Neoplasias queratinocíticas y melanocíticas: claves diagnósticas, síndromes y melanoma

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 151-170 del libro.

Proliferaciones queratinocíticas benignas y premalignas

La mayoría de las neoplasias pertenecen al patrón de reacción dérmico, pero el libro las agrupa por estirpe proliferante. Además de la queratosis seborreica y la liquenoide benigna, conviene retener dos simuladores benignos:

• Acantoma de células claras: histología casi psoriasiforme, pero con queratinocitos pálidos por glucógeno; clínicamente, lesión solitaria.
• Condrodermatitis nodular del hélix: nódulo doloroso y ulcerado del hélix por presión; no es neoplasia, pero simula un carcinoma basocelular (CBC) o epidermoide (CE).

Lesiones premalignas:

• Queratosis actínica: atipia queratinocítica de espesor parcial que empieza en la membrana basal, con paraqueratosis que respeta los anejos. El libro estima un 2-10 % de progresión a CE por lesión. En el labio da queilitis actínica (inferior > superior).
• Papulosis bowenoide: pápulas genitales por VPH-16 y 18, entre condiloma y CE in situ.
• Leucoplasia: placa blanca que no se desprende (a diferencia del muguet), ligada a tabaco y alcohol; distinta de la leucoplasia oral vellosa (VEB, sin potencial maligno, marcador de VIH).

En trasplantados e inmunodeprimidos el riesgo aumenta unas 65 veces para el CE, 5 para el CBC y 3 para el melanoma.

Carcinoma basocelular

Es el cáncer más frecuente. Pápula perlada, úlcera de bordes enrollados y vasos arboriformes.

• Vía Hedgehog: el gen más mutado es PTCH (9q). Patched inhibe a Smoothened (SMO, protooncogén); inactivar PTCH o activar SMO enciende la vía de forma constitutiva.
• Histología: islotes basaloides en empalizada con hendidura de retracción y estroma mucinoso; diferencial con tricoepitelioma y carcinoma anexial microquístico.
• Subtipos: superficial, nodular, pigmentado, esclerodermiforme (simula una cicatriz; más agresivo y más extenso de lo que se ve), fibroepitelioma de Pinkus (lumbosacro, de aspecto de fibroma blando) e infundibuloquístico.
• Tratamiento: márgenes de 3-4 mm si mide < 2 cm y de 6 mm (o cirugía de Mohs) si mide ≥ 2 cm. Imiquimod o 5-fluorouracilo tópicos, solo en el CBC superficial de zonas de bajo riesgo.

Síndromes con CBC múltiples:

• Síndrome del nevo basocelular (Gorlin-Goltz): autosómico dominante por PTCH; CBC a edad temprana, queratoquistes odontogénicos, calcificación de la hoz del cerebro, hoyuelos palmares, fibromas ováricos (4-24 % de las mujeres) y meduloblastoma.
• Bazex-Dupré-Christol: dominante ligado al X; atrofodermia folicular, CBC precoces y a veces hipohidrosis.
• Rombo: atrofodermia vermiculada en mejillas, milios, blefaritis, cianosis periférica y CBC. Frente a Bazex, el libro recuerda Rambo must sweat («Rambo tiene que sudar»): hay hipotricosis, pero no hipohidrosis.

Carcinoma epidermoide y sus variantes

Los factores de riesgo principales son la radiación UV y el VPH. La mutación más frecuente es la de p53 (cromosoma 17); también se describen CDKN2A y PTCH. Puede surgir sobre cicatrices o úlceras crónicas (úlcera de Marjolin), inflamación crónica (liquen plano, liquen escleroso, lupus discoide), radiación o arsénico (pista: queratosis arsenicales palmoplantares y tumores múltiples). Es el cáncer cutáneo más frecuente en afroamericanos e indios asiáticos.

