Genética para la consulta de dermatología: cómo leer una mutación, un árbol familiar y una lesión en mosaico antes de dar consejo genético

Si una mujer de 35 años con pápulas queratósicas en una banda blaschkoide del tórax, compatibles con enfermedad de Darier segmentaria, pregunta si sus hijos pueden heredarla

Le explicaría que la banda refleja una mutación poscigótica y que el riesgo depende de si el clon mutado alcanzó las gónadas, algo que la exploración no permite descartar. Advertiría de que un hijo afectado tendría la forma generalizada y no la segmentaria. Pediría el estudio de ATP2A2 en piel lesional, porque la sangre puede ser normal, y la remitiría a consejo genético antes de la gestación.

Si una pareja sana y no consanguínea tiene un segundo hijo con esclerosis tuberosa y el estudio en sangre de ambos progenitores no detecta la mutación de los niños

No atribuiría los dos casos a mutaciones de novo independientes. Plantearía un mosaicismo gonadal en uno de los progenitores, que la sangre periférica no refleja, y les explicaría que el riesgo de recurrencia no es despreciable aunque no pueda cifrarse con precisión. Exploraría a ambos en busca de signos mínimos y les informaría de las opciones de diagnóstico prenatal o preimplantacional dirigidas a la mutación ya identificada.

Si un lactante varón presenta lesiones vesiculosas lineales que evolucionan a hiperpigmentación en remolinos, sugestivas de incontinencia pigmentaria, y su madre no tiene antecedentes

Solicitaría un cariotipo para descartar 47,XXY y consideraría un mosaicismo poscigótico de IKBKG, que es la situación habitual en los varones viables y explica que la madre esté sana. Dirigiría el estudio molecular al tejido afectado si la sangre resultara negativa. Exploraría antes a la madre en busca de signos mínimos y, confirmado el mosaicismo, explicaría a la familia que una mutación surgida después de la fecundación no procede de los progenitores.

Si un paciente de origen chino con dermatitis herpetiforme va a iniciar dapsona

Antes de prescribirla valoraría tipar HLA-B*13:01, alelo ligado al síndrome de hipersensibilidad a la dapsona en poblaciones asiáticas, y buscaría una alternativa si fuera portador. Es una extrapolación: el cribado prospectivo se evaluó en pacientes con lepra en China. Un resultado negativo no eximiría de determinar la G6PD ni de la vigilancia clínica y analítica habitual. Como con HLA-B*15:02 y la carbamazepina, preguntar por la ascendencia forma parte de la anamnesis farmacológica.

Si los progenitores de un niño con epidermólisis ampollosa juntural grave, ambos portadores de mutaciones identificadas en LAMB3, planean un nuevo embarazo

Les recordaría que el riesgo es del 25 % en cada gestación, con independencia del resultado anterior. Con las dos mutaciones identificadas, les informaría del análisis de ADN en vellosidades coriónicas a las 10–12 semanas, que hace innecesaria la biopsia de piel fetal, y del diagnóstico genético preimplantacional como alternativa. Coordinaría el proceso con genética clínica y obstetricia antes de la concepción.

Si se va a solicitar un exoma a una niña con una genodermatosis no filiada tras un estudio dirigido negativo

Dedicaría la consulta previa a explicar tres resultados posibles: una variante causal, una variante de significado incierto que no permite decidir y un hallazgo incidental ajeno a la piel. Acordaría con los progenitores qué hallazgos desean conocer y lo dejaría por escrito. Solicitaría muestras de ambos para valorar la segregación, uno de los argumentos que distinguen una mutación patógena de un polimorfismo.