Lecturas clínicas · DermRX · How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine (2006)
Síntesis propia en español de la obra (2006); no es una traducción del libro ni sustituye su lectura. Las cifras y ejemplos son los que cita la autora. Revisión docente pendiente.
Fuente: capítulos 10 («The Self in Medicine: The Use and Misuse of the Science Claim») y 11 («A Medicine of Neighbors»).
«¿Me va a cambiar?»
El capítulo 10 parte de una conversación en un congreso: un profesor de literatura de treinta y tantos años había sido admitido como estudiante en una facultad de medicina y quería saber si aquello lo cambiaría. La autora contestó lo obvio: lo convertiría en médico. Pero ¿qué hace esa conversión a la persona? Para Montgomery, dos cosas además del saber y la destreza separan a los médicos del resto: la familiaridad con la muerte —del cadáver de la sala de disección a los pacientes graves de los hospitales terciarios— y una relación peculiar con la ciencia. Ambas están conectadas: la pretensión científica sostiene al médico ante la incertidumbre, la impotencia y la muerte.
El momento en que el paciente entra
Muchos relatos clínicos informales empiezan con «este paciente entra…», aunque el médico casi nunca ve entrar a nadie. La autora interpreta la fórmula como un recordatorio de la situación fundamental de la medicina: alguien pide ayuda y otro pregunta qué le ocurre. Lo llama un momento levinasiano: para Emmanuel Levinas, el encuentro cara a cara con el otro impone una obligación ética anterior al conocimiento. De ahí nace el imperativo clínico, y de ahí la gravedad de sus traiciones: el médico que certificó que el activista sudafricano Steve Biko fingía su lesión cerebral admitió años después que no lo había examinado como debía.
Habitus y sentido común
La formación clínica funciona por ósmosis: el estudiante no elige las lecciones. Montgomery recurre al habitus de Pierre Bourdieu —disposiciones aprendidas e irreflexivas que olvidan su propia historia— y al sentido común de Clifford Geertz, un sistema cultural que niega ser interpretativo. Los oncólogos que le decían que apenas un 5 % de su trabajo era ciencia y el resto sentido común describían, sin saberlo, un sentido común sobre asuntos muy poco comunes, adquirido tras años de estudio y aprendizaje hospitalario. La formación clínica es una educación moral, aunque rara vez se la llame así; se habla de «entrenamiento», y la autora cree que esa palabra refleja que transforma a la persona entera. Recuerda el ideal de abnegación de Osler y señala que en EE. UU. el límite de 80 horas semanales para residentes no se impuso hasta 2003.
Tres refugios que piden un precio
- Seguridad intelectual. El razonamiento clínico es inferencial y abductivo; según la autora, el manual de Kassirer y Kopelman sobre razonamiento clínico es un catálogo de formas en que una mente racional se equivoca. Llamarlo ciencia protege de esa fragilidad sin eliminarla.
- Una postura ética defendible. La aspiración científica a la apertura y al control del sesgo es valiosa, pero no obliga a creerse moralmente neutral.
- Distanciamiento. Desde la ecuanimidad de Osler hasta la ley IV de The House of God («el paciente es el que tiene la enfermedad»), la ciencia ofrece una coraza emocional. Montgomery recoge a Rita Charon, que recuerda que la «preocupación distante» de Renée Fox era una descripción y no un ideal, y a Jodi Halpern, para quien el desapego empeora las decisiones y la «racionalidad emocional» las mejora. Las emociones, concluye, funcionan como indicadoras para la investigación racional, no como ruido.
El precio es una formación a menudo brutal, una práctica empobrecida y un médico que se cree invulnerable y no pide ayuda ni para lo más evidente. La alternativa no es renunciar a la racionalidad ni a la evidencia, sino reconocer el método propio y sus límites.
Ni extraños ni amigos: vecinos
El capítulo 11 responde a la imagen de una «medicina de amigos», propuesta por Mark Siegler frente a la medicina de extraños que la historia hospitalaria de Charles Rosenberg había retratado y que la atención gestionada había agravado. La amistad médica tiene una tradición respetable, y la autora la reconoce en el psiquiatra español Pedro Laín Entralgo y su filía médica, que remonta a Séneca y Aristóteles, aunque señala que su modelo exige imaginar pacientes ricos y libres en la Atenas esclavista. Sus objeciones son varias: la proponen los médicos, no los pacientes; choca con la obligación de atender a todos; agota emocionalmente, y puede ser invasiva en una relación desigual. Lo ilustra con una herida en la palma de su propia mano: la doctora que la limpia no está siendo su amiga, y menos mal.
Lo que los pacientes piden, según los relatos que cita, es atención comprometida y desinteresada. Anatole Broyard solo quería que su cirujano dedicara cinco minutos a pensar en su situación con toda su mente. Montgomery propone una medicina de vecinos: un deber limitado pero real, que se juzga por actos y no por sentimientos, exige respeto y no intimidad, y está abierto a lo imprevisto. Lo encuentra en los relatos de William Carlos Williams, en el médico rural de John Berger y en la parábola del buen samaritano: el prójimo es quien pasa y se detiene a ayudar.
Para llevarse a la consulta
Estas notas son lectura de DermRX, no afirmaciones de la autora.
- Reconocer en sesión que un caso nos afectó emocionalmente no resta rigor; según el argumento de Halpern que recoge la autora, la emoción reconocida puede orientar mejor la decisión que el desapego forzado.
- En la consulta, la versión práctica de los «cinco minutos» de Broyard es una pregunta explícita sobre cómo vive el paciente su enfermedad cutánea, especialmente en dermatosis crónicas y visibles.
- La ética de vecindad es útil para fijar límites con pacientes conocidos o allegados que piden consultas informales: atención respetuosa y competente, sin confundir la relación clínica con la amistad.
- En la docencia de grado, hacer explícito el currículo oculto (la coraza, la abnegación, la invulnerabilidad) ayuda a los estudiantes a no confundir profesionalidad con insensibilidad.
Fuente y alcance editorial
Montgomery K. How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine. Nueva York: Oxford University Press; 2006. ISBN 978-0-19-518712-0. Capítulos 10 («The Self in Medicine: The Use and Misuse of the Science Claim») y 11 («A Medicine of Neighbors»). Fuente: texto de la obra aportado para esta lectura. Síntesis en español elaborada para DermRX; no es una traducción ni sustituye la lectura del libro. Revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 14 de octubre de 2026.