Inmunosupresores, citotóxicos y biológicos en dermatología: claves de toxicidad e interacciones

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 4, pp. 451-462 del libro.

Corticoides y antimetabolitos de purinas

La prednisona inhibe NF-κB, TNF-α, GM-CSF y varias interleucinas. Sus efectos, por cronología:

• Inmediatos: neutrofilia (liberación medular y desmarginación), linfopenia transitoria, hiperglucemia, hipertensión, alteraciones del ánimo, psicosis o insomnio, erupciones acneiformes, aumento de apetito y peso, úlcera péptica.
• Tardíos: osteoporosis (la desmineralización más intensa ocurre en los primeros 6-12 meses), supresión suprarrenal, necrosis avascular de cabeza femoral, cataratas subcapsulares posteriores (frente a las anteriores de la dermatitis atópica), síndrome de Cushing, mala cicatrización, estrías e infecciones.

La pauta en días alternos reduce la hiperglucemia y la supresión suprarrenal, pero no las cataratas ni la osteoporosis, que dependen de la dosis total y la duración. Cautela con tuberculosis activa, micosis sistémica, depresión o psicosis, hipertensión y diabetes.

El micofenolato de mofetilo inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa y bloquea la síntesis de guanina. Se considera más selectivo que la azatioprina porque solo afecta a los linfocitos B y T (las demás células conservan la vía de rescate). Su toxicidad es sobre todo digestiva; la hematológica y la hepática son raras. El hierro forma complejos con él y reduce su absorción.

La azatioprina es profármaco de la 6-mercaptopurina, que sigue tres vías: la xantina oxidasa (inhibida por alopurinol) y la tiopurina metiltransferasa (TPMT, con polimorfismo genético) la inactivan, mientras que la HGPRT (cuyo defecto causa el síndrome de Lesch-Nyhan) genera 6-tioguanina activa. Con déficit de TPMT o con alopurinol, la inmunosupresión aumenta mucho: hay que determinar la TPMT antes de empezar. Riesgos: pancitopenia, procesos linfoproliferativos, carcinomas epidermoides, pancreatitis y una reacción de hipersensibilidad morbiliforme en el primer mes.

Antipalúdicos, inhibidores de la calcineurina y sirolimus

Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina se usan en lupus, fotodermatosis y porfiria cutánea tarda. Requieren conocer la G6PD y control oftalmológico. Efectos:

• Pigmentación gris azulada a negra, por frecuencia pretibial, ungueal y otras localizaciones; amarillenta con quinacrina.
• Retinopatía, rara y máxima con cloroquina; la quinacrina es la única sin toxicidad ocular (véase Actualización a 2026).
• Pancitopenia y hemólisis en el déficit de G6PD.

Hidroxicloroquina y cloroquina no se combinan nunca entre sí, porque suman toxicidad retiniana; cualquiera de ellas sí puede asociarse a quinacrina. El tabaco puede restar eficacia en el lupus.

La ciclosporina (psoriasis, dermatitis atópica, necrólisis epidérmica tóxica) se une a la ciclofilina e inhibe la calcineurina. Así impide desfosforilar NFATc y reduce la IL-2. Vigile la tensión arterial y la función renal. Otros efectos son hipertricosis, hiperplasia gingival, carcinomas epidermoides, hipomagnesemia e hiperpotasemia: evite los diuréticos ahorradores de potasio. Tiene un margen terapéutico estrecho y se metaboliza sobre todo por CYP3A4. El tacrólimus actúa igual vía FKBP, con poco uso sistémico en dermatología.

El sirolimus (rapamicina) inhibe mTOR, que normalmente frenan hamartina y tuberina, cualquiera de las cuales puede estar mutada en la esclerosis tuberosa. No inhibe la calcineurina, aunque también reduce la IL-2. En trasplantados podría asociarse a menos carcinomas epidermoides que otros regímenes.

