo frente al registro CIMA-AEMPS y a la Guía-ABE de infecciones de piel y partes blandas, actualización de mayo de 2026Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Mupirocina 20 mg/g pomada, 1 tubo
- Retirar las costras con compresas de suero salino.
- Aplicar sobre las lesiones 3 veces al día.
- Duración: 5-7 días.
- Lavado de manos, toalla individual, uñas cortas.
- REVISIÓN OBLIGATORIA a las 48-72 horas.
Si a las 72 horas no hay mejoría clara, no prolongue: tome cultivo con antibiograma y cambie de clase. Cambiar a ácido fusídico es previsiblemente inútil por la co-resistencia. Reincorporación escolar tras 24-48 horas de tratamiento eficaz o con las lesiones ya secas.
- Ozenoxacino 10 mg/g crema, tubo de 10 g
- Tomar CULTIVO con antibiograma antes de iniciar.
- Aplicar capa fina 2 veces al día.
- Duración: 5 días. No prolongar.
- Reevaluar la respuesta clínica a los 3 días.
Indicación autorizada limitada al impétigo NO ampolloso y a partir de los 6 meses de edad. Desaconsejado en superficies mayores de 100 cm2: por encima de esa extensión, vía oral. Es hoy el único tópico comercializado en España sin resistencia cruzada con mupirocina y ácido fusídico: úselo como reserva dirigida.
- Cefadroxilo 250 mg/5 mL suspensión
- 25-50 mg/kg/día repartidos en 2 tomas.
- Máximo 2 g al día.
- Duración: 5-7 días.
- Retirada de costras y antisepsia local mientras dure.
- Revisión a las 48-72 horas.
Dos tomas diarias y suspensión disponible: mejor cumplimiento real que la cloxacilina, que exige cuatro tomas en ayunas. Si el cuadro es ampolloso o hay contexto de brote, cultive antes de iniciar. Evite los macrólidos como alternativa ciega, con un 20-30 % de resistencia documentada.
- Cotrimoxazol 8/40 mg/mL suspensión pediátrica
- 8-12 mg de trimetoprim/kg/día en 2 tomas.
- Duración: 5-10 días.
- Alternativa en adultos: clindamicina 300-600 mg/8 h.
- Ajustar al antibiograma en cuanto esté disponible.
No hay clindamicina en solución oral en España, solo cápsulas de 150 y 300 mg: por eso la suspensión de cotrimoxazol es la salida práctica, y además cubre el estafilococo resistente a meticilina. Vigile función renal e iones en pacientes con factores de riesgo y revise interacciones.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
- López-Ramos I, Martín Iranzo N, Carrasco Villanueva MJ, García-Cobos S, Casquero-García V. Estudio de un brote de impétigo por Staphylococcus aureus sensible a meticilina resistente a antibióticos tópicos. An Pediatr 2025.
- Yin N, Michel C, Makki N y cols. Emergence and spread of a mupirocin-resistant variant of the European epidemic fusidic acid-resistant impetigo clone of Staphylococcus aureus, Belgium, 2013 to 2023. Euro Surveill 2024;29(19).
- Vendrik KEW, Kuijper EJ, Dimmendaal M y cols. An unusual outbreak in the Netherlands: community-onset impetigo caused by a meticillin-resistant Staphylococcus aureus with additional resistance to fusidic acid, June 2018 to January 2020. Euro Surveill 2022;27(49).
- Cabaleiro Díez M, Gundin Leiza L, Pello Menéndez C y cols. Impétigo: ¿lo estamos tratando bien? Rev Pediatr Aten Primaria 2024;26(supl. 33).
- Martínez Chamorro MJ. Antibioterapia tópica en Pediatría. Grupo de Patología Infecciosa, AEPap, octubre de 2019.
- Guía-ABE. Infecciones de piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso. Actualización de 5 de mayo de 2026.
- SESCAM. Tratamiento antimicrobiano óptimo en las infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha, vol. XXVI n.º 1, 2025.
- Ficha técnica de ozenoxacino 10 mg/g crema, número de registro 82357, y consulta al registro CIMA-AEMPS de septiembre de 2026 (mupirocina, ácido fusídico, retapamulina, cefadroxilo, cloxacilina, clindamicina y cotrimoxazol).
- ECDC. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net). Annual epidemiological report for 2024. Estocolmo, noviembre de 2025.