Genética para el dermatólogo: leer la genealogía, reconocer el mosaicismo y orientar el consejo genético y la terapia dirigida

Si un niño de tres años tiene seis manchas café con leche y efélides axilares, y sus padres se declaran sanos

Exploraría a ambos padres con luz adecuada en busca de manchas o neurofibromas, derivaría al niño a oftalmología y pediría un estudio genético capaz de distinguir la neurofibromatosis tipo 1 del síndrome de Legius, como prevén los criterios de 2021. Explicaría que, aun con padres sanos, el riesgo de recurrencia no es nulo por un posible mosaicismo germinal.

Si una lactante presenta vesículas y después lesiones verrugosas e hiperpigmentadas en bandas que siguen las líneas de Blaschko

Pensaría en una genodermatosis dominante ligada al X, como la incontinencia pigmentaria, y preguntaría por abortos de fetos varones en la rama materna. Revisaría la piel de la madre en busca de lesiones residuales sutiles y solicitaría estudio genético en un centro de referencia, porque una madre afectada la transmite en la mitad de los embarazos, aunque muchos casos son mutaciones nuevas.

Si un adulto con un nevo epidérmico extenso desde la infancia pregunta si sus hijos pueden heredarlo

Le explicaría que se trata de un mosaicismo y que, si la mutación alcanzó la línea germinal, un hijo podría heredar la forma generalizada, como la ictiosis epidermolítica en el nevo epidermolítico. Propondría identificar la variante en una biopsia de la lesión, porque en sangre puede no aparecer, y derivaría a consejo genético antes del embarazo, sin estimar el riesgo por la extensión cutánea.

Si una pareja consanguínea con un hijo con ictiosis congénita grave desea otro embarazo

Antes de dar cifras confirmaría el subtipo exacto con estudio molecular del niño en un centro especializado, porque «ictiosis» engloba formas de herencia distinta. Si se confirma un cuadro recesivo con ambos padres portadores, el riesgo es del 25 % por embarazo, y les presentaría el diagnóstico genético preimplantacional y el diagnóstico prenatal molecular como opciones.

Si un paciente de 28 años tiene varios carcinomas basocelulares, hoyuelos palmares y antecedente de quistes maxilares

Sospecharía un síndrome de carcinomas basocelulares nevoides y pediría estudio de PTCH1 (y de SUFU si es negativo), examen odontológico y radiológico dirigido, limitando la radiación ionizante y evitando la radioterapia, y valoración de los familiares de primer grado. Le explicaría que la herencia es dominante con un 50 % de riesgo para cada hijo y que la multiplicidad precoz de sus tumores se explica por el segundo golpe somático sobre el alelo sano.

Si una paciente con epidermólisis ampollosa distrófica recesiva señala una zona de piel que lleva años sin ampollarse

La documentaría con fotografía y cartografía, y valoraría con el centro de referencia biopsiar esa piel para estudiar un posible mosaicismo revertiente, porque esos clones corregidos son una fuente potencial de células autólogas. Revisaría además su elegibilidad para las terapias génicas o celulares disponibles para sus heridas crónicas.