Fármacos antineutrofílicos y otros inmunomoduladores

La dapsona es una sulfona que inhibe la mieloperoxidasa neutrofílica. Se indica en dermatosis neutrofílicas (Sweet, pioderma gangrenoso, vasculitis leucocitoclástica, eritema elevatum diutinum, IgA lineal, dermatitis herpetiforme, lupus ampolloso), lepra y penfigoide ampolloso. Toxicidad:

• Hemólisis, que se da en todos los pacientes; especial riesgo en el déficit de G6PD.
• Metahemoglobinemia, que puede prevenirse con cimetidina o vitamina E y se trata con azul de metileno.
• Agranulocitosis (rara), entre la primera semana y el tercer mes, con fiebre, faringitis y sepsis.
• Neuropatía de predominio motor.
• Síndrome de hipersensibilidad a dapsona, parecido al DRESS.

La colchicina se une a la tubulina y frena la quimiotaxis neutrofílica; su toxicidad habitual es digestiva. El yoduro potásico se usa en eritema nudoso, esporotricosis y Sweet. Puede causar efecto Wolff-Chaikoff y bocio fetal, yododermia y brotes de dermatitis herpetiforme. La talidomida inhibe TNF-α y es de elección en el eritema nudoso leproso; también se emplea en prurito, sarcoidosis y lupus. Produce parestesias dolorosas simétricas y focomelia. La lenalidomida es un derivado suyo.

Las inmunoglobulinas intravenosas se emplean en enfermedades ampollosas, síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (quizá bloqueando Fas-FasL) y enfermedad de Kawasaki. Determine la IgA, porque su déficit conlleva riesgo de anafilaxia. Precaución en insuficiencia cardiaca o renal; los preparados con sacarosa pueden causar nefrosis osmótica.

Citotóxicos de uso dermatológico

El metotrexato, análogo del ácido fólico, inhibe de forma irreversible la dihidrofolato reductasa. Toxicidad: náuseas (mejoran con ácido fólico o folínico), pancitopenia, hepatotoxicidad tras años de uso, fibrosis pulmonar, neumonitis, recuerdo de radiación y nodulosis reumatoide acelerada.

Interacciones: sulfamidas y dapsona potencian la pancitopenia; AINE y salicilatos aumentan su toxicidad; alcohol y retinoides suman hepatotoxicidad. El libro proponía biopsia hepática tras 3,5 g acumulados (véase Actualización a 2026). Es teratógeno: espere al menos 3 meses tras suspenderlo antes de concebir.

Otros citotóxicos con interés dermatológico:

• Hidroxiurea (psoriasis en VIH): inhibe la subunidad M2 de la ribonucleótido reductasa. Produce úlceras en piernas, lesiones similares a dermatomiositis con poiquilodermia del dorso de las manos, megaloblastosis (en el 100 %), anemia (~25 %), recuerdo de radiación e hiperpigmentación.
• Ciclofosfamida: alquilante; primera línea en el penfigoide ocular cicatricial y útil en granulomatosis con poliangitis, poliangitis microscópica y poliarteritis nudosa. Produce cistitis hemorrágica, que se previene con mesna y puede llevar a carcinoma urotelial.
• 5-fluorouracilo tópico (queratosis actínicas, carcinoma epidermoide in situ): por vía intravenosa causa hiperpigmentación serpiginosa supravenosa.
• Bleomicina intralesional (verrugas periungueales, palmoplantares o resistentes): hiperpigmentación flagelada, hidradenitis ecrina neutrofílica, recuerdo de radiación y Raynaud.
• ATRA (leucemia promielocítica aguda): puede inducir síndrome de Sweet.

Oncología cutánea: la foto de 2015

El libro refleja un momento de transición, hoy superado (véase Actualización a 2026): vemurafenib (BRAF V600E; queratoacantomas y carcinomas epidermoides) e ipilimumab (anti-CTLA-4) en melanoma metastásico, y vismodegib (antagonista de Smoothened; efectos digestivos, calambres, disgeusia) en el carcinoma basocelular. En la micosis fungoide precoz (IA-IIA) propone corticoides tópicos, fototerapia (PUVA o UVB de banda estrecha), bexaroteno y quimioterapia tópica (mecloretamina o carmustina); en la avanzada y el síndrome de Sézary, radioterapia corporal total con haz de electrones, bexaroteno, fotoféresis extracorpórea, inhibidores de HDAC (vorinostat, romidepsina) e interferones.