• Alto riesgo: > 2 cm de diámetro, > 4 mm de grosor, recidiva, alto grado o patrón desmoplásico, invasión perineural o linfovascular, localización de riesgo (oreja o región parotídea, nariz, labio, perianal, genital) e inmunodepresión, sobre todo en trasplantados (véase Actualización a 2026). El riesgo metastásico estimado es del 0-10 %.
• Márgenes: 3-4 mm en el bajo riesgo; 6 mm o cirugía de Mohs en el alto riesgo.
• CE in situ: atipia de todo el espesor que respeta la membrana basal, con pérdida de polaridad; admite 5-fluorouracilo tópico en zonas de bajo riesgo. La eritroplasia de Queyrat es su forma en el glande; la eritroplaquia, su equivalente oral.
• Queratoacantoma: cráter queratósico de crecimiento en semanas; puede regresar, pero se trata como un CE. Se asocia a Muir-Torre (variante del síndrome de Lynch; MSH2, MLH1; el adenoma sebáceo es el marcador cutáneo), Ferguson-Smith (múltiples, autorresolutivos, autosómico dominante), Grzybowski (miles de pápulas eruptivas de aspecto miliar) e inhibidores de BRAF.
• Carcinoma verrugoso: CE muy bien diferenciado; incluye el condiloma gigante de Buschke-Löwenstein (VPH-6 y 11), la papilomatosis oral florida y el epitelioma cuniculatum plantar.

Nevos melanocíticos: claves clínico-patológicas

• Nevos adquiridos: los de unión son maculares, los intradérmicos exofíticos, y el anillo de unión periférico de los compuestos (shouldering) da el aspecto de «huevo frito». Patrones acrales benignos: paralelo del surco (el más frecuente), en celosía y fibrilar; preocupantes: paralelo de la cresta y multicomponente.
• Nevo displásico (de Clark): puentes entre crestas, shouldering, fibroplasia laminar y atipia leve. El libro no lo considera premaligno, sino un marcador de riesgo. Se reamplían los de atipia grave; muchos no reamplían los leves o moderados con márgenes libres.
• FAMMM: autosómico dominante (CDKN2A/p16 o CDK4), > 50 nevos atípicos; el 70 % desarrolla al menos un melanoma y el 30 %, varios. El riesgo de cáncer de páncreas es 20 veces mayor, con un riesgo vital del 15-20 %.
• Nevo congénito: pequeño < 1,5 cm, mediano 1,5-20 cm, grande > 20 cm. Los axiales con satélites tienen más riesgo de melanosis neurocutánea (cribado con RM), y el 50 % de esta desarrolla melanoma leptomeníngeo.
• Spitz: patrón en estallido de estrellas; nidos fusiformes con hendidura y cuerpos de Kamino; muchos tienen mutación de HRAS. Nevo de Reed: lesión negra, bien delimitada y de aparición reciente en el muslo de una mujer joven; algunos lo consideran un subtipo de Spitz. El nevo penetrante profundo comparte rasgos con el Spitz y el azul y puede simular un melanoma.
• Melanocitosis dérmicas: mancha mongólica (si es múltiple, pensar en enfermedades de depósito lisosómico), nevo de Ota (periocular; láser Q-switched de rubí o alejandrita), nevo de Ito (hombro) y nevo azul (GNAQ; el celular atípico se confunde con el melanoma).

Lentigos, manchas café con leche y síndromes

El lentigo simple (< 5 mm) tiene más melanocitos; la mancha café con leche (> 5 mm) tiene más melanina, pero no más melanocitos. En la neurofibromatosis los bordes son lisos (en «costa de California»), con efélides axilares (signo de Crowe); el criterio exige ≥ 6 manchas de 5 mm antes de la pubertad o de 1,5 cm después. En McCune-Albright las manchas tienen bordes irregulares (en «costa de Maine») y se acompañan de pubertad precoz.

LEOPARD: lentigos, alteraciones de la conducción en el electrocardiograma, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, anomalías genitales, retraso del crecimiento y sordera (deafness). LAMB y NAME resumen el complejo de Carney: lentigos, mixoma auricular, mixomas mucocutáneos y nevos azules (blue nevi); nevos, mixoma auricular, neurofibroma mixoide y efélides. Ninguno de los dos acrónimos funciona en español.

