Enfermedades ampollosas: del nivel de la ampolla al diagnóstico diferencial

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 53-70 del libro.

Del aspecto de la ampolla al nivel de la separación

El capítulo clasifica las ampollas por el nivel del despegamiento y, en las subepidérmicas, por el infiltrado. La clínica orienta el nivel:

• Ampollas flácidas predominantes: más probablemente intraepidérmicas.
• Ampollas tensas e íntegras, con milios y cicatrices: más probablemente subepidérmicas. Excepción: en palmas y plantas casi todas permanecen tensas por el grosor de la capa córnea.
• Una ampolla tensa puede volverse flácida, nunca al revés.
• Las hemorrágicas son presumiblemente subepidérmicas, porque los vasos están en la dermis.

Biopsia: para hematoxilina-eosina, piel lesional; para inmunofluorescencia directa (IFD), piel perilesional, porque la anatomía intacta permite localizar el antígeno diana.

Tres mecanismos explican las ampollas intraepidérmicas: acantólisis, espongiosis (edema intercelular) y degeneración balonizante (vírica). Dos signos orientan a despegamiento suprabasal o necrosis epidérmica completa: el signo de Nikolsky (una ligera presión tangencial desprende la piel; necrólisis epidérmica tóxica y pénfigo) y el signo de Asboe-Hansen o «pseudo-Nikolsky» (la ampolla se extiende al presionar sobre ella).

Ampollas subcórneas y superficiales

El patrón histológico común es la pústula neutrofílica subcórnea; el diagnóstico diferencial se hace por clínica e inmunofluorescencia.

• Psoriasis pustulosa y pustulosis palmoplantar: entidades distintas; ante pustulosis palmoplantar, pensar en síndrome SAPHO.
• Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA): pústulas estériles no foliculares sobre eritema, que pueden empezar en cara, axilas o ingles y generalizarse. Causas más frecuentes: betalactámicos, macrólidos y terbinafina; latencia inferior a 4 días tras la exposición (más larga con los no antibióticos). Fiebre y neutrofilia; pruebas epicutáneas positivas en el 80 %.
• Impétigo ampolloso (S. aureus): forma localizada del síndrome estafilocócico de la piel escaldada (SSSS). El SSSS (enfermedad de Ritter) afecta sobre todo a menores de 5 años, y a adultos con insuficiencia renal (no eliminan la toxina) o inmunodepresión. La toxina exfoliativa A (grupo 2, fago 71) actúa contra la desmogleína 1 y separa la capa granulosa, sin la necrosis de todo el espesor de la necrólisis epidérmica tóxica.
• Otras infecciones: tiña ampollosa (pie, T. mentagrophytes; cuerpo, T. rubrum), candidiasis y sífilis ampollosas.
• Pénfigo foliáceo: subcórneo o intraepidérmico; descamación y costras «en copos de maíz» (cornflakes); queratinocitos adheridos al techo de la ampolla. Los anticuerpos atraviesan la placenta pero no causan enfermedad neonatal, porque la piel del neonato expresa más desmogleína 3. Variantes: pénfigo eritematoso (Senear-Usher, localizado seborreico) y fogo selvagem (endémico en Brasil, ligado a Simulium).
• Pustulosis subcórnea (Sneddon-Wilkinson): placas anulares o policíclicas con pústulas en pliegues, sobre todo axilas; posible paraproteinemia IgA; responde a dapsona (a diferencia de la psoriasis pustulosa) e inmunofluorescencia negativa.
• Pénfigo IgA: tipo pustulosis subcórnea (IgA intercelular frente a desmocolina 1; su relación con Sneddon-Wilkinson es controvertida) y tipo neutrofílico intraepidérmico, con disposición «en girasol» y posible IgA frente a desmogleína 1 o 3.
• Neonatos: eritema tóxico neonatal (50 % de los nacidos a término; eosinófilos con tinción de Wright) frente a melanosis pustulosa neonatal transitoria (neutrófilos, hiperpigmentación residual durante meses).