Biológicos

Antes de cualquier anti-TNF deben descartarse varias contraindicaciones:

• Inmunodepresión o VIH.
• Infección activa, sobre todo tuberculosis y hepatitis B.
• Neoplasia en los últimos 5 años, salvo cáncer cutáneo no melanoma.
• Insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante.
• ANA positivos o autoinmunidad, como contraindicación relativa.

Vigile también Legionella y Listeria. El riesgo de linfoma a largo plazo no está demostrado ni descartado.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Categorías de embarazo. El libro asigna letras A-X. La FDA las eliminó con la norma PLLR, vigente desde el 30 de junio de 2015^[1]. Hoy hay que consultar el apartado de embarazo y lactancia de la ficha técnica.
• Metotrexato e hígado. La biopsia hepática por dosis acumulada (3,5 g) ha cedido paso a una monitorización basada en el riesgo y en pruebas no invasivas. La fibrosis avanzada se atribuye sobre todo a obesidad, diabetes, alcohol o hepatopatía previa, y no a la dosis acumulada^[2][3].
• Hidroxicloroquina. La AAO (2016) fija una dosis máxima diaria de ≤5,0 mg/kg de peso real. Pide una exploración basal y, en ausencia de factores de riesgo mayores, cribado anual desde el quinto año, con campimetría automatizada y OCT de dominio espectral. Además, considera la retinopatía irreversible^[4].
• Psoriasis. La guía EuroGuiDerm incluye fármacos que el libro no recoge: apremilast, certolizumab pegol, brodalumab, ixekizumab, guselkumab, risankizumab y tildrakizumab^[5].
• Dermatitis atópica. La guía EuroGuiDerm viva (2025) añade dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab, y los inhibidores de JAK abrocitinib, baricitinib y upadacitinib^[6].
• Inhibidores de JAK. Tras la revisión de la EMA (decisión de la Comisión Europea del 10 de marzo de 2023), solo deben usarse si no hay alternativa adecuada en personas de 65 años o más, fumadores o exfumadores de larga evolución y pacientes con riesgo cardiovascular o de cáncer. Se recomienda reducir la dosis en los pacientes de riesgo cuando sea posible y hacer revisiones cutáneas periódicas^[7].
• Biosimilares. El libro los define como «genéricos». En septiembre de 2022, la EMA y las HMA declararon que los biosimilares autorizados en la UE son intercambiables con su referencia. La sustitución en farmacia la decide cada Estado^[8].
• Oncología cutánea. En el melanoma irresecable, la primera línea son los anti-PD-1, solos o combinados con anti-CTLA-4 o anti-LAG-3. En el estadio IV con mutación BRAF V600, los inhibidores de BRAF/MEK son una alternativa en primera línea en casos seleccionados, y hay tratamiento adyuvante desde el estadio IIB^[9]. En el carcinoma basocelular avanzado se usan vismodegib o sonidegib, y cemiplimab en segunda línea^[10].

Fuentes de la actualización

1. U.S. Food and Drug Administration. Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule. FDA; 2014 (vigente desde 2015). fda.gov
2. Boehncke WH, Constantin MM, Carrascosa-Carrillo JM, et al. A systematic literature review on methotrexate hepatotoxicity in psoriasis management: preconceived notion or real threat? Acta Derm Venereol. 2026;106. doi:10.2340/actadv.v106.adv-2025-0021
3. Al-Hammada Y, Sharba S, Al-Dury S. Should the theory of methotrexate-induced liver toxicity be abandoned? World J Hepatol. 2026;18(2):113743. doi:10.4254/wjh.v18.i2.113743
4. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-94. PMID 26992838
5. Nast A, Smith C, Spuls PI, et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Part 1. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:2461-98. doi:10.1111/jdv.16915
6. Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: living update. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39:1537-66. doi:10.1111/jdv.20639
7. European Medicines Agency. Janus kinase inhibitors (JAKi) – Article 20 referral. EMA; 2023. ema.europa.eu
8. European Medicines Agency, Heads of Medicines Agencies. Biosimilar medicines can be interchanged. EMA; 2022. ema.europa.eu
9. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115153. doi:10.1016/j.ejca.2024.115153
10. Peris K, Fargnoli MC, Kaufmann R, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma – update 2023. Eur J Cancer. 2023;192:113254. doi:10.1016/j.ejca.2023.113254

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 451-462. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.