Sífilis: leer el estadio en la piel, interpretar bien la serología y tratar con penicilina sin perder la neurosífilis

Si un varón con una úlcera genital indolora de cinco días y serología treponémica negativa

No daría por excluida la sífilis: el chancro puede preceder a los anticuerpos. Pediría campo oscuro o PCR del exudado si el laboratorio lo ofrece, IgM específica y repetiría la serología a las dos semanas. Si la sospecha clínica fuera alta trataría ya con penicilina benzatina, solicitaría VIH, hepatitis y el resto de ITS, y organizaría el estudio de las parejas recientes.

Si una persona con VIH presenta exantema papuloso con lesiones palmares, alopecia en placas y RPR negativa

Pediría al laboratorio repetir la RPR con el suero diluido para descartar prozona y añadiría una prueba treponémica. Interrogaría por cefalea, alteraciones visuales y auditivas y exploraría pares craneales; ante cualquier síntoma derivaría a oftalmología y plantearía punción lumbar. Confirmado el diagnóstico y sin síntomas neurológicos, oculares ni óticos, trataría como sífilis precoz con benzatina en dosis única y seguiría la respuesta serológica.

Si una gestante de 20 semanas tiene treponémica y RPR positivas y refiere alergia a penicilina

Confirmaría la alergia con alergología, porque muchas etiquetas no se sostienen, y si fuera real indicaría desensibilización: en el embarazo no hay alternativa equivalente y las tetraciclinas están contraindicadas. Coordinaría con obstetricia ecografía fetal antes y después de la primera dosis por el riesgo de Jarisch-Herxheimer, controles serológicos mensuales y comunicación al equipo neonatal.

Si un paciente con sífilis secundaria refiere visión borrosa y acúfenos desde hace una semana

Lo trataría como neurosífilis aunque el estadio sea precoz. Solicitaría valoración oftalmológica y otorrinolaringológica urgente, serología de VIH y exploración de pares craneales, con punción lumbar si hubiera otros signos neurológicos (los CDC no la exigen antes de tratar la afectación ocular u ótica aislada), y lo ingresaría para penicilina G acuosa intravenosa durante 10–14 días. Le explicaría que el pronóstico visual y auditivo depende de no retrasar el tratamiento.

Si una mujer de 60 años asintomática presenta TPPA positiva y VDRL 1:64 en un análisis preoperatorio

La clasificaría como latente de duración desconocida y, por tanto, como tardía. Antes de tratar buscaría terciarismo: exploración neurológica y de pupilas, radiografía de tórax, valoración auditiva y ocular, y serología de VIH. Con un título reagínico tan alto la obra propone punción lumbar, aunque los CDC de 2021 ya no la indican sin signos neurológicos; la decidiría según la exploración y pautaría tres dosis semanales de benzatina si el LCR fuera normal o no se realizara.

Si seis meses después de tratar una sífilis precoz la RPR no ha descendido dos diluciones

Revisaría primero si hubo nuevas exposiciones, porque la serología no distingue reinfección de fracaso. Descartada la reinfección, o si persistieran signos clínicos, pediría punción lumbar antes de retratar, como indica la obra, y comprobaría el estado de VIH. Explicaría al paciente que en personas con VIH el descenso suele ser más lento.