Ampollas intraepidérmicas y suprabasales

• Herpes simple y varicela-zóster: degeneración balonizante con las 3Ms (multinucleation, margination, molding): células gigantes multinucleadas, marginación de la cromatina y amoldamiento nuclear.
• Eccema agudo (dermatitis alérgica de contacto): espongiosis; en la biopsia, el diferencial es «fármaco o picadura» (drug or bug). También ampollas por fricción (acrales, con poca inflamación).
• Incontinencia pigmenti (Bloch-Sulzberger): ligada al X dominante, letal en varones; mutación en NEMO. Cuatro estadios: vesiculoso, verrugoso, hiperpigmentado e hipopigmentado-atrófico; los tres primeros, habitualmente en la lactancia y siguiendo las líneas de Blaschko; el cuarto (bandas hipopigmentadas atróficas) puede persistir indefinidamente. Dientes cónicos, coloboma y alteraciones neurológicas.
• Pénfigo vulgar: afecta más a la boca que a la piel; acantólisis suprabasal con queratinocitos basales «en lápida» que puede descender por los folículos.
• Pénfigo vegetante: vegetaciones en pliegues (axilas); tipo Hallopeau (leve, pustuloso, localizado) y tipo Neumann (grave, de vesículas a placas vegetantes).
• Pénfigo paraneoplásico: asociado sobre todo a linfoma no hodgkiniano (40 %), leucemia linfática crónica (30 %), enfermedad de Castleman (10 %) y timoma. Estomatitis intratable sin afectación ocular (frente al síndrome de Stevens-Johnson), histología mixta (pénfigo, eritema multiforme, liquen plano) y posible afectación respiratoria, renal y digestiva.
• Hailey-Hailey (pénfigo familiar benigno crónico): autosómica dominante, erosiones en pliegues; mutación en ATP2C1 (bomba de calcio). Regla inglesa: «to see one Halley’s comet» (suena a «2C1»); intraducible. Histología «en pared de ladrillos derruida».
• Enfermedad de Darier: pápulas queratósicas en zonas seborreicas, pápulas blanquecinas orales, bandas longitudinales rojas y blancas y muescas en V ungueales; inicio en infancia o adolescencia; ATP2A2 (SERCA2), autosómica dominante. Regla 3Ds: Darier, pérdida de cohesión (dis-hesion) y disqueratosis. El litio puede desencadenarla (evitarlo en estos pacientes) y puede agravarse con el sol; tratamiento con retinoides (acitretina, isotretinoína), con recaída obligada al suspenderlos.
• Enfermedad de Grover: pápulas costrosas pruriginosas en el tronco superior de varones blancos mayores; empeora con calor, sudor, fricción y sol; puede ser histológicamente idéntica a Darier. El disqueratoma verrugoso es una pápula de cabeza y cuello con disqueratosis acantolítica focal, invaginación en copa y origen folicular.

Autoantígenos e inmunofluorescencia

Ampollas subepidérmicas según el infiltrado

Neutrofílicas.

• Dermatitis herpetiforme (Duhring): expresión cutánea de la enfermedad celíaca. Papulovesículas muy pruriginosas en codos, rodillas, antebrazos, espalda, nalgas y cuero cabelludo. Más del 90 % tiene enteropatía por gluten; solo el 20 %, síntomas. Riesgo de linfoma T asociado a enteropatía. Tratamiento: dapsona y dieta sin gluten.
• Dermatosis IgA lineal: la causa más frecuente son los fármacos, sobre todo vancomicina. Vesículas en roseta («corona de joyas» en la forma infantil).
• Lupus ampolloso (IgG y C3 granulares) y epidermólisis ampollosa adquirida, rara vez asociada a enfermedad de Crohn.

Linfocíticas. Eritema multiforme ampolloso (interfase vacuolar, capa córnea normal), exantema fijo medicamentoso (con fibrosis papilar e incontinencia pigmentaria), erupción polimorfa lumínica, liquen escleroso ampolloso y Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica.

Eosinofílicas y mixtas.

• Penfigoide ampolloso: puede empezar en pliegues y tener una fase urticarial; los eosinófilos se alinean en la unión dermoepidérmica antes de la ampolla. Diferencial con la dermatosis IgA lineal y el penfigoide cicatricial, a veces con piel separada con sal. Variantes: anti-p200, vegetante y nodular.
• Penfigoide gestacional: lesiones urticariales anulares y ampollas a final del segundo trimestre, en el tercero o en el posparto inmediato; riesgo de prematuridad y de enfermedad neonatal, brotes con anticonceptivos orales.
• Erupción polimorfa del embarazo (antes PUPPP): la dermatosis específica del embarazo más frecuente (hasta 1:160); empieza en las estrías abdominales respetando el ombligo, sin riesgo materno ni fetal, con IFD negativa.
• Penfigoide cicatricial: predominio mucoso (boca, ojos). Variantes: Brunsting-Perry (cabeza y cuello, sin mucosas), mucosa con anticuerpos antilaminina 332 (epiligrina; posible riesgo de neoplasia y unión en el suelo con sal) y ocular, frente a integrina α6β4, con simbléfaron.

Pobres en células. La porfiria cutánea tarda (déficit de uroporfirinógeno descarboxilasa) da ampollas en zonas fotoexpuestas con milios, hipertricosis malar y cambios esclerodermiformes. Histología: papilas «en festón» y cuerpos «en oruga» (colágeno IV). Diagnóstico por fluorescencia rosa-roja de la orina acidificada con luz de Wood; la desencadenan alcohol, VHC y VIH. Regla del pescador: bebe al sol y se clava un anzuelo (alcohol, ultravioleta, traumatismo). Tratamiento: flebotomías y antipalúdicos. La pseudoporfiria es idéntica pero sin alteración de porfirinas (insuficiencia renal crónica, naproxeno, furosemida, tetraciclinas, dapsona).

Epidermólisis ampollosas hereditarias y otras ampollas

Se mantienen los epónimos del libro; la clasificación de 2020 los sustituye por nombres descriptivos (véase Actualización a 2026).