Melanoma

Menos del 2 % de los cánceres cutáneos, pero la mayoría de sus muertes. Factores de riesgo: exposición solar intermitente (más que la acumulada), cabinas de bronceado, fototipo, número de nevos y antecedentes personales o familiares. La mayoría surge de novo (menos de un cuarto sobre un nevo). El signo de Hutchinson (pigmento en el pliegue ungueal proximal) sugiere melanoma.

• Pronóstico: el índice de Breslow (desde la granulosa hasta el punto más profundo) ha desplazado al nivel de Clark, poco reproducible. El libro recoge la estadificación AJCC de 2010 (T1 < 1 mm con subdivisión por ulceración y mitosis) que cambió en la 8.ª edición (véase Actualización a 2026); la LDH elevada indica mal pronóstico. Metástasis en tránsito: > 2 cm del primario; satelitosis: < 2 cm.
• Ganglio centinela: aporta información para la estadificación, aunque sin beneficio demostrado en mortalidad; se plantea con Breslow > 1 mm (véase Actualización a 2026).
• Genética: CDKN2A (9p; codifica p16 y p14) es el gen más implicado en el melanoma familiar. BRAF está mutado en alrededor del 60 % (el 90 %, V600E) y NRAS en el 20 %, de forma mutuamente excluyente. KIT se muta más en melanomas mucosos, acrales y sobre piel con daño solar crónico.
• Inmunohistoquímica: S100, sensible pero poco específica (útil en el desmoplásico); HMB-45, específica pero poco sensible, con tinción superficial y escasa en el melanoma fusiforme o desmoplásico (su gradiente ayuda frente al Spitz); Melan-A/MART-1, el marcador más sensible y específico de melanocitos.
• Márgenes según el libro: in situ, 0,5 cm; < 1 mm, 1 cm; > 4 mm, 2-3 cm (véase Actualización a 2026).

El amelanótico simula granuloma piogénico, CBC o CE; el uveal metastatiza al hígado. El tratamiento sistémico que describe el libro (dacarbazina, interleucina 2, vemurafenib en monoterapia, ipilimumab, imatinib en mutantes de KIT y los primeros pasos con inhibidores de MEK y de PD-1) está superado (véase Actualización a 2026).

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Estadificación AJCC 8.ª edición (2017). T1a: < 0,8 mm sin ulceración; T1b: 0,8-1,0 mm o < 0,8 mm con ulceración. Desaparece la tasa mitótica como criterio T, el estadio III pasa a IIIA-IIID, la LDH ya no eleva a M1c y se crea M1d (sistema nervioso central)^[1].
• Ganglio centinela y linfadenectomía. En MSLT-II, la linfadenectomía tras centinela positivo no mejoró la supervivencia específica frente a la vigilancia ecográfica^[2]. La guía europea de 2024 indica el centinela con Breslow ≥ 1,0 mm (≥ 0,8 mm con otros factores de riesgo) y márgenes de 1-2 cm^[3].
• Melanoma avanzado. En primera línea, anti-PD-1 solo o con anti-CTLA-4 o anti-LAG-3; BRAF/MEK como alternativa en casos seleccionados si hay BRAF V600^[3]. La EMA autoriza nivolumab con relatlimab en primera línea si la expresión de PD-L1 es < 1 %^[4], y dabrafenib con trametinib en el melanoma con BRAF V600^[5].
• Adyuvancia y neoadyuvancia. La EMA autoriza pembrolizumab adyuvante en los estadios IIB, IIC y III resecados^[6] (KEYNOTE-716^[7]). Dabrafenib con trametinib está autorizado como adyuvante en el estadio III con BRAF V600^[5]. En la enfermedad macroscópica resecable, la neoadyuvancia con pembrolizumab o con ipilimumab más nivolumab mejoró la supervivencia libre de eventos^[8][9] y la guía europea la recomienda^[3]. La ficha de la EMA no recoge aún indicación neoadyuvante^[6].
• CE avanzado y estadificación. Cemiplimab está autorizado por la EMA desde 2019 en el CE metastásico o localmente avanzado no curable con cirugía o radioterapia, y ahora también como adyuvante tras cirugía y radioterapia en el de alto riesgo^[10]. En el CE de cabeza y cuello, la clasificación BWH predijo mejor metástasis ganglionares y muerte específica que la AJCC 8.ª^[11].
• CBC avanzado. En la UE están autorizados vismodegib (2013), en el CBC metastásico sintomático o localmente avanzado no subsidiario de cirugía ni radioterapia^[12], y sonidegib (2015), solo en el localmente avanzado no subsidiario de cirugía ni radioterapia^[13]; cemiplimab, en el CBC localmente avanzado o metastásico tras progresión o intolerancia a un inhibidor de Hedgehog^[10].
• Queratosis actínica y quimioprevención. El mebutato de ingenol se retiró de la UE en 2020 por posible aumento de cáncer cutáneo^[14]. La tirbanibulina está autorizada desde 2021 para el tratamiento de campo de queratosis actínicas no hiperqueratósicas ni hipertróficas (grado 1 de Olsen) de cara o cuero cabelludo en adultos^[15]. En ONTRAC, la nicotinamida oral (500 mg cada 12 h durante 12 meses) redujo un 23 % los nuevos carcinomas queratinocíticos en pacientes de alto riesgo^[16].
• PRAME. Nuevo marcador auxiliar no recogido en el libro: tinción nuclear difusa en la mayoría de los melanomas; la mayoría de los nevos, negativos o no difusos^[17].