• Simple (queratinas 5 y 14): generalizada (Koebner), localizada acral (Weber-Cockayne) y herpetiforme (Dowling-Meara, la más grave, con tonofilamentos agregados en microscopía electrónica); con pigmentación moteada, solo queratina 5.
• Juntural (proteínas del hemidesmosoma): Herlitz, grave, por laminina 332; no Herlitz (GABEB), por laminina 332 o BPAG2.
• Distrófica (colágeno VII, fibrillas de anclaje): ausencia de uñas y contracturas; tras la adolescencia, los carcinomas epidermoides son la principal causa de muerte. La recesiva cursa con «manos en mitón» y carcinomas epidermoides múltiples sobre cicatrices.
• Otras: con distrofia muscular (plectina; weak pecs, «pectorales débiles»), con atresia pilórica (integrina α6β4), síndrome de Kindler (poiquilodermia; hoy EB de Kindler) y síndrome de Bart (con aplasia cutis).

Miliaria por oclusión ecrina: cristalina (capa córnea; neonatos y pacientes de UCI), rubra (epidermis inferior) y profunda (unión dermoepidérmica; pápulas blancas). Fox-Fordyce es su equivalente apocrino axilar. Otras: ampollas del coma (necrosis ecrina), ampolla diabética (tensa, en pies), eritemas necrolíticos (glucagonoma, eritema acral del VHC, déficit de cinc) y dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Rituximab en pénfigo. El libro no trata el tratamiento del pénfigo. Las guías S2k de la EADV (2020) señalan que el rituximab está aprobado como primera línea del pénfigo vulgar moderado y grave en Europa y EE. UU.^[1]; la ficha de MabThera en la EMA recoge la indicación en pénfigo vulgar moderado a grave^[2].
• Pénfigo paraneoplásico. La EADV publicó en 2023 sus primeras guías, que lo denominan también síndrome autoinmune multiorgánico paraneoplásico; los anticuerpos antienvoplaquina o la IFI en vejiga de rata son la herramienta diagnóstica más específica y recomiendan rituximab en los casos asociados a linfoproliferación^[3].
• Penfigoide ampolloso: guía EADV 2022. Los corticoides tópicos de alta potencia son el pilar del tratamiento; la prednisona oral a 0,5 mg/kg/día es la alternativa, con inmunosupresores si hay contraindicación o resistencia^[4].
• Dupilumab en penfigoide. La ficha de la FDA (junio de 2025) incluye el penfigoide ampolloso del adulto^[5]. En la ficha de Dupixent de la EMA consultada en octubre de 2026 no figura esta indicación^[6].
• Penfigoide por gliptinas. Ausente en el libro: los inhibidores de la DPP-4 se asocian a penfigoide ampolloso (OR combinada 1,92 en estudios de casos y controles), igual que antialdosterónicos, anticolinérgicos y dopaminérgicos^[7].
• Nueva clasificación de la epidermólisis ampollosa (2020). Cuatro tipos clásicos: simple, juntural, distrófica y de Kindler (ya no «síndrome de Kindler»). Los epónimos pasan a nombres descriptivos: Weber-Cockayne → simple localizada; Dowling-Meara → simple grave; Koebner → simple intermedia; Herlitz y no Herlitz → juntural grave e intermedia; Hallopeau-Siemens → distrófica recesiva grave^[8].
• Tratamientos tópicos de la epidermólisis ampollosa. El gel de extracto de corteza de abedul (Filsuvez) está autorizado por la EMA desde el 21 de junio de 2022 para heridas de espesor parcial en las formas distrófica y juntural, desde los 6 meses^[9]. La terapia génica tópica beremagén geperpavec (Vyjuvek) está autorizada por la EMA desde el 23 de abril de 2025 para heridas de la forma distrófica con mutaciones en COL7A1, desde el nacimiento^[10].
• Edad pediátrica. La guía S2k de la EADV de 2026 señala que la dermatosis IgA lineal es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente en niños (42-83 %)^[11].

Fuentes de la actualización

1. Joly P, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900-13. doi:10.1111/jdv.16752
2. Agencia Europea de Medicamentos. MabThera (rituximab): EPAR. ema.europa.eu
3. Antiga E, et al. S2k guidelines on the management of paraneoplastic pemphigus/paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome initiated by the EADV. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):1118-34. doi:10.1111/jdv.18931
4. Borradori L, et al. Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(10):1689-704. doi:10.1111/jdv.18220
5. U.S. Food and Drug Administration. Dupixent (dupilumab), ficha técnica (prescribing information), revisión 06/2025. accessdata.fda.gov
6. Agencia Europea de Medicamentos. Dupixent (dupilumab): EPAR. ema.europa.eu
7. Liu SD, Chen WT, Chi CC. Association between medication use and bullous pemphigoid: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(8):891-900. doi:10.1001/jamadermatol.2020.1587
8. Has C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-27. doi:10.1111/bjd.18921
9. Agencia Europea de Medicamentos. Filsuvez (extracto de corteza de abedul): EPAR. ema.europa.eu
10. Agencia Europea de Medicamentos. Vyjuvek (beremagén geperpavec): EPAR. ema.europa.eu
11. Nanda A, et al. European S2k guidelines on management of autoimmune blistering diseases in children and adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(7):1137-61. doi:10.1111/jdv.70308

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 53-70. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.