Fuentes de la actualización

1. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-492. doi:10.3322/caac.21409
2. Faries MB, Thompson JF, et al. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. N Engl J Med. 2017;376(23):2211-2222. doi:10.1056/NEJMoa1613210
3. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115153. doi:10.1016/j.ejca.2024.115153
4. Agencia Europea de Medicamentos. Opdualag (nivolumab/relatlimab): EPAR. 2022. ema.europa.eu
5. Agencia Europea de Medicamentos. Mekinist (trametinib): EPAR. ema.europa.eu
6. Agencia Europea de Medicamentos. Keytruda (pembrolizumab): EPAR. ema.europa.eu
7. Luke JJ, Rutkowski P, et al. Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy in completely resected stage IIB or IIC melanoma (KEYNOTE-716). Lancet. 2022;399(10336):1718-1729. doi:10.1016/S0140-6736(22)00562-1
8. Patel SP, Othus M, et al. Neoadjuvant-adjuvant or adjuvant-only pembrolizumab in advanced melanoma. N Engl J Med. 2023;388(9):813-823. doi:10.1056/NEJMoa2211437
9. Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. Neoadjuvant nivolumab and ipilimumab in resectable stage III melanoma. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. doi:10.1056/NEJMoa2402604
10. Agencia Europea de Medicamentos. Libtayo (cemiplimab): EPAR. ema.europa.eu
11. Ruiz ES, Karia PS, Besaw R, Schmults CD. Performance of the AJCC 8th edition vs the Brigham and Women’s Hospital tumor classification system for cutaneous squamous cell carcinoma. JAMA Dermatol. 2019;155(7):819-825. doi:10.1001/jamadermatol.2019.0032
12. Agencia Europea de Medicamentos. Erivedge (vismodegib): EPAR. ema.europa.eu
13. Agencia Europea de Medicamentos. Odomzo (sonidegib): EPAR. ema.europa.eu
14. Agencia Europea de Medicamentos. Picato (ingenol mebutato): procedimiento de arbitraje. 2020. ema.europa.eu
15. Agencia Europea de Medicamentos. Klisyri (tirbanibulina): EPAR. 2021. ema.europa.eu
16. Chen AC, Martin AJ, Choy B, et al. A phase 3 randomized trial of nicotinamide for skin-cancer chemoprevention. N Engl J Med. 2015;373(17):1618-1626. doi:10.1056/NEJMoa1506197
17. Lezcano C, Jungbluth AA, Busam KJ. PRAME immunohistochemistry as an ancillary test for the assessment of melanocytic lesions. Surg Pathol Clin. 2021;14(2):165-175. doi:10.1016/j.path.2021.01.001

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 151-170. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.